Kanker tiroid secara umum dibagi menjadi empat jenis patologis: papiler, folikel, meduler, dan tidak berdiferensiasi. Karsinoma papiler dan folikel, yang merupakan sebagian besar kanker tiroid, juga dikenal sebagai kanker tiroid yang terdiferensiasi karena jaringan kanker mempertahankan kapasitas penyerapan yodium dari sel tiroid normal. Kanker tiroid terdiferensiasi dapat diklasifikasikan sebagai risiko rendah atau risiko tinggi, tergantung pada kemungkinan kekambuhan tumor. Jenis risiko rendah (yaitu TNM stadium I), yang menyumbang 85% kanker tiroid, memiliki usia onset <45 tahun, diameter tumor <1,0 cm, dan tidak ada bukti penyebaran intra atau ekstra tiroid. Kasus-kasus dengan stadium TNM II, III dan IV adalah jenis yang berisiko tinggi (stadium TNM adalah stadium berdasarkan ukuran tumor, keterlibatan kelenjar getah bening di sekitarnya dan metastasis jauh). Tidak seperti tumor lainnya, kanker tiroid terdiferensiasi (DTC) dan metastasisnya sensitif terhadap pengobatan yodium radioaktif (131I). Pengobatan terbaik untuk kanker tiroid terdiferensiasi dan metastasisnya adalah pendekatan "tiga tahap": operasi tiroid + pengobatan yodium radioaktif + hormon tiroid oral. I. Operasi tiroid. Hal ini memberikan diagnosis dan pementasan, mengangkat kanker tiroid, dan mempersiapkan pasien untuk radioablasi dan pemantauan tiroglobulin serum (Tg). Reseksi bedah dapat dibagi menjadi tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, dan lobektomi, tergantung pada jenis kanker, ukuran tumor, usia pasien, dan adanya metastasis kelenjar getah bening; tiroidektomi total dan diseksi limfatik leher diperlukan jika terdapat metastasis kelenjar getah bening. Pada saat diagnosis, 20% hingga 50% kanker tiroid papiler sudah memiliki metastasis kelenjar getah bening serviks. Oleh karena itu, selama pembedahan, kelenjar getah bening pada kelompok 4 dan 5 leher dieksplorasi secara bilateral dan kelenjar getah bening kelompok pusat (kelompok VI) diangkat meskipun tidak ada metastasis. Memperluas cakupan operasi tiroid dapat sangat meningkatkan prognosis pasien berisiko tinggi, dan bahkan pada pasien berisiko rendah, tiroidektomi total atau hampir total dapat sangat mengurangi tingkat kekambuhan. Tiroidektomi total atau hampir total harus dilakukan kecuali untuk jenis risiko rendah di mana tumor berdiameter kurang dari 1 cm dan terbatas pada tiroid. Eksisi kanker tiroid yang tidak memadai tidak hanya meningkatkan tingkat kekambuhan dan memperpendek kelangsungan hidup, tetapi juga membuat pengobatan yodium radioaktif (131I) berikutnya dan pemantauan pada tindak lanjut menjadi sulit. Oleh karena itu, penting bahwa pembedahan awal sudah selesai. Komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi tiroid meliputi: cedera unilateral atau bilateral pada saraf laring berulang yang mengakibatkan suara serak; hipotiroidisme, biasanya membutuhkan tiroksin seumur hidup; atau hipoparatiroidisme, yang membutuhkan perhatian pada kadar kalsium darah dan suplementasi kalsium tepat waktu. Kedua, terapi yodium radioaktif (131I) pasca-operasi terdiri atas dua tingkat. Yang pertama adalah penggunaan 131I untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid setelah operasi DTC, yang disebut sebagai pembersihan kuku; yang kedua adalah penggunaan 131I untuk menghilangkan metastasis DTC yang tidak dapat dioperasi, yang disebut sebagai pembersihan fokus. pentingnya pembersihan kuku 131I setelah operasi DTC adalah untuk mengurangi kekambuhan lokal dan untuk memfasilitasi pemantauan penyakit selama tindak lanjut jangka panjang dengan pemindaian seluruh tubuh yodium radioaktif atau pengukuran tiroglobulin (Tg) setelah stimulasi TSH. Penggunaan metode ini telah menyebabkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan dan kematian penyakit. Namun, tidak ada manfaat yang terlihat dalam penelitian kanker tiroid papiler risiko rendah di daerah ini. Persiapan sebelum setiap perawatan 131I adalah penting. (1) Hentikan L-T4 selama sekitar 2-3 minggu untuk memungkinkan hormon perangsang tiroid (TSH) tubuh naik di atas 30 mU/L. Untuk beberapa orang yang tidak dapat mentoleransi penarikan tiroksin, atau yang TSH-nya tidak naik setelah penarikan tiroksin, hormon perangsang tiroid manusia rekombinan genetik (rhTSH) dapat digunakan sebelum pengobatan. Obat ini diberikan secara intramuskular selama dua hari berturut-turut sebelum pengobatan untuk merangsang penyerapan yodium radioaktif oleh sisa tiroid atau sel tumor tiroid tanpa penarikan tiroksin (atau penarikan selama empat hari sudah cukup). (2) Diet rendah yodium (<50μg/hari) selama 1 hingga 2 minggu sebelum pengobatan 131I. (3) Pinus 10mg/dosis yang diberikan secara rutin tiga kali sehari dari 2 hari sebelum sampai 1 minggu setelah pengobatan. Ini dapat mengurangi pembengkakan inflamasi pada leher yang disebabkan oleh pengobatan radioiodin. (4) Pemindaian yodium radioaktif seluruh tubuh (WBS) dapat dilakukan untuk melihat apakah ada sisa jaringan tiroid normal pasca operasi dan lesi metastasis yang dapat mengambil yodium. Ketika ada sejumlah besar jaringan tiroid normal residual, hal ini dapat mencegah 131I menunjukkan lesi (misalnya lesi metastasis kelenjar getah bening, lesi di mediastinum atas atau metastasis jauh). Ada semakin banyak penelitian yang mencegah penggunaan yodium radioaktif untuk pemindaian seluruh tubuh sebelum ablasi, terutama karena kekhawatiran bahwa 131I yang digunakan dalam pemindaian dapat menghambat penyerapan 131I oleh sel-sel tiroid yang kemudian diobati. Yodium radioaktif diberikan secara oral. Dosis tetap 131I sebesar 3,7 GBq (100 mCi) digunakan untuk perawatan pembersihan kuku pertama, tetapi pada beberapa pasien (terutama pasien berisiko rendah dan menengah), dosis yang lebih rendah (misalnya 30-75 mCi) bisa efektif, tetapi tingkat keberhasilan perawatan tunggal mungkin rendah. Untuk pasien DTC berisiko menengah dan tinggi dengan tujuan pembersihan fokal, dosis 131I untuk pengobatan pembersihan kuku adalah 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi). Sebagian besar efek samping bersifat sementara dan meliputi: pembengkakan ringan dan nyeri pada kelenjar ludah dan mulut kering ringan (akibat penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar ludah), pembengkakan ringan pada leher (mungkin akibat tiroiditis sebagai akibat dari banyaknya jaringan tiroid yang tersisa pada saat pembedahan), dan hipertiroidisme sementara. Karena jaringan tiroid normal dihancurkan oleh yodium radioaktif, maka perlu dilakukan terapi penggantian tiroksin seumur hidup. Awal terapi hormon tiroid oral biasanya dimulai (atau dilanjutkan) 24 sampai 72 jam setelah pembersihan tiroid, dan dosis yang biasa digunakan adalah L-T4. Dalam kasus di mana sejumlah besar jaringan tiroid tetap ada sebelum pembersihan tiroid, awal terapi L-T4 dapat ditunda dan dosis suplementasi L-T4 dapat ditingkatkan secara bertahap, karena 131I yang digunakan untuk pembersihan tiroid menghancurkan jaringan tiroid dan melepaskan hormon tiroid ke dalam darah dengan berbagai tingkat. Dokter akan mengatur pemindaian seluruh tubuh dengan 131I 7 hingga 10 hari setelah pengobatan untuk melihat apakah kanker telah bermetastasis ke area lain. Pemindaian seluruh tubuh setelah pengobatan radioiodin dosis tinggi dapat mendeteksi tambahan 10% hingga 26% lesi metastasis dibandingkan dengan pemindaian diagnostik. Lesi yang baru terdeteksi terutama di leher, paru-paru dan mediastinum. Jika masih ada sisa jaringan kanker tiroid di dalam tubuh atau jika ada metastasis dari tempat lain, pengobatan yodium radioaktif dapat diulang, biasanya dengan interval 4-8 bulan, diikuti dengan pengobatan kedua atau ketiga jika tumor belum sepenuhnya hilang. Terapi pembersihan 131I diindikasikan untuk metastasis DTC (termasuk metastasis kelenjar getah bening lokal dan metastasis jauh) yang tidak dapat dihilangkan dengan pembedahan tetapi memiliki serapan yodium. Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan lesi atau untuk memberikan paliasi parsial. Pengobatan pembersihan 131I pertama harus diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan setelah pembersihan kuku 131I. Perawatan pembersihan fokus berulang harus diberikan dengan interval 4 hingga 8 bulan. Dosis empiris untuk pengobatan pembersihan fokus 131I tunggal adalah 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi). iii. Terapi hormon tiroid. Terapi hormon tiroid menekan serum tirotropin manusia, yang mendorong pertumbuhan sel kanker tiroid. Oleh karena itu, terapi hormon tiroid dapat menghilangkan lingkungan yang mendorong pertumbuhan sel kanker tiroid dan mencapai tujuan pengobatan. Implikasi terapi hormon tiroid. (1) Untuk mempertahankan fungsi normal kelenjar tiroid; (2) Untuk menekan sekresi hormon perangsang tiroid dari kelenjar hipofisis. Oleh karena itu, terapi penggantian hormon tiroid digunakan untuk tiroidektomi total dan parsial. Efek samping terapi hormon tiroid terutama manifestasi yang terkait dengan hipertiroidisme subklinis, seperti angina pektoris dan fibrilasi atrium pada orang dengan penyakit jantung iskemik, dan peningkatan risiko osteoporosis pada wanita pascamenopause. Oleh karena itu, terapi supresi TSH harus disesuaikan secara individual dalam hal dosis, dengan mempertimbangkan kemungkinan manfaat dan potensi risiko efek samping. IV. Tinjauan tindak lanjut. Tujuan tindak lanjut jangka panjang pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi adalah untuk memantau secara ketat pasien yang berisiko mengalami kekambuhan, dan deteksi dini fokus berulang dapat membantu dalam pengobatan pasien yang efektif. Sebagian besar kekambuhan terjadi 2 hingga 3 tahun setelah pembedahan. Kekambuhan lokal terjadi pada sekitar 5% hingga 20% kanker tiroid terdiferensiasi dan metastasis jauh pada 10% hingga 18%. Pemeriksaan ultrasonografi leher sangat sensitif dalam mendeteksi metastasis di leher. Pemeriksaan ultrasonografi leher harus dilakukan pada 6 dan 12 bulan setelah pengobatan untuk menilai kondisi kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening serviks bilateral, setelah itu dapat diulang setiap tahun setidaknya selama 3-5 tahun tergantung pada kadar Tg serum pasien dan risiko kekambuhan. Biopsi tusukan dan/atau pengujian Tg dari bilasan jarum tusukan dapat dilakukan pada kelenjar getah bening yang mencurigakan. Diagnostik pemindaian radioiodin seluruh tubuh (DXWBS) harus dilakukan 6 hingga 12 bulan setelah terapi ablatif pada pasien berisiko tinggi dan menengah dengan tumor persisten. Karena sensitivitas DXWBS yang rendah setelah terapi ablatif, DXWBS tidak secara rutin dilakukan pada pasien berisiko rendah tanpa tanda-tanda klinis tumor residual, tidak ada Tg yang terdeteksi dalam keadaan TSH-suppressed dan USG negatif. selain itu, semua pasien kanker harus melakukan rontgen dada tahunan untuk mencari metastasis paru. Metastasis lokal (pembesaran kelenjar getah bening serviks dan massa jaringan lunak) yang teridentifikasi selama tindak lanjut harus diangkat melalui pembedahan sebagai prioritas. Untuk lesi yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan atau yang tetap ada setelah pembedahan, mereka yang memiliki DXWBS positif harus diobati dengan radioiodin. Untuk beberapa metastasis paru nodular kecil, terapi 131I harus dilanjutkan selama metastasis dapat mengambil 131I, karena pasien dengan kanker tiroid ini dapat mencapai remisi klinis lengkap setelah pengobatan. Reseksi bedah lengkap metastasis tulang yang terisolasi harus dilakukan dan dapat menghasilkan tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik. Radioiodin, iradiasi sinar-X eksternal dan embolisasi arteri dapat dipertimbangkan untuk metastasis tulang yang tidak dapat dioperasi. Metastasis ke sistem saraf pusat harus benar-benar diangkat melalui pembedahan, terlepas dari penyerapan yodium radioaktif, yang secara signifikan dapat meningkatkan waktu kelangsungan hidup. Jika reseksi bedah tidak memungkinkan, iradiasi eksternal harus digunakan. Untuk lesi Tg-positif, 131I-negatif, 18FDG-PET-positif yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan, kombinasi terapi penekanan L-T4, terapi penyinaran eksternal, atau bahkan kemoterapi dengan inhibitor tirosin kinase dapat dicoba. Mereka yang memiliki penyakit yang stabil juga dapat ditindaklanjuti secara dekat saja. Pasien dengan tiroidektomi total atau hampir total dan terapi ablasi tiroid dapat dianggap dalam remisi lengkap jika tidak ada tanda-tanda klinis tumor, tidak ada bukti pencitraan tumor dan tidak ada tiroglobulin yang diukur dalam keadaan tertekan TsH atau setelah stimulasi. Dibandingkan dengan keganasan lainnya, kanker tiroid relatif lambat untuk berkembang dalam keganasan. Bahkan kanker tiroid berdiferensiasi lanjut dapat bertahan hidup untuk waktu yang lama dengan perawatan bedah yang tepat, terapi radiasi dan terapi endokrin, dengan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun hingga 80%. Oleh karena itu, tidak perlu terlalu khawatir tentang kanker tiroid. Selama Anda mempertahankan sikap positif dan sehat serta memilih pengobatan yang tepat, Anda dapat hidup dan bekerja seperti orang yang sehat. Misalnya, tingkat kelangsungan hidup dua puluh tahun untuk karsinoma papiler dapat melebihi 90; untuk karsinoma folikel, tingkat kelangsungan hidup sepuluh tahun sekitar 80; untuk karsinoma meduler, tingkat kelangsungan hidup sepuluh tahun sekitar 60 hingga 70; di antara mereka, hanya karsinoma yang tidak berdiferensiasi yang memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi, dan pasien sering meninggal dalam beberapa bulan setelah diagnosis dikonfirmasi.