Skizofrenia adalah sekelompok gangguan kejiwaan yang tidak diketahui etiologinya, dengan gangguan pikiran, emosi dan perilaku, yang ditandai dengan ketidakcocokan antara aktivitas mental dan lingkungan. Pasien biasanya sadar dan memiliki kecerdasan yang baik, tetapi beberapa pasien mungkin mengalami gangguan kognitif. Onset gangguan ini biasanya terjadi pada usia dewasa muda, dengan onset yang lambat dan perjalanan yang berkepanjangan, dengan kecenderungan ke arah kronisitas dan penurunan.
Manifestasi klinis
(i) Gangguan persepsi
Gangguan persepsi yang paling menonjol pada skizofrenia adalah halusinasi, dengan halusinasi pendengaran yang paling umum. Pada skizofrenia, isi halusinasi sebagian besar bersifat argumentatif, seperti dua suara yang mendiskusikan perilaku baik atau buruk pasien, atau kritis, dengan suara-suara yang terus-menerus mengomentari apa yang dilakukan pasien. Misalnya, ketika seorang pasien wanita berusia 50-an tahun keluar untuk membeli bahan makanan, terdengar suara yang mengatakan, “Sepatu besar yang compang-camping keluar lagi”, dan pasien sangat marah sehingga dia berbalik dan pulang ke rumah. Misalnya, ketika dokter menanyakan namanya kepada pasien, suara itu mengatakan kepada pasien “jangan menyebutkan nama asli Anda” dan pasien membuat nama palsu; halusinasi juga dapat diekspresikan dalam bentuk kicauan pikiran, di mana pikiran pasien dibacakan oleh suaranya sendiri.
Jenis halusinasi lainnya, meskipun jarang, juga dapat dilihat pada pasien dengan skizofrenia. Misalnya, pasien menolak makan karena melihat piring yang berisi pecahan kaca (halusinasi),; pasien merasa bahwa seseorang memotong dirinya dengan pisau bedah dan memiliki sensasi arus listrik yang membakar lukanya (phantom touch), dll.
Pengalaman halusinasi skizofrenia bisa sangat konkret dan jelas, atau kabur dan samar-samar, tetapi sebagian besar akan memiliki dampak yang signifikan pada pemikiran dan tindakan pasien, dan pasien akan bertindak dengan cara yang bertentangan dengan sifat alamiahnya dan tidak masuk akal di bawah pengaruh halusinasi. Misalnya, beberapa pasien mungkin menghina atau bahkan memukuli kerabat mereka di bawah pengaruh halusinasi, dan beberapa pasien sering mengajukan petisi kepada pihak berwenang untuk menghapus “penyiar” yang dipasang di kepala mereka untuk menghindari “pelecehan” halusinasi. Seorang wanita tua pernah berjalan lebih dari 20 mil dengan botol termos, menghabiskan waktu empat jam di jalan, untuk meminum air “bersih”, karena dia terus mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa air itu beracun.
(ii) Gangguan asosiasi pikiran dan pikiran
1. Delusi Absurditas delusi sering kali terbukti. Mungkin pada tahap awal penyakit, pasien skeptis tentang beberapa pemikirannya yang tampaknya tidak konvensional, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit, pasien secara bertahap menjadi satu dengan keyakinan patologis. Delusi yang paling umum adalah delusi viktimisasi dan delusi hubungan, yang dapat dilihat pada semua kelompok usia. Subjek delusi secara bertahap meluas dari orang yang pada awalnya berkonflik dengan pasien ke kolega, teman, kerabat, dan bahkan orang asing. Setiap senyuman dan setiap gerakan orang lain memiliki makna tersembunyi, dan setiap sapaan dan percakapan memiliki makna yang lebih dalam. Dalam kasus yang parah, pasien bahkan mungkin berpikir bahwa isi surat kabar, majalah, radio dan televisi terkait dengannya. Isi delusi sampai batas tertentu terkait dengan pengalaman hidup dan latar belakang pendidikan pasien. Misalnya, seorang insinyur yang bekerja di industri kimia percaya bahwa cangkir yang diminumnya telah dirusak, melepaskan dosis racun harian dan menyebabkan keracunan kronis; seorang perawat lansia percaya bahwa dia disuntik HIV selama dirawat di rumah sakit terakhirnya; seorang ibu rumah tangga yang tidak berpendidikan mengklaim bahwa dia kehilangan jam tangan Romawi senilai “50.000 yuan” dan bahwa tetangganya mencurinya dan memberikannya kepadanya. Seorang ibu rumah tangga yang tidak berpendidikan mengklaim bahwa dia telah kehilangan arloji Romawi senilai “50.000 yuan” dan bahwa tetangganya telah mencurinya dan memberikannya kepada seorang pemimpin nasional.
Orang normal memiliki otonomi penuh atas aktivitas mental dan fisik mereka, yaitu mereka bebas mendominasi pikiran dan gerakan mereka dan mengalami dominasi subjektif ini selama proses berlangsung. Namun, pada pasien skizofrenia, masalah dengan otonomi aktivitas mental dan somatik sering muncul. Pasien kehilangan rasa dominasi mereka dan sebaliknya merasa bahwa gerakan somatik, aktivitas berpikir, aktivitas emosional, dan impuls mereka dikendalikan, dan memiliki pengalaman pasif yang dipaksakan, sering kali menggambarkan pemikiran dan tindakan di luar kendali mereka sendiri.
Pengalaman pasif sering dikaitkan dengan delusi viktimisasi. “dll.
Seorang pasien mengungkapkan pengalaman pasifnya dengan cara ini: “Saya merasa seperti telah menjadi boneka dan setiap gerakan saya dimanipulasi. Apa yang saya pikirkan, apa yang saya katakan dan ekspresi apa yang saya buat, semuanya diatur. Hal yang paling tidak nyaman adalah bahwa apa yang saya katakan dan apa yang saya lakukan tidak berbeda dari apa yang biasanya saya lakukan, dan orang luar tidak dapat melihat perubahan apa pun dalam diri saya. Hanya saya yang tahu bahwa saya bukan lagi saya dan sepenuhnya bergantung pada belas kasihan orang lain.”
3. Gangguan asosiasi pikiran. Seorang psikiater yang berpengalaman dapat membuat penilaian kecenderungan skizofrenia berdasarkan intuisi saja, melalui percakapan umum dengan pasien. Intuisi ini secara khusus berarti bahwa “sulit” untuk berbicara dengan penderita skizofrenia. Memang, berbicara dengan pasien skizofrenia, bahkan untuk tujuan mengumpulkan informasi umum, membutuhkan banyak kesabaran dan keterampilan; seringkali sangat sulit untuk melakukan percakapan mendalam dengan pasien. Membaca materi tertulis yang ditulis oleh pasien sering kali tidak dapat dipahami. Karena gangguan utama aktivitas mental, pasien skizofrenia sering mengalami masalah dengan kelancaran bicara dan integritas narasi mereka, karena mereka mengabaikan aturan konvensional retorika dan logika dalam percakapan.
Pasien sering mengembara dari pokok pembicaraan, terutama ketika menjawab pertanyaan dokter, tetapi setiap kalimat tampaknya tepat sasaran, sehingga sulit bagi pendengar untuk menangkap poin-poin utama (pemikiran yang tersebar). Dalam kasus yang parah, ucapannya begitu terfragmentasi sehingga tidak mungkin untuk membicarakannya (broken thinking).
Beberapa pasien berbicara berputar-putar, tidak menjawab pertanyaan secara positif, atau memberikan deskripsi yang tidak perlu dan terlalu spesifik tentang hal-hal yang membingungkan, menggunakan konsep spesifik yang tidak perlu ketika nama umum yang dipahami semua orang dapat digunakan, misalnya ketika ditanya “Apa yang Anda lakukan? “Saya menghitung di flat saya”, padahal sebenarnya pasien bekerja sebagai akuntan di flatnya.
Berbeda dengan di atas, sebagian pasien secara tidak tepat menggunakan simbol, rumus, kata-kata buatan sendiri (kata-kata yang baru dibuat), dan diagram untuk menyampaikan makna yang sangat sederhana. Misalnya, seorang pasien wanita menggambar diagram besar dengan kurva yang tidak berpotongan dan kata bahasa Inggris “10Ve” dengan tetesan air mata hanya untuk mengatakan “pacar saya putus dengan saya”; beberapa pasien menggunakan bahasa tertulis secara tidak tepat dalam bahasa lisan, misalnya, seorang pasien memuji dokter. “Seorang dokter tertentu selalu berbicara kepada orang-orang dengan cara yang tidak mengganggu.”
Alasan lain, mengapa ucapan pasien tidak dapat dipahami adalah kebingungan hubungan logis. Misalnya, seorang pasien wanita berkata, “Pikiran saya melayang-layang karena saya sangat pintar. Darah saya semuanya cerdas dan kental dan tebal. Saya harus memiliki bayi dan memberinya separuh kepintaran saya sebelum saya bisa sembuh. Kalau tidak, saya harus minum Minute Maid soda untuk membasuh kepintaran saya sedikit …… Saya ingin Minute Maid soda.” Ada juga kebingungan tentang makna konsep, misalnya pasien melihat “pintar” yang abstrak sebagai zat konkret yang dapat “diencerkan” oleh “soda”.
4. Kemiskinan pikiran dinilai dari jumlah dan isi pembicaraan pasien. Kemiskinan dalam berbicara, kurang aktif berbicara, jawaban yang luar biasa singkat untuk pertanyaan, kebanyakan “ya” dan “tidak”, jarang bermain-main. Ada juga penundaan yang lama dalam menanggapi pertanyaan. Bahkan ketika ada bahasa yang cukup untuk menjawab pertanyaan, isinya tidak jelas, terlalu umum dan hanya menyampaikan sedikit informasi.
(iii) Gangguan afektif
Manifestasi utama adalah keterbelakangan atau kerataan emosional. Ada juga pengurangan gerakan spontan, kurangnya bahasa tubuh, sedikit atau tidak ada penggunaan gerak tubuh dan postur tubuh untuk mendukung ekspresi ide dalam percakapan, nada suara yang monoton, kurangnya intonasi, sedikit kontak mata dengan orang lain dalam percakapan dan kecenderungan untuk menatap kosong ke depan; pasien kehilangan rasa humor dan responsnya terhadap humor. Pasien telah kehilangan rasa humor dan responsnya terhadap humor, dan sulit bagi pemeriksa untuk mendapatkan senyuman dari pasien; pasien secara emosional acuh tak acuh terhadap orang yang dicintainya, dan rasa sakit serta penderitaan orang yang dicintainya tidak relevan bagi pasien. Seorang pasien skizofrenia wanita di rumah sakit hanya peduli tentang jajanan apa yang dibawakan oleh ibunya yang berusia 70 tahun pada hari kunjungan. Suatu kali ibunya terjatuh dalam perjalanan ke rumah sakit, dan ketika tiba, pasien mengambil makanan ringan dan memakannya, tidak peduli dengan memar di wajah atau tubuh ibunya. Sejumlah kecil pasien mengalami inversi emosional. Namun, depresi dan kecemasan tidak jarang terjadi pada pasien skizofrenia.
(iv) Gangguan kemauan dan perilaku
1. Keinginan yang menurun Penderita mengalami kesulitan besar dalam mempertahankan pekerjaan, menyelesaikan sekolah, atau mengurus pekerjaan rumah tangga. Mereka sering tidak memiliki kepedulian terhadap masa depan mereka, tidak memiliki rencana, atau memiliki rencana tetapi tidak pernah melaksanakannya. Aktivitas menurun dan pasien bisa duduk berjam-jam tanpa aktivitas spontan. Sebagian pasien mengatakan, “Saya hanya suka berbaring di tempat tidur.” Pasien mengabaikan penampilan mereka dan tidak menjaga kebersihan diri mereka. Seorang pasien pria muda tidak pernah mengganti pakaiannya selama tiga tahun berturut-turut, dan beberapa bak air pertama berwarna hitam ketika pasien dimandikan setelah dirawat.
Hal ini dinamai sesuai dengan peningkatan tonus otot di seluruh tubuh pasien, dan mencakup dua keadaan: kekakuan katatonik dan kegembiraan katatonik, yang keduanya dapat berganti-ganti dan merupakan ciri khas dari bentuk katatonik skizofrenia. Hal ini ditandai dengan keheningan, gerakan acak yang berkurang atau tidak ada, dan psikomotor yang tidak responsif. Pada kasus yang parah, pasien tetap dalam posisi tetap, tidak berbicara atau bergerak, tidak makan atau minum, tidak buang air besar secara spontan dan tidak merespons rangsangan apa pun. Pada pasien dengan lignocardia, fleksi lilin dapat terjadi, ditandai dengan anggota tubuh pasien yang berada di bawah belas kasihan orang tersebut, bahkan ketika ditempatkan dalam posisi yang tidak nyaman, dan tetap dalam posisi seperti lilin untuk jangka waktu yang lebih lama. Jika kepala pasien ditinggikan seolah-olah sedang beristirahat di atas bantal, pasien juga dapat tetap berada dalam posisi ini untuk jangka waktu tertentu, yang disebut “bantal udara”. Pasien kadang-kadang bisa mengembangkan perilaku impulsif yang tiba-tiba, yaitu kegembiraan gugup.
IV. Pengetikan klinis
Skizofrenia dapat dibagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan fitur klinisnya. Pembagian ini didasarkan pada preferensi untuk psikopatologi.
1. Tipe paranoid Ini adalah jenis skizofrenia yang paling umum. Manifestasi klinisnya didominasi oleh delusi yang relatif stabil, sering disertai halusinasi (terutama halusinasi). Gangguan emosional, kemauan, verbal dan perilaku tidak menonjol. Onset kelainan ini cenderung terjadi setelah usia 30 tahun. Pasien-pasien ini cenderung tidak mengalami perubahan dan penurunan kepribadian yang signifikan, tetapi delusi halusinasi tetap ada untuk waktu yang lama.
Tipe katatonik ditandai dengan gangguan psikomotorik yang nyata. Hal ini dapat bergantian antara kekakuan katatonik dan kegembiraan katatonik, atau antara kepatuhan otomatis dan ketidakpatuhan. Biasanya, pasien datang dengan sindrom katatonik. Bentuk katatonik saat ini sedang menurun dalam praktik klinis.
3. Tipe hebefrenik memiliki onset yang cepat dan berkembang pesat, mencapai puncaknya dalam waktu 2 minggu. Manifestasi utama adalah perubahan emosi, dengan emosi yang dangkal dan tidak terkoordinasi, kadang-kadang dengan senyum di wajah, tetapi memberi orang perasaan konyol; kadang-kadang dengan sikap arogan, tampak tak tertahankan; atau temperamental, bermain wajah, lelucon, terlepas dari kesempatan dan objeknya, membuat beberapa lelucon kekanak-kanakan. Pikirannya kacau dan bicaranya tidak jelas, tidak koheren dan membingungkan, kadang-kadang disertai dengan halusinasi dan delusi yang terpisah-pisah. Perilakunya tidak dapat diprediksi dan tidak memiliki tujuan. Penyakit ini berkembang pesat dan prognosisnya buruk.
4. Simplex Timbulnya penyakit ini lambat dan terus berkembang. Pada tahap awal, gejalanya mirip dengan “neurasthenia”, seperti kelelahan subyektif, insomnia, berkurangnya efisiensi kerja, dll. Lambat laun, terjadi peningkatan penarikan diri, ketidakpedulian emosional, kemalasan, kehilangan minat, aktivitas sosial yang buruk, dan kehidupan yang tanpa tujuan. Pada tahap awal penyakit, pasien sering tidak dianggap serius dan bahkan mungkin disalahartikan sebagai “tidak termotivasi”, “tidak cukup ceria” atau “depresi setelah mengalami pukulan”. ” dan seterusnya. Sering kali pasien tidak terlihat sampai bertahun-tahun setelah penyakitnya berkembang. Hasil pengobatannya buruk.
Sejumlah besar pasien tidak cocok dengan salah satu subtipe ini dan kadang-kadang ditempatkan dalam kategori “tidak berdiferensiasi”, yang menunjukkan bahwa presentasi klinis pasien merupakan karakteristik lebih dari satu subtipe. Namun, tidak ada subkelompok yang khas.
Beberapa pasien memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia dan telah sakit selama lebih dari tiga tahun, tetapi tahun terakhir telah didominasi oleh gejala negatif, dengan gangguan fungsi sosial dan kecacatan kejiwaan yang parah, yang disebut sebagai tipe menurun.
Ada juga beberapa pasien yang presentasi klinisnya dulu memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia dan yang belum mengalami remisi penuh selama setidaknya 2 tahun. Mereka sekarang dalam remisi, tetapi memiliki beberapa gejala positif atau beberapa gejala negatif, yang disebut tipe residual.
Beberapa pasien dengan gejala yang terkontrol sebagian atau kondisi yang sebagian besar stabil yang mengembangkan keadaan depresi disebut sebagai depresi pasca-skizofrenia. Depresi bisa merupakan komponen dari penyakit itu sendiri atau reaksi psikologis yang terjadi setelah gejala pasien terkontrol. Ini harus ditanggapi secara serius karena risiko bunuh diri.
Kursus dan prognosis
Perjalanan skizofrenia bervariasi setelah onset awal remisi. Kira-kira 1/3 pasien sembuh secara klinis, yaitu mereka tidak lagi memiliki gejala psikopatologis. Namun, bahkan pada pasien-pasien yang ‘pulih’ ini, mereka mungkin menemukan bahwa rasa diri mereka berubah setelah pemulihan karena dampak mendalam dari skizofrenia pada kehidupan dan pengalaman normal mereka.
Pasien lain mungkin memiliki perjalanan episodik, dengan episode dan interval dengan panjang yang bervariasi, dan jumlah kekambuhan bervariasi, dengan kekambuhan yang terkait dengan faktor psikososial. Tidak ada pergeseran mendadak atau batas yang jelas antara episode dan penghentian skizofrenia.
Beberapa pasien mungkin mengalami perubahan kepribadian dan berkurangnya fungsi sosial setelah episode berulang, yang secara klinis muncul sebagai berbagai tingkat kecacatan. Dalam kasus yang tidak terlalu parah, pasien tetap memiliki kemampuan untuk beradaptasi dengan masyarakat dan bekerja.
Pada sebagian kecil pasien, penyakit ini berkembang secara progresif, atau setiap episode mengakibatkan penurunan dan disintegrasi kepribadian lebih lanjut. Sifat progresif dari penyakit ini pada akhirnya menyebabkan rawat inap yang berkepanjangan atau penerimaan pasien berulang kali.
Secara keseluruhan, 75 persen pasien dengan episode pertama skizofrenia dapat disembuhkan dan sekitar 20 persen tetap sehat seumur hidup. Oleh karena itu, prognosis untuk skizofrenia tidak sepesimis yang dipikirkan orang. Berkat kemajuan berkelanjutan dalam terapi modern, sekitar 60 persen pasien dapat mencapai remisi sosial. Dengan kata lain, mereka mampu berfungsi secara sosial.
Untuk pasien tertentu, sulit untuk menentukan prognosis pada tahap awal penyakit. Beberapa faktor yang mendukung prognosis adalah: usia onset yang terlambat, onset yang akut, gejala emosional yang nyata, kepribadian yang normal, keterampilan sosial dan adaptif yang baik sebelum penyakit, dan hubungan psikogenik yang kuat antara onset penyakit. Prognosis biasanya lebih baik bagi wanita daripada pria.
Perawatan dan rehabilitasi
(i) Pengobatan farmakologis
Obat antipsikotik dapat dibagi menjadi dua kategori, klasik dan non-klasik, menurut mekanisme kerjanya. Obat-obatan klasik, juga dikenal sebagai penghambat saraf, terutama digunakan untuk menangkal delusi halusinasi dengan memblokir reseptor D2, dan diklasifikasikan ke dalam dua kategori, potensi rendah dan tinggi, sesuai dengan karakteristik klinisnya.
Dalam beberapa tahun terakhir, obat antipsikotik non-klasik telah diperkenalkan, yang efektif tidak hanya untuk gejala positif seperti halusinasi dan delusi, tetapi juga untuk gejala negatif seperti emosi yang datar dan kemauan hipoaktif. Obat-obatan yang mewakili adalah risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine, dan lain-lain.
Pengobatan untuk skizofrenia harus sistematis dan terstandardisasi, dengan penekanan pada pengobatan awal, memadai, dan lengkap dari “pengobatan menyeluruh”. Pengobatan harus dimulai lebih awal setelah diagnosis jelas. Obat-obatan harus diberikan pada dosis terapeutik, dan fase akut pengobatan umumnya berlangsung selama 2-3 bulan. Sebagian pasien, anggota keluarga dan bahkan dokter terlalu khawatir tentang reaksi obat yang merugikan dan cenderung menggunakan obat dosis rendah, sehingga gejala tidak terkendali untuk waktu yang lama dan tidak mencapai efek terapi yang diinginkan. Pengobatan harus dimulai pada dosis rendah dan secara bertahap ditingkatkan, dengan memperhatikan efek samping pada dosis yang lebih tinggi.
Terapi pemeliharaan memiliki efek yang pasti dalam mengurangi kekambuhan atau rawat inap ulang. Terapi pemeliharaan harus diberikan selama 3-5 tahun untuk episode pertama, lebih lama untuk kambuh kedua atau berulang, atau bahkan seumur hidup. Dosis pengobatan pemeliharaan harus disesuaikan secara individual dan biasanya 1/2 sampai 2/3 dari dosis pengobatan akut. Dosis rawat jalan untuk pasien yang menjalani pengobatan rawat jalan biasanya adalah dosis pemeliharaan. Dosis pemeliharaan antipsikotik non-klasik dikurangi secara tepat dari fase akut pengobatan, tetapi ada kekurangan model yang mapan tentang seberapa jauh ini harus dikurangi.
Baik dalam fase akut atau dalam perawatan pemeliharaan, pada prinsipnya obat tunggal digunakan, dan obat dengan mekanisme kerja yang serupa pada prinsipnya tidak boleh digabungkan. Antidepresan, penstabil suasana hati, dan obat penenang-hipnotik dapat digunakan sesuai kebutuhan pasien dengan suasana hati yang depresif, keadaan manik dan gangguan tidur, dan benzhexol hidroklorida (Antan) dapat digunakan dalam kombinasi dengan reaksi ekstra piramidal.
(ii) Psikoterapi
Psikoterapi harus menjadi bagian dari pengobatan skizofrenia. Psikoterapi tidak hanya memperbaiki gejala kejiwaan pasien, meningkatkan kesadaran diri dan kepatuhan terhadap pengobatan, tetapi juga memperbaiki hubungan antara anggota keluarga dan meningkatkan kontak sosial.
Terapi perilaku dapat membantu memperbaiki beberapa defisit fungsional pasien dan meningkatkan keterampilan interpersonal. Terapi keluarga memungkinkan anggota keluarga untuk mengidentifikasi masalah komunikasi yang sudah berlangsung lama, membantu melampiaskan perasaan buruk dan menyederhanakan komunikasi.
(iii) Rehabilitasi psikologis dan sosial
Tidaklah cukup bagi pasien untuk menghilangkan gejala kejiwaan. Keadaan ideal pemulihan klinis adalah bahwa pasien telah mendapatkan kembali energi dan kekuatan fisik yang hilang akibat penyakit, mencapai dan mempertahankan kesehatan yang baik, mendapatkan kembali kemampuan untuk bekerja atau belajar, dan membangun kembali hubungan interpersonal yang tepat dan stabil.
Pasien yang telah pulih secara klinis harus didorong untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial dan bekerja sebanyak yang mereka bisa. Untuk pasien dengan skizofrenia kronis yang menunjukkan tanda-tanda penarikan diri, pelatihan keterampilan hidup sehari-hari, keterampilan interpersonal, dan pelatihan tenaga kerja vokasional dapat diberikan sehingga pasien dapat mempertahankan beberapa fungsi kehidupan sosial mereka sejauh mungkin dan mengurangi tingkat kecacatan.
Pendidikan kesehatan harus diberikan kepada keluarga pasien sehingga mereka dapat memahami pengetahuan dasar tentang skizofrenia, dengan tujuan untuk meningkatkan pemahaman dan dukungan bagi pasien dan mengurangi tekanan yang mungkin ditanggung pasien seperti menyalahkan secara berlebihan dan ekspektasi yang tinggi.
Pengetahuan kesehatan mental harus disebarluaskan kepada masyarakat sehingga masyarakat akan lebih toleran dan peduli terhadap orang dengan gangguan mental dan mengurangi diskriminasi dan isolasi.