Nodul paru adalah presentasi yang sangat umum pada pencitraan dada, dan dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan yang nyata dalam jumlah nodul paru yang terdeteksi oleh CT scan, tetapi diagnosis dan manajemen mereka telah membuat banyak dokter merasa bingung, bahkan membutuhkan banyak waktu dan pengalaman untuk berunding, dengan diagnosis akhir dan pengambilan keputusan sering didasarkan pada pengalaman dokter daripada didukung oleh bukti yang cukup. Artikel ini akan membahas strategi untuk diagnosis dan pengelolaan nodul paru dalam konteks pedoman British Thoracic Society yang baru-baru ini diterbitkan untuk penyelidikan dan pengelolaan nodul paru.
Nodul paru didefinisikan sebagai: bayangan radiopak tunggal, sepenuhnya dikelilingi oleh jaringan paru-paru yang mengembang, dengan batas yang terdefinisi dengan baik, yang dapat berdiameter hingga 3 cm.
Untuk memudahkan deskripsi, telah banyak klasifikasi nodul paru berdasarkan ukurannya, seperti nodul kecil <1 cm, nodul besar 1-3 cm, mikronodul <7 mm dan nodul mikro 1-3 mm yang tidak terhitung. Konsep nodul dan massa harus dibedakan, dengan nodul <3 cm dianggap sebagai nodul dan massa >3 cm, dan nodul dan massa dapat merupakan perkembangan yang berbeda dari penyakit yang sama.
Pedoman British Thoracic Society untuk pengelolaan nodul paru secara khusus menstandardisasi klasifikasi nodul paru. Pedoman ini merekomendasikan penerapan terminologi standar untuk nodul paru, pertama dengan membaginya menjadi nodul padat dan sub-padat (SSN) berdasarkan apakah nodul tersebut padat atau tidak, yang kemudian dapat dibagi lebih lanjut menjadi nodul padat sebagian (PSN) dan nodul kaca tanah murni (pGGN). Taksonomi lain seperti nodul non-padat dan nodul semi-padat tidak jelas dan harus dihindari. Hal ini ditunjukkan dalam diagram di bawah ini.
Ide-ide diagnostik
Pneumokoniosis, alveolitis alergi, granuloma eosinofilik, penyakit nodular, metastasis paru, mikrolitiasis alveolar, TB, infeksi jamur, pneumonia virus, dan lain-lain, dapat menjadi manifestasi utama nodul paru.
Gambaran klinis dapat dibagi menjadi dua kategori, tergantung pada ada atau tidaknya demam.
Mereka yang tidak demam: terutama pneumokoniosis, alveolitis alergi, granuloma eosinofilik, penyakit nodular, metastasis paru, mikrolitiasis alveolar, dan, pada tingkat yang lebih rendah, tuberkulosis kornual.
Mereka yang mengalami demam: terlihat pada tuberkulosis kornifikasi, infeksi jamur, pneumonia virus, dll.
2. Kedua, harus diklarifikasi lebih lanjut apakah nodul terletak di paru-paru atau di pleura.
Hal yang paling penting dalam diagnosis banding nodul adalah menemukannya dengan baik. Nodul umumnya diklasifikasikan ke dalam tiga jenis menurut distribusinya di paru-paru: distribusi sentral, distribusi limfatik, dan distribusi acak. Jika tidak ada nodul subpleural, maka nodul tersebut bersifat sentral, jika terdistribusi dengan jelas di interstitium peribronkial, septa lobular dan area subpleural, maka nodul tersebut bersifat perilimfatik, dan jika nodul tersebut menyebar dan seragam, maka nodul tersebut bersifat acak.
Jika nodul terdistribusi secara terpusat, terus dicari ada tidaknya tunas, jika ada tunas, terlihat pada penyebaran bronkial halus, seperti Tb, ABPA, bronkiolitis oklusif dan karsinoma bronkoalveolar halus. Tidak adanya kuncup terlihat pada alveolitis alergi, BOOP, oedema paru, vaskulitis, dll.
5. Jika distribusinya acak, hal ini terlihat pada tuberkulosis paru yang dikornifikasi, metastasis paru hematogen, dll.
6. Distribusi limfatik terlihat pada penyakit nodular, metastasis limfatik, silikosis, dll.
Strategi manajemen
Dalam praktik klinis, apakah penting untuk menghindari underdiagnosis kanker paru-paru? Atau untuk menghindari risiko komplikasi dari biopsi atau pembedahan invasif yang tidak perlu pada pasien dengan nodul paru non-kanker? Hal ini perlu ditimbang secara hati-hati oleh klinisi.
1. Nodul padat
Pedoman BTS secara khusus menekankan bahwa nodul berdiameter <5 mm atau volume <80 mm3 tidak memerlukan tindak lanjut lebih lanjut, berdasarkan temuan uji coba skrining besar yang menunjukkan bahwa kemungkinan nodul ini berkembang menjadi keganasan sangat rendah. Studi multisenter besar lainnya juga menunjukkan bahwa nodul tersebut tidak lebih mungkin untuk akhirnya menjadi ganas daripada nodul yang tidak ditemukan di paru-paru. Dengan cara ini, kanker paru insidental 〈5 mm pasti akan terlewatkan, tetapi kemungkinan kejadian seperti itu sangat rendah dan manfaat pengawasan berkelanjutan terhadap pasien tersebut tergantung pada penilaian risiko kanker daripada nodul itu sendiri. Selain itu, klasifikasi menyarankan bahwa nodul berdiameter ≥8 mm atau volume ≥300 mm3 harus dinilai untuk risiko pengembangan keganasan dengan menggunakan model matematika Brook University, yang memiliki akurasi 0,9 untuk memprediksi keganasan. Pemantauan CT yang sedang berlangsung direkomendasikan untuk pasien dengan penilaian <10% dan untuk nodul berdiameter 5-8 mm. PET-CT direkomendasikan untuk pasien dengan ≥10% nodul, dan penilaian risiko lebih lanjut dengan menggunakan model Herder direkomendasikan berdasarkan hasilnya. Bagan alir pedoman BTS untuk strategi manajemen nodul padat ditunjukkan di bawah ini. 2. Nodul sub-padat Nodul subsolid juga memiliki klasifikasi tersendiri untuk penatalaksanaan dan memiliki karakteristik pertumbuhan dan prognosis yang sangat khas. Untuk nodul ≥5 mm, dianjurkan untuk meninjau CT penampang tipis pada interval 3 bulan, karena lebih dari 1/3 pasien memiliki lesi yang dapat diserap. Penilaian risiko dengan menggunakan model Brock masih direkomendasikan dalam pedoman BTS, tetapi penilaian risiko nodul ini harus mempertimbangkan beberapa fitur morfologi khas yang menunjukkan keganasan, seperti bentuk nodul padat, presentasi seperti gelembung sabun dan lekukan pleura, dan menyarankan bahwa pengawasan CT harus dilakukan hingga 4 tahun. Bagan alir strategi pengelolaan BTS untuk nodul subsolid ditunjukkan di bawah ini. Model Brock dan model Herder. Pedoman BTS untuk pengelolaan nodul paru secara khusus menunjukkan pentingnya menggunakan model matematika untuk menilai tingkat risiko keganasan. model matematika adalah obat eksperimental berdasarkan obat empiris dan memiliki keuntungan dari hasil yang akurat, reproduktifitas dan penghapusan pengaruh pribadi hakim, tetapi aplikasi dan penelitian di bidang ini di Cina Ada kekurangan penelitian di bidang ini di Tiongkok. Meskipun dapat memberikan dasar yang objektif untuk menentukan sifat nodul paru, namun hanya merupakan alat dalam diagnosis klinis dan tidak dapat menggantikan diagnosis mesin patologis, sehingga pasien dengan nodul paru harus dinilai secara objektif dalam praktik klinis.