Rongga pleura terinfeksi oleh patogen purulen, menghasilkan akumulasi eksudat purulen yang dikenal sebagai abses toraks. Lesi diklasifikasikan menurut luasnya menjadi pustulotoraks total dan terbatas. Abses total adalah ketika nanah menempati seluruh rongga pleura, sedangkan abses terbatas adalah ketika nanah terakumulasi di antara paru-paru dan dinding dada atau di antara septum transversal atau longitudinal, atau di antara lobus paru-paru, yang juga dikenal sebagai abses yang dienkapsulasi.
Sebagian besar abses bersifat sekunder, dengan patogen yang berasal dari infeksi di rongga toraks atau di organ atau ruang jaringan di dekat rongga toraks, seperti pneumonia bakterialis, infeksi bronkiektasis, abses paru yang pecah atau abses hati, abses subdiafragmatik, abses mediastinum, atau abses ginjal pecah yang menembus ke dalam rongga toraks. Infeksi dada pasca-bedah dan trauma toraks yang disebabkan oleh trauma toraks juga merupakan penyebab abses toraks. Tergantung pada patogennya, dapat dibagi menjadi abses toraks non-spesifik dan spesifik. Infeksi bakteri umum bersifat non-spesifik, sedangkan infeksi Mycobacterium tuberculosis atau protozoa Amoeba bersifat spesifik dan dapat langsung disebut sebagai bintil tuberkulosis atau amoeba. Infeksi bakteri campuran, termasuk bakteri anaerob, menyebabkan nanah berwarna abu-abu gelap, tebal, dan berbau busuk, yang disebut pustula korosif. Durasi penyakit ini akut dalam waktu 4-6 minggu dan tahap awal didominasi oleh eksudat dalam jumlah besar, yang disebut fase eksudatif. Jika eksudat dikeluarkan dan infeksi dikendalikan selama periode ini, abses dapat disembuhkan dan paru-paru dapat dibuka kembali dengan baik. Jika eksudat tidak dibersihkan dan fibrin dalam jumlah besar diendapkan, membran fibrin terbentuk dan memasuki fase septik fibrosa, diikuti oleh mekanisasi membran fibrin untuk membentuk lempeng fibrosa dan kalsifikasi, kemudian dada septik memasuki fase mekanisasi, yaitu dada septik kronis. Untuk dada septik yang dienkapsulasi awal, torakoskopi dapat dilakukan untuk membuka sekat, mengangkat membran fibrosa dari permukaan paru-paru dan menempatkan tabung drainase secara akurat. Terapi dukungan nutrisi dapat memperbaiki status nutrisi tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. Jika pengobatan abses dada akut tidak tepat waktu, tepat atau lengkap, maka akan berubah menjadi abses dada kronis. Pada abses dada kronis, pleura sangat menebal membentuk lempeng fibrosa, mekanis dan tetap, toraks kolaps, ruang tulang rusuk menyempit, dan gerakan paru-paru terbatas, yang secara serius mempengaruhi fungsi paru-paru. Pembentukan nanah dalam jumlah besar dan konsumsi demam terus menerus menyebabkan pasien hadir dalam kondisi terbuang, dengan kasus yang parah muncul sebagai cachexia. Abses toraks kronis diobati dengan prosedur pembedahan seperti reseksi lempeng fibrosa, pleuropneumonektomi atau torakoplasti, pengisian omentum yang lebih besar, pengisian flap pectoralis mayor atau latissimus dorsi, dll. Thoracoscopy atau thoracoscopy-dibantu sayatan kecil debridemen lempeng fibrosa pleura sayatan kecil saat ini merupakan pengobatan utama untuk toraks abses kronis di departemen kami untuk menghilangkan faktor penyebab dan menutup rongga abses, tetapi terapi dukungan sistemik pra operasi harus diterapkan untuk memperbaiki kondisi sistemik, memperbaiki nitrogen negatif keseimbangan dan pemulihan keseimbangan hidroelektrik.
Etiologi dan patogenesis
1. Infeksi paru
Sekitar 50% dari dada septik akut mengikuti lesi inflamasi di paru-paru. Abses paru dapat langsung menyerang pleura atau pecah untuk menghasilkan abses akut.
2.Lesi purulen di jaringan yang berdekatan
Abses mediastinum, abses subdiafragmatik atau abses hati, di mana bakteri patogen menyerang rongga pleura melalui jaringan limfatik atau penetrasi langsung, dapat membentuk dada abses unilateral atau bilateral.
3.Bedah toraks
Abses toraks pasca-operasi kebanyakan terjadi dalam kombinasi dengan fistula bronkopleural atau fistula anastomotik esofagus. Proporsi yang lebih kecil disebabkan oleh kontaminasi intraoperatif atau infeksi insisional pascaoperasi yang menembus ke dalam rongga dada.
4.Trauma toraks
Setelah cedera dada tembus, benda asing seperti pecahan peluru dan puing-puing pakaian dapat membawa bakteri patogen ke dalam rongga pleura, yang, dikombinasikan dengan sering adanya hemothorax, dapat dengan mudah membentuk infeksi septik.
5.Sepsis atau septikemia
Bakteri dapat mencapai rongga pleura melalui sirkulasi darah untuk menghasilkan dada septik, yang sebagian besar terlihat pada bayi dan anak kecil atau pada pasien yang lemah.
6.Lainnya
Seperti pneumotoraks spontan, atau penyebab efusi pleura lainnya, setelah tusukan berulang atau komplikasi drainase infeksi; ruptur esofagus spontan, infeksi teratoma mediastinum, penetrasi ke dalam rongga dada dapat membentuk abses dada. Kedua, patofisiologi rongga pleura setelah infeksi bakteri, pertama menyebabkan lapisan kotor dan lapisan dinding pleura tersumbat, edema, eksudasi, kehilangan kilau dan pelumasan. Eksudat mengandung neutrofil polimorfonuklear dan fibrin, awalnya sebagai cairan jernih yang tipis, lambat laun karena peningkatan fibrin, sel-sel nanah membentuk penampilan keruh, dan akhirnya menjadi nanah, yang jumlahnya meningkat dengan cepat, sehingga paru-paru tertekan dan terjadi atrofi, dan mediastinum terdorong ke sisi yang berlawanan, menyebabkan gangguan pernapasan dan peredaran darah. Jika terdapat fistula bronkopleural atau fistula anastomotik esofagus, pneumotoraks tegang dapat terbentuk, yang memiliki efek yang lebih nyata pada fungsi pernapasan dan peredaran darah. Pada saat yang sama, fibrin mengendap di permukaan pleura kotor dan mural, membentuk membran fibrosa, yang awalnya lunak dan rapuh. Saat nanah mengental, membran fibrosa secara bertahap menjadi mekanis, menebal dan menjadi lebih tangguh, membentuk lempeng fibrosa, memperbaiki dan mengompresi jaringan paru-paru dan membatasi ekspansi paru-paru. Jika rongga pleura terinfeksi secara ekstensif dan ukurannya meluas, dan seluruh pleura terlibat, maka rongga pleura menjadi dada septik penuh. Jika infeksi lebih terbatas atau jika drainase tidak lengkap dan adhesi terbentuk di sekitarnya, sehingga nanah terbatas pada area tertentu, dada septik yang terbatas atau enkapsulasi terbentuk, umumnya di satu atau lebih tempat seperti di antara lobus paru-paru, di atas diafragma, bagian posterior dan lateral rongga pleura dan permukaan mediastinum. Tekanan pada jaringan paru-paru dan mediastinum tidak separah pada dada septik penuh, dan fungsi pernapasan dan peredaran darah kurang terpengaruh daripada dada septik penuh. Sebelum meluasnya penggunaan agen antimikroba, agen penyebab pneumokokus dan streptokokus adalah yang paling umum, tetapi sejak saat itu Staphylococcus aureus telah menjadi penyebab utama, dengan 92% pneumotoraks pada anak di bawah usia 2 tahun. Dalam kasus fistula bronkopleural gabungan, pustula sering merupakan infeksi campuran, seperti infeksi anaerobik, yang busuk dan bernanah, dengan nanah yang mengandung jaringan nekrotik dan bau busuk. Tuberkulosis yang melibatkan pleura atau dengan kerusakan rongga dapat menyebabkan dada abses tuberkulosis.
Diagnosis
Untuk mengonfirmasi diagnosis piotoraks, toracentesis harus dilakukan untuk mengekstrak nanah. Mikroskop smear, kultur bakteri dan uji kerentanan antimikroba harus dilakukan untuk memilih pengobatan antimikroba yang efektif. Pada pemeriksaan, terlihat wajah demam, kadang-kadang pasien tidak bisa berbaring, fibrilasi sisi dada yang terkena berkurang, ada suara keruh pada perkusi dan nyeri perkusi, dan suara napas pada auskultasi berkurang atau tidak ada. Jumlah sel darah putih meningkat, dengan neutrofil meningkat hingga lebih dari 80% dan pergeseran nuklir ke kiri. Rontgen dada bervariasi, tergantung pada jumlah dan lokasi cairan pleura. Sejumlah kecil efusi pleura dapat dilihat sebagai bayangan samar sinus menghilang dari diafragma tulang rusuk; ketika jumlah efusi besar, jaringan paru-paru dapat dilihat dikompresi dan berhenti berkembang, dan efusi dapat dilihat sebagai bayangan lengkung internal eksternal dan internal yang tinggi; sejumlah besar efusi dapat menyebabkan bayangan samar yang seragam di sisi dada yang terkena, dengan mediastinum bergeser ke sisi yang sehat; ketika efusi terbatas pada lobus paru-paru, atau terletak di antara paru-paru dan mediastinum, diafragma atau dinding dada, bayangan yang terbatas tidak berubah dengan perubahan posisi, dan ujung-ujungnya halus, dan kadang-kadang tidak mudah untuk membedakan dari atelektasis. Kadang-kadang tidak mudah dibedakan dari atelektasis. Pada kasus fistula bronkopleural atau fistula anastomotik esofagus, bidang cairan udara bisa terlihat.
Pengobatan
Prinsip-prinsip pengobatan untuk abses dada akut meliputi pengendalian infeksi, eliminasi nanah dan terapi suportif sistemik.
1.Pengendalian infeksi: pilih agen antimikroba yang efektif dan cukup sesuai dengan bakteri patogen dan uji sensitivitas obat, sebaiknya diberikan secara intravena, amati kemanjurannya dan sesuaikan obat dan dosisnya tepat waktu.
2.Eliminasi nanah: ini adalah kunci pengobatan abses dada. Bayi di bawah satu tahun dapat diobati dengan tusukan dan injeksi agen antimikroba intra-toraks, dan hasil yang memuaskan dapat diperoleh. Untuk pasien yang lebih tua, drainase tertutup rongga dada harus dilakukan sesegera mungkin untuk mengeringkan nanah dan mendorong ekspansi awal paru-paru. Perhatian harus diberikan pada pemilihan saluran air dengan tekstur dan kaliber yang sesuai untuk memastikan drainase yang lancar dan efektif. Jika nanahnya kental, tabung drainase yang tebal perlu ditempatkan dan penggunaan kateter untuk mengalirkan nanah merupakan kontraindikasi. Lokasi yang tepat untuk drainase adalah bagian terendah dari rongga nanah, biasanya ruang interkostal ke-7 di garis aksila posterior, dan jika dienkapsulasi, harus diposisikan dengan baik di bawah sinar-x atau ultrasound sebelum drainase. Bagian tulang rusuk sepanjang 3-5 cm diangkat dengan anestesi lokal dan periosteum dan mural pleura diiris setelah nanah diekstraksi dengan tusukan dan jari dimasukkan ke dalam rongga nanah untuk menentukan lokasi yang tepat. Rontgen rutin pasca-operasi dilakukan untuk menyesuaikan tabung drainase dada setiap saat; untuk memastikan drainase yang tidak terhalang dan untuk mendorong pasien agar lebih banyak bergerak. Catat aliran drainase setiap hari untuk perbandingan. Jika nanah kental, tabung plastik tipis dengan kaliber 2-4 mm dapat ditempatkan melalui dinding tabung drainase ke dalam lumen untuk mencapai rongga nanah. 500 ml metotreksat 2% atau garam fisiologis steril dapat diteteskan melalui tabung ini setiap hari untuk pembilasan, yang tidak hanya mencairkan nanah untuk memfasilitasi drainase tetapi juga menjaga tabung drainase tetap terbuka. Setelah dua minggu drainase, saline steril dapat digunakan untuk mengukur rongga nanah, dan kemudian seminggu sekali, ketika rongga nanah berkurang hingga kurang dari 50 ml, tabung drainase dapat dipotong dan diganti dengan drainase terbuka, sampai rongga nanah berkurang menjadi sekitar 10 ml, tabung tipis dapat diganti dan secara bertahap dipotong pendek sampai benar-benar sembuh.
3. Pengobatan suportif sistemik: Ini harus mencakup pemberian protein tinggi, kalori tinggi, diet tinggi vitamin dan mendorong lebih banyak asupan air. Jika perlu, rehidrasi intravena dan transfusi darah.