1. Gambaran Umum
Karsinoma laring adalah tumor ganas yang umum terjadi pada kepala dan leher. 96% hingga 98% adalah karsinoma sel skuamosa, sedangkan jenis patologis lainnya jarang terjadi. Insiden karsinoma laring telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir dan usia onset paling sering antara 40 dan 60 tahun.
Terdapat perbedaan etnis dan regional dalam kejadian kanker laring. Meskipun survei epidemiologi berskala besar masih kurang di Tiongkok, namun diakui oleh para ahli bahwa tingkat kejadian di Tiongkok bagian utara dan timur laut jauh lebih tinggi daripada di provinsi-provinsi selatan. Beberapa data menunjukkan bahwa insiden global kanker laring pada tahun 2008 kurang dari 6,0 per 100.000 orang, yang lebih rendah dari (7,0-16,2) per 100.000 orang yang dilaporkan dalam buku teks sebelumnya. Penyebab kanker laring masih belum dipahami dengan baik, tetapi data epidemiologis menegaskan bahwa hal ini terkait dengan merokok dan konsumsi alkohol, infeksi virus, faktor lingkungan dan pekerjaan, radiasi, kekurangan mikronutrien dan gangguan metabolisme hormon seks, dan sering kali merupakan hasil dari kombinasi faktor karsinogenik.
Menurut lokasi dan area tumor, kanker laring secara klinis diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu supraglotis, glotis dan subglotis, yang ditandai dengan infiltrasi lokal dan metastasis. Penanganan klinis terutama merupakan penanganan multidisiplin dan komprehensif berdasarkan pembedahan. Ini adalah prinsip yang diterima dan tujuan ideal para sarjana dalam beberapa tahun terakhir untuk melestarikan dan merekonstruksi fungsi laring sambil sepenuhnya memberantas lesi tumor, dan untuk meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien sambil menyembuhkan tumor.
1.1 Penilaian pra-bedah kanker laring
Penilaian pasien dan tumor secara menyeluruh dan komprehensif sebelum pembedahan kanker laring sangat penting untuk pemilihan rencana pengobatan yang benar dan efektif.
Dua bidang utama meliputi penilaian kondisi pasien dan kondisi tumor paru-paru.
1. 2 Penilaian pasien
Penilaian kondisi umum pasien: Penilaian kondisi umum pasien harus dikombinasikan dengan riwayat medis, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, penilaian fungsi organ vital dan tes khusus yang terkait dengan penyakit. Memahami hubungan antara kondisi umum dan sifat penyakit, memperhatikan perubahan kondisi umum yang disebabkan oleh penyakit dan memperjelas dampak kondisi umum saat ini pada penyakit itu sendiri dan operasi yang diantisipasi. Perhatikan koreksi anemia, dehidrasi dan faktor merugikan lainnya yang dapat dikoreksi dalam waktu yang relatif singkat Di antara kondisi sistemik, masalah umum sistem kardiovaskular adalah penyakit jantung, aritmia, gagal jantung dan hipertensi, yang harus dikontrol pada tingkat dan level yang wajar.
Fungsi paru dinilai untuk memahami fungsi cadangan kompensasi pasien dan untuk memprediksi kemungkinan komplikasi pascaoperasi. Perhatian harus diberikan pada pasien yang mengalami gangguan ginjal. Komponen utama penilaian sistem pencernaan adalah fungsi hati, karena gangguan hati yang parah dapat secara signifikan mengurangi toleransi pasien terhadap pembedahan. Sistem endokrin dinilai terutama untuk hiperglikemia, dan kadar glukosa darah harus dikontrol sebelum pembedahan dapat dilakukan.
Penilaian kondisi lain: Tergantung pada lokasi, ukuran, luas dan stadium tumor, pengobatan kanker laring dapat menyebabkan berbagai tingkat kerusakan dan dampak pada struktur dan fungsi laring. Oleh karena itu, selain faktor tumor, pekerjaan pasien, gaya hidup, pendidikan, agama, status keluarga dan kemampuan finansial, semuanya dapat berdampak pada pilihan modalitas pengobatan dan perlu diperhatikan, dipertimbangkan, dan dinilai secara serius.
Pada saat yang sama, keadaan psikosomatik pasien, pemahaman pasien dan anggota keluarga tentang penyakit itu sendiri dan pengobatan, serta pilihan modalitas pengobatan, kesediaan untuk mempertahankan fungsi laring dan harapan hasil pengobatan, semuanya merupakan elemen penting yang perlu dipahami, dikomunikasikan, dan disertakan secara hati-hati dalam penilaian, dan yang menentukan kepatuhan dan pemahaman pasien terhadap rencana pengobatan dan merupakan bagian dari dasar referensi untuk pilihan modalitas pengobatan.
1,3 Penilaian onkologis
1,3,1 Penilaian spesialis: memainkan peran penting dalam diagnosis praoperasi dan tinjauan komprehensif tumor, dan merupakan sarana penting untuk mendapatkan informasi dasar tentang tumor.
Riwayat, gejala dan pengumpulan tanda: Pertanyaan yang cermat tentang keluhan utama dan pertanyaan medis yang relevan, riwayat pribadi (terutama durasi dan jumlah merokok dan konsumsi alkohol dan riwayat keganasan keluarga) harus digunakan untuk menentukan lesi Dengan pengambilan riwayat yang cermat dan pengumpulan gejala dan tanda serta tinjauan sistematis yang lengkap, penentuan awal lokasi dan tingkat invasi seringkali dapat dilakukan.
Pemeriksaan fisik: Laring diperiksa dengan menggunakan laringoskopi tidak langsung untuk visualisasi awal tumor, tetapi tambahan endoskopi lebih lanjut sering diperlukan karena refleks faring pasien yang sensitif dan perubahan struktural dalam morfologi epiglotis yang mencegah pengamatan komisura anterior. Palpasi semua daerah supraklavikula dilakukan untuk mencari metastasis serviks atau penyebaran ekstra-laring.
Pemeriksaan adjuvan spesialis: Pemeriksaan endoskopi adjuvan yang paling penting adalah untuk memvisualisasikan lokasi lesi, presentasi umum dan pola pertumbuhan tumor, dan untuk menilai keterlibatan akar lingual, epiglotis, lembah epiglotis, lipatan aryepiglotis, tulang rawan aryepiglotis, pita suara semu di daerah interaryepiglotis, ruang laring, pita suara yang sebenarnya, subglotis, dan subregional anatomi yang dipilih dari hipofaring. Laringoskopi elektronik (serat) dapat digunakan bersama dengan laringoskopi dinamis untuk juga memungkinkan visualisasi langsung struktur intra-laring, perubahan mukosa dan gerakan lipatan vokal, dan untuk membuat diagnosis patologis dengan biopsi.
1,3,2 Investigasi tambahan lainnya: Ini mencakup patologi dan pencitraan, yang dapat memberikan informasi lebih lanjut mengenai sifat, luas dan perluasan tumor.
Patologi: Meskipun karsinoma sel skuamosa pada laring menyumbang sebagian besar laring neoplastik, patologi biopsi adalah dasar diagnostik yang paling dapat diandalkan sebelum rencana perawatan akhir dapat ditentukan. Biopsi ulangan diperlukan jika terdapat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap keganasan.
Studi pencitraan: Ini termasuk ultrasound, CT, MRI dan PET. Untuk pementasan tumor, pencitraan dapat memberikan informasi anatomi yang berharga dan juga dapat membantu dalam merencanakan pembedahan untuk membuat penentuan awal resektabilitas tumor primer. ‘
Menggabungkan keunggulan CT untuk menunjukkan detail anatomi dan PET untuk menunjukkan perubahan metabolisme yang halus, lesi simultan atau metastasis dapat dideteksi dan biopsi yang ditargetkan dari area yang aktif secara metabolik dapat dilakukan [5] untuk akhirnya mengidentifikasi sifat tumor.
Probe frekuensi tinggi memiliki gangguan medan dekat yang rendah dan resolusi gambar yang tinggi, yang dapat menentukan asal tumor leher dan sifat lesi, dan dapat mencerminkan ukuran (resolusi lebih dari 2mm), bentuk dan luas kelenjar getah bening serviks secara lebih akurat, serta dapat juga mengamati hubungan antara tumor dan pembuluh darah dalam arah melintang, memanjang atau miring.
Pemeriksaan CT: Ini adalah salah satu metode evaluasi utama untuk diagnosis pra operasi dan pementasan klinis kanker laring. Ini dapat secara langsung menunjukkan perubahan struktur dan morfologi jaringan lunak di laring dan ruang paraventrikular, ruang epiglotis anterior, area subglotis dan leher luar laring, dan menentukan apakah tulang rawan dihancurkan, yang sangat membantu untuk pementasan tumor pra operasi dan keakuratan diagnosis metastasis kelenjar getah bening serviks [1-3].
MRI: CT atau MRI dari dasar tengkorak sampai ke klavikula dapat digunakan sebagai pilihan pencitraan awal; MRI berbobot T2 dapat sensitif dalam mendeteksi invasi submukosa komisura anterior dan ruang paraventrikular; CT lebih spesifik dan kurang sensitif daripada MRI untuk diagnosis keterlibatan tulang rawan tiroid [2, 4]. Meskipun pencitraan MRI dapat berguna dalam menentukan keterlibatan pembuluh darah dan struktur jaringan lunak, namun tidak secara rutin digunakan sebagai tes praoperasi.
PET-CT: Pada pasien dengan metastasis jauh dan tumor yang kambuh, PET-CT dapat digunakan apabila tersedia. Karena PET_CT menggabungkan keunggulan CT untuk menunjukkan detail anatomi dan PET untuk menunjukkan perubahan metabolisme yang halus, PET_CT dapat mendeteksi lesi kontemporer atau metastasis dan biopsi target dari area yang aktif secara metabolik untuk akhirnya mengklarifikasi sifat tumor.
2. Bedah mikro laring laser untuk kanker laring
Laser (lightamplificationbystimulatedemissionofradiation, Laser) adalah ilmu pengetahuan dan teknologi baru yang telah berkembang sangat pesat sejak tahun 1960-an. Sinar laser yang dihasilkan oleh laser bertenaga tinggi atau berenergi tinggi difokuskan untuk menghasilkan efek termal yang kuat pada jaringan biologis untuk pemotongan, penguapan dan koagulasi. Bedah laring laser menerapkan teknologi laser pada bedah mikro laring, memungkinkan keunggulan keduanya untuk saling ditumpangkan. Dibandingkan dengan pembedahan konvensional (i), pembedahan ini memiliki keuntungan sebagai berikut.
(i) Cedera yang lebih sedikit dan tidak perlu sayatan leher dan trakeotomi.
(ii) Pengawetan fungsional yang baik.
(iii) Keuntungan waktu operasi yang singkat dan mengurangi rasa sakit pasien. Namun, operasi laringoskopi yang didukung transoral, dengan keterbatasan tertentu baik dalam pemaparan maupun reseksi, harus digunakan secara bijaksana [6].
2. 1 Kondisi peralatan untuk pembedahan
①Mesin laser: Laser CO2 sebagian besar digunakan dalam praktik klinis.
② Mendukung laringoskop dan instrumen bedah mikro laring.
(iii) Mikroskop: panjang fokus mikroskop yang diperlukan harus di atas 350mm.
(ii) Indikasi untuk pembedahan
Pasien harus dapat mentolerir anestesi umum dan operasi laringoskopi yang didukung terutama untuk pengobatan kanker laring hilar dan supraglottic stadium awal. Lesi yang cocok untuk operasi laser harus sepenuhnya dapat diekspos di bawah laringoskop yang didukung, dengan semua sektor tumor paru-paru terlihat, dan tumor harus sepenuhnya direseksi dalam area yang dapat dijangkau sinar laser [7-8].
1. Karsinoma laring lipatan vokal stadium Τ1-Τ2: Lesi karsinoma lipatan vokal in situ stadium T1a lebih disukai, serta karsinoma lipatan vokal Tlb dan T2 yang dapat diekspos sepenuhnya.
2, karsinoma laring supraglotis stadium T1-Τ2.
3. Karsinoma terbatas pada lipatan aryepiglottic.
2.2 Reseksi tumor dan pengelolaan kelenjar getah bening serviks
Reseksi tumor harus mengikuti prinsip-prinsip bedah onkologi, dengan reseksi dilakukan di pinggiran tumor. Batas aman lebih dari 3 mm harus dipertahankan selama reseksi bedah untuk karsinoma laring glotis, dan lebih dari 5 mm untuk karsinoma laring supraglotis dapat dipertahankan untuk pemeriksaan patologis tepi potong selama operasi untuk memastikan keamanan tepi potong [9].
Apakah operasi laser transoral atau operasi terbuka untuk kanker laring, prinsip-prinsip manajemen untuk leher adalah sama. Perawatan jaringan limfatik leher harus dilakukan bersamaan dengan bedah laser untuk mengangkat lesi lokal, sesuai dengan luasnya lesi dan pemeriksaan leher. Karsinoma laring supraglotis diobati dengan area elektif ipsilateral atau bilateral pada saat yang sama dengan operasi laser Untuk pasien yang tidak ingin menjalani operasi terbuka, radioterapi leher pasca operasi dimungkinkan untuk mengontrol metastasis limfatik. Jika lesi lokal sangat terbatas dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang ditemukan pada pemeriksaan leher, tindak lanjut observasional juga dapat menjadi pilihan [10-11].
3. Buka laringektomi parsial untuk kanker laring
Dasar teori laringektomi parsial dengan pelestarian fungsi laring adalah bahwa dari perspektif embriogenesis, sisi kiri dan kanan laring, di atas dan di bawah lipatan vokal menyatu secara terpisah. Telah terbukti bahwa layak untuk mempertahankan bagian normal laring di bawah prinsip reseksi lengkap tumor dan mengembalikan semua atau sebagian fungsi laring melalui perbaikan, dan efek pengangkatan tumor tidak kalah dengan laringektomi total [12-15].
3.1 Pemilihan pendekatan bedah untuk mempertahankan fungsi laring pada kanker laring supraglotis
1. Untuk karsinoma laring supraglotis stadium T1 dengan paparan laringoskopi yang buruk, laringektomi parsial horizontal dapat dipilih [11].
2. Untuk lesi stadium T1_T3 yang terbatas pada epiglotis, ruang depan laring atau lipatan aryepiglottic, tanpa keterlibatan tulang rawan aryepiglottic, dasar ventrikel laring dan komisura anterior, laringektomi parsial horizontal dapat dipilih [16].
3. Karsinoma laring supraglotis Τ3 yang melibatkan tulang rawan arytenoid pada satu sisi dengan lipatan vokal tetap pada sisi itu dan gerakan yang baik dari lipatan vokal kontralateral dapat dipilih untuk laring horizontal yang membesar.
laringektomi parsial atau laringektomi parsial horizontal plus vertikal (3/4) [16]. Cincin laringektomi parsial supraglotis kartilago krikoid – fiksasi hyoid (SCPL-CHP) juga merupakan pilihan.
4. Karsinoma laring supraglotis stadium T4 yang melibatkan lembah epiglotis atau akar lidah, tidak melebihi papila kontur anterior, dengan penilaian fungsi paru pra operasi memperkirakan bahwa pasien dapat mentolerir aspirasi selama latihan menelan dan lipatan vokal bilateral hidup, laringektomi parsial horisontal yang diperbesar dengan perpanjangan flap myofascial dari otot tali untuk memperbaiki akar lidah dapat dipilih [16].
3. 2 Pilihan pendekatan bedah untuk mempertahankan fungsi laring pada kanker laring tipe lipatan vokal
1. Untuk karsinoma laring stadium T1a atau T2 dengan paparan laringoskopi yang buruk, laringektomi parsial vertikal dapat dipilih [17].
2. Untuk kanker laring hilar stadium T1b, laringektomi parsial vertikal dapat dipilih [18].
3. Untuk kanker laring hilar stadium T2 dengan keterlibatan ke depan komisura anterior, laringektomi parsial horizontal dapat dipilih [19].
4. Untuk karsinoma laring hilar stadium T3, jika tumor melibatkan setengah dari laring dan pita suara tetap, laringektomi parsial vertikal dapat dipilih [19].
5. Karsinoma laring hilar stadium T3 dengan tumor yang melibatkan setengah dari laring dan komisura anterior dan bagian depan pita suara paling depan, dengan satu pita suara yang tetap dan pita suara yang berlawanan bergerak normal, dapat dipilih untuk laringektomi subtotal [20-21]. Cincin laringektomi parsial pada tulang rawan krikoid – tulang hyoid – fiksasi epiglotis (SCPL-CHEP) juga merupakan pilihan.
6. Kanker laring glotis stadium T4 dengan tumor yang terletak di koalisi anterior, reseksi total. SCPL-CHEP atau SCPL-CHP juga merupakan opsi.
(vii) Sebagai alternatif, SCPL-CHEP atau SCPL-CHP dapat dipilih untuk karsinoma laring stadium Tla dengan keterlibatan komisura anterior, karsinoma laring stadium Tib dengan atau tanpa keterlibatan komisura anterior, karsinoma laring stadium T2 unilateral atau bilateral dengan atau tanpa fiksasi satu korda vokal, dan karsinoma laring stadium T3 parsial dengan gerakan tulang rawan arytenoid yang baik pada setidaknya satu sisi [12, 22-23].
3, 3 Pilihan pendekatan bedah untuk mempertahankan fungsi laring pada karsinoma laring subglotis
3, 3, 1 Tumor yang berasal dari daerah subglotis di satu sisi, melibatkan pita suara, ruang laring dan pita ventrikel ke atas, dengan rongga laring kontralateral normal dan mobilitas pita suara yang baik, dapat dipilih untuk laringektomi parsial vertikal [24].
3,3,2 Tumor yang berasal dari daerah subglottic anterior yang bergabung, yang melibatkan bagian anterior pita suara dan pita ventrikel secara bilateral, tanpa keterlibatan epiglotis dan tidak ada keterlibatan bilateral tulang rawan konstitutif, dapat dipilih untuk laringektomi parsial vertikal yang diperbesar.
3,4 Lainnya
Untuk cacat setelah laringektomi parsial, flap myofascial otot pita serviks anterior (seperti flap myofascial otot sternokleidomastoid berujung tunggal atau berujung ganda, flap tulang rawan tiroid otot relai berujung ganda), flap otot serviks luas, flap periosteal klavikularis otot sternokleidomastoid dan perpindahan inferior epiglotis dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi untuk perbaikan sesuai dengan kebutuhan aktual untuk merekonstruksi fungsi laring. Untuk pasien dengan kanker laring stadium lanjut secara lokal dan kanker laring berulang setelah pembedahan dan radioterapi yang tidak cocok untuk pembedahan yang disebutkan di atas untuk mempertahankan fungsi laring, diperlukan pengobatan komprehensif dan adjuvan seperti laringektomi total atau radioterapi.
4. Limfadenektomi serviks untuk kanker laring
Ada pola tertentu dari metastasis kelenjar getah bening di leher kanker laring. Kanker metastatik bermetastasis dari dekat ke kelenjar getah bening yang jauh di sepanjang arah drainase limfatik. Di antara pasien dengan klinis tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (cN0), yaitu mereka yang didiagnosis dan ditemukan memiliki pembesaran kelenjar getah bening dengan berbagai pencitraan, kanker laring supraglotis memiliki karakteristik rentan terhadap metastasis kelenjar getah bening serviks, dan kemungkinan metastasis potensial atau okultisme lebih tinggi [25]. Metastasis limfatik serviks jarang terjadi pada tahap awal bentuk supraglotis [26]. Biasanya, metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker laring sering terjadi di zona II-IV, dengan metastasis di zona V yang jarang terjadi [27]. Tergantung pada status metastasis kelenjar getah bening serviks dan stadium-T dari kanker laring primer, strategi pembersihan serviks yang berbeda digunakan.
Prinsip-prinsip berikut ini harus dipertimbangkan ketika melakukan pembersihan leher.
(1) Penggunaan pembersihan leher bilateral untuk karsinoma laring supraglotis stadium awal (T1-T2) tergantung pada apakah lesi primer melintasi garis tengah atau tidak [30-31].
(2) Keputusan untuk mempertahankan saraf paramedian, otot sternokleidomastoid dan vena jugularis interna harus didasarkan pada apakah tumornya invasif atau tidak.
(3) Invasi subglotis atau lesi subglotis kanker laring memerlukan pembedahan termasuk getah bening trakeo-esofagus ipsilateral (Zona VI); (4) Jika patologi pasca operasi memiliki beberapa metastasis kelenjar getah bening, radioterapi pasca operasi tambahan dianjurkan, dan jika terjadi invasi kelenjar getah bening ekstra-perifer, radioterapi pasca operasi secara bersamaan dianjurkan.
5. Pembedahan untuk menyelamatkan kekambuhan kanker laring setelah pengobatan
5.1 Klasifikasi kekambuhan kanker laring setelah pengobatan
Terlepas dari metode pengobatan awal, kekambuhan kanker laring setelah pengobatan dapat diklasifikasikan ke dalam jenis-jenis berikut.
(1) Kekambuhan in situ: tumor yang kambuh lebih terbatas pada lokasi tumor primer di laring.
(2) Kekambuhan lokal: penyebaran langsung tumor yang menerobos ke luar laring dan invasi organ yang berdekatan di luar laring, seperti invasi akar lidah, hipofaring, kerongkongan serviks, kulit dan kelenjar tiroid.
(3) kekambuhan regional: gabungan atau sendiri yang bermanifestasi sebagai kekambuhan metastatik kelenjar getah bening serviks.
(4) Kekambuhan trakeostomi. Kadang-kadang beberapa modalitas kekambuhan bisa terjadi bersamaan.
5.2 Pemilihan indikasi untuk bedah penyelamatan
Karena pertumbuhan tumor berulang yang agresif, infiltrasi yang ekstensif, kondisi fisik pasien yang buruk yang telah menerima radioterapi dan pembedahan, anatomi lokasi pembedahan yang terganggu dan terganggunya tempat tidur vaskular yang mengakibatkan berkurangnya perbaikan jaringan, maka operasi ulang menjadi tantangan dan perbaikan serta rekonstruksi pasca-operasi menjadi lebih sulit. Tergantung pada jenis kekambuhan tumor, pendekatan yang berbeda untuk bedah penyelamatan diadopsi setelah menentukan indikasi.
(i) Kekambuhan in situ: Pembedahan penyelamatan adalah pengobatan yang paling efektif untuk kanker laring berulang dini. Untuk kasus kekambuhan sederhana in situ, penting untuk mempertimbangkan apakah akan melakukan laringektomi total atau parsial. Kondisi memungkinkan, pasien (tetapi tidak semua pasien) dengan kanker laring vokal awal dan supraglottic dan kekambuhan in situ setelah terapi radiasi awal cocok untuk operasi penyelamatan dengan laringektomi parsial, dan kekambuhan in situ dengan operasi organ dapat diselamatkan dengan operasi laser sekunder atau laringektomi parsial [32].
(ii) Kekambuhan lokal: Pada mereka yang menjalani laringektomi parsial untuk pembedahan pertama, eksisi laring total atau eksisi yang diperluas dari fokus rekuren umumnya lebih disukai untuk kekambuhan lokal, dan pembedahan pengawetan fungsi laring juga dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus yang terbatas pada kekambuhan dalam laring. Pada kasus dengan invasi pada pita suara tetapi tidak melampaui rongga laring (stadium T1, T2, T3 parsial), reseksi parsial supra-cricoid, termasuk fiksasi crico-hypophyseal-epiglottic (CHP/CHEP), dapat dipertimbangkan pada mereka yang dapat mempertahankan setidaknya satu sisi kartilago arytenoid dan batas aman yang memuaskan setelah reseksi lengkap penyakit.
Beberapa penelitian telah menunjukkan [33-34] bahwa CHP atau CHEP pada kasus-kasus tertentu dari kanker laring berulang memberikan kontrol yang lebih baik dari lesi lokal dengan pelestarian fungsional. Jika tumor sangat invasif, laringektomi total tidak dapat dihindari, terutama jika tumor meluas di luar laring dan melibatkan hipofaring, esofagus servikal, trakea servikal dan akar lidah, atau bahkan menembus lempeng tulang rawan tiroid untuk melibatkan kelenjar tiroid dan kulit leher, dan cacat besar yang terbentuk setelah eksisi bedah tumor perlu diperbaiki dengan flap jaringan.
(iii) Kekambuhan regional: Bagi mereka yang sebelumnya belum pernah menjalani diseksi limfatik serviks, karena tengara anatomi leher belum dihancurkan, celah fasia ada dan ada batas relatif untuk memisahkan leher vaskular, operasi penyelamatan, meskipun sulit, masih dapat dilakukan sesuai dengan diseksi serviks standar. Jika pembersihan transmural sebelumnya atau pembersihan leher yang diperpanjang telah dilakukan. Tumor berulang di leher sering kali terkait erat dengan arteri karotis, dan diseksi serta perlindungan arteri karotis sangat penting.
Karena pembedahan dan radioterapi telah dilakukan, tengara anatomi tidak jelas, adhesi bekas luka hadir dan risiko bedah tinggi, sehingga pembedahan dan pembedahan arteri karotis yang hati-hati harus dilakukan dengan terlebih dahulu membedah segmen karotis distal dan proksimal dan kemudian segmen tengah, yang dapat diligasi tepat waktu untuk menghentikan pendarahan jika terjadi ruptur arteri yang tidak disengaja [35]. Untuk karsinoma leher berulang yang tidak dapat dipisahkan dari arteri karotis, pengobatan dapat dilakukan dengan arteriotomi serviks dengan pencangkokan vaskular satu tahap bila tersedia, jika tidak, pengobatan paliatif harus digunakan.
(Tumor yang membesar dan/atau perdarahan nekrotik, dll. dapat menghalangi jalan napas dan menyebabkan asfiksia, yang merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien, terutama untuk pasien dengan trakeostomi rendah, karena lesi terletak dekat dengan mediastinum atas dan dekat dengan pembuluh darah besar. Kanker rekuren stoma dianggap sebagai jenis kekambuhan yang lebih serius setelah laringektomi total, dengan prognosis yang buruk dan pengobatan yang lebih sulit. Kanker rekuren stoma dianggap sebagai jenis kekambuhan yang serius setelah laringektomi total dan memiliki prognosis yang sangat buruk dan lebih sulit diobati. Kanker rekuren stoma tidak sensitif terhadap radioterapi dan pembedahan berisiko, dengan komplikasi pasca-operasi yang serius dan kompleks. Namun demikian, pembedahan adalah pengobatan utama untuk memperpanjang hidup pasien dengan cara menghilangkan obstruksi jalan napas secara efektif. Pengangkatan kanker rekuren kadang-kadang memerlukan eksposur longitudinal dan transversal superior dan perbaikan flap jaringan, dan kadang-kadang memerlukan stoma diseksi trakea di atas flap metastasis serviks anterior atau trakeostomi rendah di dada dengan sternum yang terbelah.
5.3 Penanganan komplikasi
Komplikasi setelah operasi penyelamatan untuk kanker laring rekuren relatif sering terjadi, dengan insidensi 27,0% hingga 38,5% [37], yang paling signifikan di antaranya adalah infeksi luka dan konsekuensi lain seperti fistula faring dan infeksi serta pecahnya pembuluh darah besar leher. Insiden fistula faring yang tinggi dikaitkan dengan sirkulasi lokal yang buruk setelah perawatan radiologis dan/atau bedah. Pecahnya pembuluh darah besar adalah komplikasi paling berbahaya dari bedah penyelamatan dan sering menyebabkan kematian. Oleh karena itu, bedah penyelamatan untuk kekambuhan kanker laring harus dilakukan dengan pemikiran dan persiapan teknis yang memadai untuk menangani dan mengelola komplikasi yang mungkin terjadi.
6. Prinsip pengobatan komprehensif untuk kanker laring
6.1 Prinsip-prinsip pengobatan komprehensif
(1) Karsinoma in situ: reseksi endoskopik atau radioterapi umumnya dipilih, dan tidak diperlukan pengobatan ajuvan lainnya.
(2) Kanker laring stadium T1-2: jika radioterapi radikal dipilih, tidak diperlukan pengobatan ajuvan lainnya setelah radioterapi, dan operasi penyelamatan dapat dilakukan untuk kekambuhan.
(3) Kanker laring stadium T1-3N0-3M0: jika pembedahan dipilih, pengobatan komprehensif pasca operasi harus dipertimbangkan sesuai dengan ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening dan faktor risiko [38]; jika tidak ada faktor risiko atau tidak ada faktor risiko, observasi umumnya dipilih tanpa pengobatan ajuvan lainnya. Jika ada faktor risiko (misalnya invasi ekstra-peritoneal) atau N2-3, radioterapi atau radioterapi dipilih tergantung pada keadaan [39-40]. Atau, jika kemoterapi atau radioterapi bersamaan saja lebih disukai, pengobatan harus ditindaklanjuti hanya jika lesi dalam remisi lengkap [41], atau operasi penyelamatan jika ada sisa tumor di lokasi primer nasional, atau diseksi kelenjar getah bening serviks jika ada sisa kelenjar getah bening di leher [39-42].
(4) Kanker laring T4N0-3M0: Pembedahan T4aN0-3M0 lebih diutamakan, diikuti dengan radioterapi atau radioterapi bagi mereka yang memiliki faktor risiko [39-43] Jika pasien menolak pembedahan, radioterapi simultan atau kemoterapi induksi dapat dipilih. Setelah kemoterapi induksi, langkah selanjutnya dalam pengobatan ditentukan oleh respons pasien: radioterapi radikal atau radioterapi bersamaan jika lokasi primer dalam remisi lengkap atau parsial; pembedahan jika lokasi primer tidak dalam remisi atau tetap ada setelah pengobatan [39, 41, 44]; metastasis kelenjar getah bening serviks tergantung pada hasil pengobatan; T4Bn0- 3M0 atau lesi kelenjar getah bening yang tidak dapat dioperasi dan mereka yang tidak cocok untuk operasi, pilihan non-bedah seperti radioterapi simultan dan radioterapi radikal atau dikombinasikan dengan terapi obat yang ditargetkan biasanya dipilih [45-47].
(5) Kanker laring yang berulang atau persisten: Untuk kekambuhan fokal (termasuk kekambuhan lokal dan kekambuhan regional), pembedahan adalah pengobatan pilihan, dengan radioterapi atau kemoterapi pasca operasi, atau kemoterapi saja, jika pasien masih memiliki faktor risiko [45, 48]. Jika reseksi tidak memungkinkan, radioterapi atau radioterapi ulang, atau kemoterapi saja [45, 48].
(6) Kanker laring dengan metastasis jauh: kemoterapi agen tunggal atau kemoterapi kombinasi atau platinum + fluorourasil (5-Fu) + cetuximab [39, 49].
(7) Faktor risiko: termasuk invasi kelenjar getah bening ekstra-perifer, margin positif, lesi stadium T4 dalam kasus, metastasis kelenjar getah bening positif, ≥2 metastasis kelenjar getah bening serviks [39].
6,2 Regimen kemoterapi
(1) Kemoterapi induksi: agen berbasis platinum direkomendasikan, baik platinum saja (misalnya cisplatin) atau cisplatin + docetaxel + 5-Fu, atau dalam kombinasi dengan agen yang ditargetkan (misalnya antibodi monoklonal EGFR cetuximab) [39, 41, 42, 45-46].
(2) Radioterapi bersamaan: Pilihan obat kemoterapi berikut ini tersedia [38-40, 42, -45-46], masih berdasarkan obat berbasis platinum, termasuk.
1. monoterapi cisplatin (Rekomendasi Kelas I)
2. cetuximab (rekomendasi kelas I, terapi yang ditargetkan)
3. Karboplatin / 5-Fu (Rekomendasi Kelas I)
4. cisplatin / paclitaxel.
5. cisplatin / 5-Fu.
(3) Kemoterapi paliatif: kemoterapi paliatif dapat digunakan dalam kombinasi atau dengan cara but-for untuk lesi berulang atau metastasis yang tidak dapat disembuhkan. Kemoterapi kombinasi direkomendasikan untuk cisplatin atau karboplatin +5-Fu+- cetuximab, cisplatin atau karboplatin + docetaxel atau paclitaxel, cisplatin + cetuximab. Kemoterapi agen tunggal dapat diberikan dengan cisplatin, carboplatin, 5-Fu, cetuximab, docetaxel, paclitaxel, bleomycin, methotrexate dan isocyclophosphamide sesuai kebutuhan [39, 40, 49, 50-51].
6,3 Regimen radioterapi
(a) radioterapi radikal: menurut stadium klinis pasien yang berbeda, jumlah total radiasi yang diberikan pada fokus primer dan kelenjar getah bening invasif pada lesi awal harus ≥ 63 Gy, dan pada lesi akhir ≥ 70 Gy (2 Gy/kali) [39, 41, 4546, 48].
(ii) Radioterapi sebelum dan sesudah pembedahan: radiasi total 40-50 Gy (2 Gy/dosis) harus diberikan sebelum pembedahan dan pembedahan 2-3 minggu kemudian; radioterapi (2 Gy/dosis) harus diberikan dalam waktu 4-6 minggu setelah pembedahan, dengan 60-66 Gy diberikan pada lesi primer, 60-66 Gy pada area leher yang diserang dan 44-64 Gy pada area yang tidak diserang [39, 41, 45-6, 48].