1. Pembedahan: Pengangkatan tumor dengan pembedahan adalah pengobatan pilihan bagi pasien dengan adenoma GH hipofisis. Pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan mikroadenoma, serta untuk pasien dengan pertumbuhan fokal makroadenoma hipofisis dengan potensi kesembuhan bedah, karena memberikan kontrol jangka panjang yang efektif terhadap tumor dan normalisasi parameter biokimia terkait. Pembedahan sinus transsphenoidal untuk mengangkat adenoma hipofisis aman dan efektif untuk pasien dengan tungkai yang besar, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan mortalitas yang lebih rendah daripada pendekatan pembedahan lainnya (misalnya kraniotomi).
2. Pengobatan farmakologis: Pengobatan farmakologis untuk limbomegali termasuk ligan reseptor penghambat pertumbuhan (SRL), yaitu: SSA, agonis reseptor dopamin (DA), antagonis reseptor GH, terutama digunakan sebagai terapi ajuvan untuk pasien dengan penyakit yang tidak kunjung sembuh setelah operasi. Terapi obat mungkin juga lebih disukai untuk pasien dengan adenoma besar yang tidak dapat dihilangkan sepenuhnya untuk mengantisipasi pembedahan dan yang bukan kandidat untuk pembedahan tanpa tanda-tanda kompresi tumor, termasuk: pasien dalam kondisi umum yang buruk yang sulit untuk mentolerir risiko pembedahan; pasien dengan risiko tinggi anestesi karena masalah jalan napas; pasien dengan manifestasi sistemik yang parah dari anggota tubuh yang besar seperti kardiomiopati, hipertensi berat, dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol, atau pasien yang tidak ingin menjalani pembedahan. Analog penghambat pertumbuhan adalah pilihan pertama dalam pengobatan farmakologis.
(1) SSA: Hormon penghambat pertumbuhan (SST) diproses dari prekursor menjadi dua bentuk aktif secara biologis, SST-14 dan -28. SST alami memiliki waktu paruh plasma kurang dari 3 menit, dan analog hormon penghambat pertumbuhan sintetis dapat meniru efek fisiologis SST dan menghambat produksi GH yang berlebihan.
①SSA memiliki peran dalam pengobatan pembesaran ekstremitas dalam lima fase.
A. Pengobatan lini pertama: untuk pasien dengan adenoma besar yang diperkirakan tidak akan sepenuhnya direseksi dengan pembedahan dan tidak memiliki gejala kompresi tumor, pasien yang enggan menjalani pembedahan, dan pasien yang tidak cocok untuk pembedahan, termasuk: pasien dalam kondisi umum yang buruk yang tidak dapat mentolerir risiko pembedahan; pasien dengan risiko tinggi anestesi karena masalah jalan napas; pasien dengan manifestasi sistemik limbomegali yang parah (termasuk kardiomiopati, hipertensi berat dan diabetes yang tidak terkontrol).
B. Perawatan pra-operasi: Pada pasien dengan komplikasi parah dan kondisi dasar yang buruk, seperti disfungsi pernapasan yang signifikan, insufisiensi jantung dan gangguan metabolisme yang parah, perawatan farmakologis pra-operasi dapat mengurangi kadar GH dan IGF-1 serum, dan dalam kombinasi dengan terapi medis yang relevan dapat meningkatkan fungsi kardiopulmoner untuk mengurangi risiko anestesi dan pembedahan, serta mengurangi ukuran tumor, oleh karena itu berpotensi meningkatkan hasil operasi. Seperti disebutkan di atas, penggunaan SSA sebelum operasi dapat meningkatkan tingkat remisi pasca operasi pada pasien dengan makroadenoma.
C. Terapi ajuvan untuk sisa tumor setelah reseksi tumor: Jika nilai OGTT GH <1,0 μg/L adalah tujuan penyembuhan, sekitar 10% pasien dengan mikroadenoma dan 55% pasien dengan makroadenoma akan memerlukan terapi ajuvan setelah operasi. Oleh karena itu direkomendasikan bahwa: pasien dengan nilai GH trough pasca-operasi OGTT <1,0 μg/L dan IGF-1 dalam batas normal harus ditindaklanjuti secara teratur; pasien dengan nilai GH trough pasca-operasi OGTT >1,0 μg/L atau IGF-1 yang meningkat, atau mereka yang masih memiliki gejala pembesaran ekstremitas yang signifikan seperti sakit kepala, harus menerima terapi SSA setidaknya selama 3-6 bulan, dan tergantung pada perubahan GH dan IGF-1, keputusan harus dibuat apakah akan mengobati jangka panjang atau Radioterapi gabungan.
D. Pengobatan transisi setelah radioterapi: Karena kadar GH dan IGF-1 serum turun perlahan setelah radioterapi, SSA dapat digunakan untuk periode transisi selama masa tunggu sebelum radioterapi berlaku penuh.
E. Pengobatan komplikasi: Pengobatan SSA dapat memperbaiki komplikasi yang berkaitan dengan ukuran anggota tubuh seperti hipertensi, insufisiensi jantung dan disfungsi pernapasan.
Efektivitas SSA.
A. Pengurangan volume tumor: Pertumbuhan tumor dikendalikan pada lebih dari 97% pasien yang diobati dengan SSA.
B. Kontrol kadar GH dan IGF-1 serum: SSA dapat menormalkan kadar GH dan IGF-1 pada sekitar 55% pasien, dan kemanjuran obat berkorelasi negatif dengan volume tumor dan tingkat hipersekresi GH.
C. Perbaikan gejala klinis: SSA dapat mengurangi volume tumor dengan secara efektif mengendalikan GH dan IGF-1, sehingga secara komprehensif mengendalikan gejala limbomegali. Misalnya, SSA dapat secara signifikan memperbaiki lima gejala umum limbomegali: sakit kepala, kelelahan, keringat berlebih, nyeri sendi dan sensasi abnormal.
D. Pengendalian komplikasi: Seperti yang disebutkan sebelumnya SSA dapat membawa manfaat kardiovaskular yang signifikan dan memperbaiki disfungsi pernapasan, bahkan hipertrofi ventrikel kiri dan sindrom sleep apnoea akan hilang setelah menerima pengobatan SSA.
Efek samping SSA: Efek samping utama SSA adalah reaksi tempat suntikan dan gejala gastrointestinal, yang biasanya ringan hingga sedang. 10% hingga 205 pasien mengalami ketidaknyamanan lokal, eritema atau bengkak, nyeri dan gatal-gatal dari tempat suntikan. 5% hingga 155 pasien mengalami gejala gastrointestinal, diare, sakit perut, kembung, steatorrhea, mual dan muntah, tetapi biasanya bersifat sementara. . Penggunaan SSA dalam jangka panjang dapat meningkatkan kejadian lumpur kandung empedu atau batu empedu, yang biasanya tanpa gejala, tidak signifikan secara klinis dan umumnya tidak memerlukan intervensi bedah dan dapat dideteksi dengan USG biasa. Efek samping yang jarang terjadi juga termasuk alopecia, bradikardia dan konstipasi.
(2) Agonis reseptor dopamin: Agonis reseptor dopamin dapat menghambat pelepasan GH melalui reseptor dopamin di hipotalamus. Agonis dopamin yang paling umum termasuk turunan ergot bromokriptin dan karbergolin, yang memiliki keuntungan bahwa mereka dapat diambil secara oral dan relatif murah. 10% hingga 20% pasien dengan kadar GH ringan hingga sedang meningkat memiliki kadar GH dan IGF-1 yang memuaskan setelah menggunakan obat-obatan ini dengan dosis dua hingga empat kali lebih tinggi daripada yang digunakan untuk mengobati tumor PRL. Efek samping agonis dopamin termasuk ketidaknyamanan gastrointestinal, hipotensi tegak, sakit kepala, hidung tersumbat, dan sembelit. Hanya bromokriptin agonis reseptor dopamin generasi pertama yang saat ini tersedia di Cina. Obat ini cocok untuk pasien dengan kadar GH yang sedikit meningkat yang tidak dapat menggunakan SSA karena alasan lain.
(3) Terapi kombinasi obat: Menggabungkan obat dengan mekanisme kerja yang berbeda mungkin memiliki efek sinergis. Pada pasien dengan respon parsial terhadap pengobatan SSA, terapi kombinasi dengan agonis dopamin dapat mengurangi kadar GH atau IGF-1 lebih lanjut.
3. Radioterapi dan bedah radio.
(1) Status radioterapi: Mengingat komplikasi penurunan kadar GH serum yang lambat dan hipopituitarisme, radioterapi biasanya bukan pengobatan pilihan untuk adenoma GH hipofisis, tetapi paling sering digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk remisi pasca-operasi yang tidak lengkap dan untuk tumor residual dan berulang. Pasien dengan keadaan hipersekresi GH setelah pembedahan dapat diobati dengan radioterapi. Radioterapi juga dapat menjadi pengobatan pilihan bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan.
(2) Radiosurgery: Radioterapi fraksionasi tradisional biasanya memerlukan waktu 6 bulan hingga 2 tahun untuk menjadi efektif, dan beberapa memerlukan waktu 5-15 tahun untuk sepenuhnya efektif, dan telah digunakan di masa lalu untuk mengendalikan pertumbuhan tumor dan mencapai remisi biokimia. Baru-baru ini, penelitian telah melihat keefektifan radioterapi bertarget dosis tinggi (dosis tunggal atau ganda) untuk fokus tumor hipofisis residual. Ini termasuk radiosurgery stereotaktik (pisau gamma dan pisau sinar-x) dan terapi sinar proton. Studi tentang hasil dan komplikasi telah menunjukkan bahwa radioterapi stereotaktik dan radiosurgery stereotaktik (misalnya Gamma Knife) memberikan bantuan yang lebih cepat daripada radioterapi konvensional.
Penelitian telah menunjukkan bahwa 40% pasien dengan kadar GH normal pada 12 bulan diobati, tetapi tidak semua pasien cocok untuk radiosurgery karena efeknya pada penglihatan. Secara umum, radiosurgery stereotaktik digunakan untuk tumor residual atau tumor berulang berdiameter kecil hingga sedang dan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi atau menolak perawatan bedah. Jarak antara tumor dan salib optik atau saraf optik idealnya harus >2-5mm untuk menghindari gangguan penglihatan. Kedua, bedah radio memerlukan perhatian khusus terhadap dampaknya pada kesuburan. Tingkat kekambuhan untuk anggota tubuh yang besar adalah 2 sampai 14%. Radioterapi profilaksis tidak dianjurkan untuk pasien yang telah menjalani operasi yang sukses dan memiliki kadar GH serum yang normal. Namun demikian, setiap pasien harus secara rutin dievaluasi pada kunjungan tindak lanjut setiap 6-12 bulan selama sekurang-kurangnya 5 tahun untuk memfasilitasi deteksi tepat waktu terhadap tanda-tanda kekambuhan dan, jika perlu, pengobatan segera.
(3) Komplikasi radioterapi dan bedah radio: Komplikasi yang paling umum adalah gangguan fungsi hipofisis anterior, yang terjadi pada sekitar 30% kasus dan biasanya memerlukan terapi penggantian hormon. Studi tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan tingginya insiden gangguan fungsi hipofisis dengan radioterapi konvensional. Komplikasi langka lainnya termasuk gangguan penglihatan, nekrosis otak radiasi dan keganasan sekunder di bidang radiasi. Efek neuropsikiatri potensial dari radioterapi dan kejadian tumor sekunder, khususnya pada pasien dengan penyakit serebrovaskular dan ensefalopati organik, perlu diselidiki lebih lanjut. Kerugian radioterapi konvensional juga mencakup penurunan kadar GH yang lambat.