Tiroidektomi total atau hampir total memfasilitasi pengangkatan lesi multifokal satu kali; memfasilitasi pemantauan pasca operasi kekambuhan tumor dan metastasis; memfasilitasi terapi radioiodin-131 pasca operasi; memfasilitasi pengurangan kemungkinan kekambuhan tumor dan operasi ulang; dan memfasilitasi penilaian yang akurat terhadap stadium pasca operasi pasien dan stratifikasi risiko. Untuk pasien yang dioperasi untuk penyakit tiroid jinak tetapi dengan diagnosis patologis DTC pasca operasi, keputusan untuk mengoperasi lagi harus didasarkan pada stadium TNM tumor dan stratifikasi risiko kekambuhan, risiko operasi ulang, kenyamanan tindak lanjut, serta kesediaan dan kepatuhan pasien. Analisis yang komprehensif harus dilakukan untuk menentukan apakah akan dioperasikan kembali.
Risiko stratifikasi kekambuhan untuk kanker tiroid terdiferensiasi.
Pementasan pasca-operasi dan stratifikasi risiko kekambuhan DTC membantu memprediksi prognosis pasien; memandu pengembangan rencana perawatan individual setelah operasi, termasuk terapi yodium-131 radioaktif dan terapi penekanan TSH untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan mortalitas; dan memandu pengembangan rencana tindak lanjut individual.
Risiko rendah yang memenuhi semua kriteria berikut ini.
Tidak ada metastasis lokal atau jauh.
Semua tumor yang terlihat secara kasat mata telah diangkat seluruhnya.
Tumor belum menginvasi jaringan di sekitarnya.
Tumor ini bukan subtipe histologis yang agresif dan tidak ada invasi vaskular.
Jika pasien ini memiliki gambar B1I seluruh tubuh setelah pengangkatan jaringan tiroid sisa pasca operasi (disebut sebagai kuku yang jelas), tidak ada serapan yodium yang terdeteksi di luar tempat tidur tiroid.
Risiko menengah jika salah satu kondisi berikut terpenuhi.
Patologi bedah awal menunjukkan tumor mikroskopis dengan invasi jaringan lunak peri-tiroid.
Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening serviks atau serapan radioaktivitas abnormal pada pencitraan “1I” seluruh tubuh setelah pembersihan kuku.
Tumor adalah jenis histologis yang agresif atau memiliki invasi vaskular.
Ada mutasi BRAF-v600E.
Risiko tinggi jika salah satu kondisi berikut terpenuhi.
Invasi tumor pada jaringan atau organ di sekitarnya terlihat secara kasat mata.
Tumor belum sepenuhnya direseksi dan terdapat residu intraoperatif.
Dengan metastasis jauh.
Kadar Tg serum tetap tinggi setelah tiroidektomi total.
Signifikansi terapi radioiodin-131 pasca operasi.
Pengobatan yodium-131 radioaktif untuk DTC dapat dibagi menjadi pengobatan pembersihan kuku menggunakan yodium-131 untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid setelah operasi dan pengobatan pembersihan kuku menggunakan yodium-131 untuk menghilangkan metastasis dari DTC yang tidak dapat dihilangkan dengan operasi.
Signifikansi pembersihan kuku pasca operasi untuk DTC.
(1) Memfasilitasi pemantauan tindak lanjut pasca-operasi. Iodine-131 dapat menghilangkan jaringan tiroid normal yang tersisa dari pembedahan atau tidak dapat dihilangkan (misalnya untuk perlindungan kelenjar paratiroid, saraf laring berulang, dll.), Memfasilitasi pemantauan tiroglobulin serum (Tg) pada pasien DTC dan meningkatkan sensitivitas pencitraan seluruh tubuh (WBS) iodine-131 untuk diagnosis metastasis DTC yang mengandung iodin.
(2) Pembersihan kuku adalah dasar dari perawatan pembersihan fokal dan memfasilitasi perawatan pembersihan fokal iodine-131 pasca operasi. Selesainya pembersihan kuku memfasilitasi penyerapan yodium yang lebih efektif pada metastasis DTC.
(3) Ini memfasilitasi pementasan ulang DTC pasca-operasi. Iodine-131 WBS dan pencitraan fusi SPECT/CT setelah pembersihan kuku dapat mendeteksi metastasis di beberapa kelenjar getah bening serviks yang telah mengambil iodine-131 dan bahkan metastasis yang jauh, dan oleh karena itu dapat mengubah staging dan stratifikasi risiko DTC.
(4) DTC sering kali ditandai dengan bilateral, sifat multifokal mikroskopis, latensi dan perkembangan lokal yang panjang, dan tingkat kekambuhan yang tinggi. Terapi pembersihan kuku berguna untuk menghilangkan fokus kanker mikroskopis yang tersembunyi dalam jaringan tiroid residu pasca operasi, metastasis okultisme yang telah menginvasi di luar kelenjar tiroid, atau potensi fokus DTC yang tidak dapat dihilangkan karena kondisinya tidak memungkinkan atau operasi.
Pengobatan dengan yodium-131 radioaktif setelah DTC bisa sangat efektif dan dapat memperbaiki prognosis, termasuk menunda waktu untuk kambuh, mengurangi tingkat kekambuhan dan mengurangi metastasis jauh. Usia onset pasien DTC, waktu serapan dan retensi radioiodin-131 dalam lesi, sensitivitas radiasi dan reaksi merugikan pasien terhadap beberapa perawatan radioiodin-131 dapat mempengaruhi hasil pengobatan. Alasan terbatasnya efek terapeutik radioiodine-131 pada beberapa DTC berisiko tinggi adalah bahwa sebagian besar sel DTC dengan metastasis DTC jauh atau dalam tahap progresif telah mengembangkan keadaan dediferensiasi dan kemampuan untuk mengambil dan mempertahankan radioiodine-131 berkurang atau bahkan hilang.
Diobati dengan yodium radioaktif-131 setelah operasi.
Terapi pembersihan kuku Iodine-131 diperlukan untuk adanya invasi yang signifikan dari jaringan peri-kanker (terlihat secara intraoperatif), metastasis kelenjar getah bening, atau metastasis jauh (misalnya paru-paru, tulang, otak, dan organ lainnya). Tumor yang lebih kecil (≤1 cm) tanpa invasi yang signifikan pada jaringan di sekitarnya, metastasis kelenjar getah bening atau fitur agresif lainnya mungkin tidak direkomendasikan.
Kontraindikasi terhadap terapi yodium-131 radioaktif.
Jika ada indikasi untuk perawatan pembersihan kuku, tetapi sisa jaringan tiroid yang berlebihan ditemukan selama evaluasi pra-perawatan, prosedur pengulangan harus direkomendasikan untuk menghilangkan sebanyak mungkin sisa jaringan tiroid, jika tidak, pembersihan kuku menjadi kurang efektif dan beberapa perawatan pembersihan kuku mungkin diperlukan untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid sepenuhnya. Meskipun pembersihan kuku dapat menghilangkan sisa tiroid, namun tidak direkomendasikan sebagai alternatif untuk pembedahan.
Jika metastasis DTC yang dapat direseksi melalui pembedahan teridentifikasi selama evaluasi sebelum pembersihan kuku, operasi ulang juga harus dilakukan terlebih dahulu. Dalam kasus di mana pasien merupakan kontraindikasi untuk operasi ulang atau menolak operasi ulang, atau di mana ahli bedah telah menilai bahwa operasi ulang tidak sesuai, pembersihan kuku langsung dapat dipertimbangkan. Pasien dengan sejumlah besar jaringan tiroid sisa harus diobati dengan glukokortikoid untuk mencegah edema serviks anterior dan tiroiditis radiasi, atau dengan dosis rendah pembersihan kuku terpisah. Pada pasien dengan status umum yang buruk, penyakit serius lainnya yang terjadi bersamaan atau keganasan berisiko tinggi lainnya, perbaiki status umum dan obati penyakit yang terjadi bersamaan sebelum mempertimbangkan perawatan pembersihan kuku.
Kapan memberikan pengobatan yodium-131 radioaktif setelah pembedahan.
Kadar TSH serum perlu dinaikkan sebelum perawatan pembersihan kuku. Serum TSH >30 mU/L secara signifikan meningkatkan penyerapan iodin-131 oleh jaringan tumor DTC.
TSH endogen dapat ditingkatkan dengan tidak meminum obat tiroksin pasca operasi dan memberikan terapi kuku iodin-131 sekitar 4 minggu pasca operasi, atau dengan meminum obat tiroksin pasca operasi dan menghentikannya pada tanggal pilihan untuk terapi pembersihan kuku iodin-131. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pemulihan luka pasien, efikasi iodin-131 atau terjadinya efek samping antara suplementasi hormon tiroid pasca operasi yang diikuti dengan penghentian obat dan menerima iodin-131 tanpa suplementasi hormon tiroid (3 sampai 4 minggu pasca operasi).
Pemberian metode TSH eksogen: Hormon perangsang tiroid manusia rekombinan (rhTSH) diberikan untuk meningkatkan kadar TSH serum pasien. Metode ini menghindari ketidaknyamanan yang terkait dengan hipotiroidisme (disebut sebagai hipotiroidisme) setelah penghentian tiroksin.
Kemanjuran iodin-131 tergantung pada dosis iodin-131 yang memasuki jaringan tiroid sisa dan di dalam lesi DTC. Karena ion yodium yang stabil dalam tubuh bersaing dengan yodium-131 untuk masuk ke dalam jaringan tiroid dan lesi DTC, pasien harus ditempatkan pada diet rendah yodium (<50μg / d) setidaknya selama 1 hingga 2 minggu sebelum pengobatan dan perawatan khusus harus dilakukan untuk menghindari pemeriksaan CT yang ditingkatkan. Jika pemeriksaan CT yang disempurnakan telah dilakukan, pengobatan Iodine-131 direkomendasikan 1 hingga 2 bulan kemudian. Reaksi merugikan yang umum terjadi dalam jangka pendek (1-15 d) setelah perawatan pembersihan kuku termasuk kelemahan, pembengkakan leher dan ketidaknyamanan tenggorokan, mulut kering dan bahkan kelenjar ludah yang bengkak, rasa yang berubah, obstruksi saluran nasolakrimal, ketidaknyamanan perut bagian atas dan bahkan mual, dan cedera saluran kemih. Untuk mengurangi respons inflamasi lokal, prednison dapat diberikan secara oral pada 15-30 mg/hari selama sekitar 1 minggu. Pemindaian radioiodin seluruh tubuh pasca perawatan biasanya dilakukan dalam waktu 2 hingga 10 hari setelah perawatan kuku iodine-131. Karena dosis iodin-131 yang digunakan untuk pembersihan kuku jauh lebih tinggi daripada dosis yang digunakan untuk pemindaian radioiodin seluruh tubuh diagnostik, metastasis DTC dapat dideteksi dengan pemindaian radioiodin seluruh tubuh pasca perawatan pada 10%-26% pasien yang metastasis DTC-nya tidak terlihat pada pemindaian radioiodin seluruh tubuh diagnostik. Awal terapi L-T4 dapat ditunda bagi mereka yang memiliki sejumlah besar jaringan tiroid yang tersisa sebelum pengobatan, karena yodium-131 radioaktif dapat menghancurkan jaringan tiroid dan melepaskan hormon tiroid ke dalam darah. Kadar hormon tiroid, TSH, Tg dan TgAb harus dipantau untuk mengikuti perubahan Tg dan menyesuaikan dosis tiroksin untuk mengendalikan TSH ke tingkat penekanan yang sesuai. Jika perlu, USG leher tambahan dilakukan untuk memantau perubahan pada kelenjar getah bening metastasis yang dicurigai setelah pengobatan dengan iodine-131. Pada sekitar 6 bulan pengobatan, penilaian keberhasilan pembersihan kuku dapat dilakukan. T4 harus dihentikan selama 3 sampai 4 minggu atau triiodothyronine (L) selama 2 minggu sebelum tindak lanjut.