Neuralgia pascaserpetik (PHN)
Ciri-ciri epidemiologis: PHN terjadi pada sekitar 10-20% pasien dengan herpes zoster. Risiko kejadian terutama dikaitkan dengan bertambahnya usia. Pasien wanita, serta pasien dengan herpes zoster okular dan telinga, memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengembangkan PHN, sementara individu yang immunocompromised memiliki risiko yang sangat rendah untuk mengembangkan nyeri kronis.
Manifestasi patologis: degenerasi akson dan badan sel, atrofi tanduk dorsal sumsum tulang belakang, pembentukan bekas luka di ganglion akar dorsal, hilangnya persarafan epidermis di daerah yang terkena. Penyebab kerusakan saraf mungkin adalah replikasi virus yang progresif.
Durasi nyeri: berminggu-minggu, berbulan-bulan, kadang-kadang bertahun-tahun.
Sifat nyeri: dapat berkisar dari ringan hingga ekstrem; konstan, intermiten, atau disebabkan oleh iritasi minimal. Pada pasien dengan herpes zoster, perkembangan PHN dapat diprediksi berdasarkan usia pasien, tingkat keparahan nyeri anteseden dan pasca ruam, tingkat ruam, keterlibatan saraf trigeminal dan mata, dan viraemia.
Pengobatan: Pengobatan herpes zoster meliputi pengobatan herpes dan pengobatan neuralgia. Tujuannya adalah untuk meredakan nyeri pada fase akut, membatasi penyebaran lesi, mengurangi durasi lesi, dan mencegah atau mengurangi PHN dan komplikasi akut atau kronis lainnya (Tabel 1). Penting untuk ditekankan bahwa komplikasi okular harus dilihat oleh dokter spesialis mata sesegera mungkin dan bahwa komplikasi saraf kranial lainnya, seperti herpes zoster pada telinga, juga memerlukan konsultasi spesialis.
1. Indikasi untuk pengobatan antivirus herpes zoster
Herpes zoster adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri dan bahkan tanpa pengobatan antivirus, herpes zoster pada batang tubuh dan ekstremitas pada pasien muda tanpa faktor risiko biasanya sembuh secara spontan dan tanpa komplikasi. Namun demikian, pada pasien di luar kisaran di atas, pengobatan antivirus dapat memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi kejadian, keparahan dan durasi PHN. Indikasi untuk terapi antivirus sistemik dini adalah: lebih tua dari 50 tahun, immunocompromised atau kekurangan, penyakit primer ganas, keterlibatan saraf kranial (terutama herpes zoster okular dan herpes zoster telinga), dan dermatitis atopik parah atau eksim parah. Selain itu, terapi antivirus sistemik diindikasikan jika ruam terjadi di lebih dari satu area kulit, memiliki lesi hemoragik dan/atau keterlibatan mukosa.
Indikasi untuk terapi antivirus sistemik untuk herpes zoster
Indikasi darurat
Herpes zoster di lokasi manapun pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun
Herpes zoster kepala/leher pada pasien dari segala usia
Herpes zoster yang parah pada batang tubuh / ekstremitas
Herpes zoster pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan atau defisiensi
Herpes zoster pada pasien dengan dermatitis atopik berat atau eksim berat
Indikasi relatif
Herpes zoster pada batang tubuh dan ekstremitas pada pasien yang lebih muda dari 50 tahun
Waktu terapi antivirus Terapi antivirus sistemik harus dimulai sedini mungkin, yaitu dalam waktu 48 hingga 72 jam setelah timbulnya gejala kulit. Konsentrasi obat antivirus yang efektif harus dicapai dan dipertahankan dengan cepat untuk mencapai hasil yang optimal. Terapi antivirus sistemik dapat dimulai bahkan 72 jam setelah timbulnya gejala kulit pada kasus-kasus berikut ini: herpes zoster disebarluaskan dengan keterlibatan viseral, herpes zoster okular persisten dan herpes zoster telinga, dan pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan. Antiviral berguna dalam mencegah PHN bahkan ketika diberikan 72 jam setelah timbulnya gejala.
Ada tiga antivirus sistemik yang dapat digunakan dalam pengobatan herpes zoster: asiklovir, famciclovir dan famciclovir. Ketiganya adalah analog adenosin guanin dengan afinitas spesifik untuk virus tetapi toksisitasnya rendah terhadap sel inang mamalia. Setelah masuk ke dalam sel yang terinfeksi virus, asiklovir bersaing dengan deoksiribonukleosida untuk timidin kinase virus atau kinase seluler dan difosforilasi menjadi asiklovir trifosfat teraktivasi, yang kemudian menghambat replikasi virus dengan dua cara: (i) dengan mengganggu DNA polimerase virus, yang menghambat replikasi virus; dan (ii) dengan mengikat untaian DNA yang tumbuh di bawah aksi DNA polimerase, yang menyebabkan gangguan pada ekstensi untai DNA. Asiklovir dapat diberikan baik secara oral maupun melalui infus intravena. Pemberian oral adalah 400mg 5 kali sehari selama 7 hari. Asiklovir intravena adalah pengobatan standar untuk herpes zoster pada pasien immunocompromised dengan dosis 5-10 mg/kg intravena 3/hari. Air yang cukup harus diberikan kepada pasien selama pemberian untuk mencegah asiklovir mengendap di tubulus ginjal dan menyebabkan kerusakan fungsi ginjal.
2. Indikasi dan waktu aplikasi hormon herpes zoster
Pada tahap awal pengobatan herpes zoster akut, glukokortikoid dosis tinggi sistemik dapat menekan proses inflamasi dan memperpendek durasi nyeri akut dan penyembuhan lesi, tetapi sebagian besar tidak efektif pada nyeri kronis (PHN). Kortikosteroid saja tidak direkomendasikan jika tidak ada terapi antivirus sistemik. Prednison (30mg/hari selama 7 hari) biasanya digunakan. Pada pasien yang relatif sehat berusia di atas 50 tahun dengan herpes zoster lokal, kombinasi antivirus dan glukokortikoid dapat meningkatkan kualitas hidup.
3. Pengobatan neuralgia.
Rencana pengobatan bertahap harus digunakan. Perbedaan individu dan reaksi obat yang merugikan harus diperhatikan selama pengobatan. Jika perlu, pasien harus diperiksa di klinik nyeri.
1) Langkah pertama: analgesik non-steroid. Misalnya, parasetamol (asetaminofen) 1,5-5g/hari. Aspirin terbatas penggunaannya dalam pengobatan PHN dan ibuprofen tidak efektif.
2) Langkah 2: Tambahkan analgesik narkotika potensi rendah (misalnya tramadol, 200-400mg/hari, kodein 120mg/hari)
3) Langkah 3: Selain analgesik “perifer”, opioid sentral potensi tinggi (misalnya buprenorfin 1,5-1,6mg/hari; morfin oral 30-360mg/hari) dapat diberikan. Langkah terakhir ini diindikasikan untuk pasien yang tidak merespons dengan baik terhadap terapi dasar. Untuk nyeri neuropatik yang parah, Langkah 1 atau Langkah 2 dapat dikombinasikan dengan obat anti-epilepsi (misalnya karbamazepin 400-1200mg/hari, gabapentin 900-2400mg/hari). Obat antiepilepsi dapat mengurangi nyeri seperti tertusuk jarum, tetapi tidak efektif untuk nyeri yang menetap. Antidepresan (misalnya amitriptilin 10-75mg) dan neuroleptik (misalnya meprobamat 20-150mg/hari) mungkin juga efektif, terutama pada pasien yang lebih tua. Amitriptilin adalah pengobatan standar untuk PHN dan dapat dimulai pada 25mg dan secara bertahap ditingkatkan menjadi 50-75mg selama 2-3 minggu pada pasien berusia di atas 60 tahun dengan herpes zoster. nortriptilin memiliki efek analgesik yang serupa dengan amitriptilin tetapi memiliki efek samping yang lebih sedikit. Selain pengobatan oral, gel lidokain topikal dapat digunakan secara topikal untuk pengobatan herpes zoster dan PHN akut yang menyakitkan, yang mudah digunakan dan tidak memiliki efek samping sistemik. Capsaicin mempengaruhi sintesis pelepasan dan penyimpanan substansi P, faktor transmisi nyeri. Salep capsaicin yang dioleskan secara topikal mencapai efek analgesik dan antipruritic dengan mengurangi substansi P. Selain itu, perawatan seperti blokade saraf simpatis dengan anestesi lokal dan stimulasi saraf elektrik transkutan dapat dicoba. Kasus individual dapat ditangani secara bedah saraf (misalnya, koagulasi termal koloid koloid Rolandi sumsum tulang belakang).