Varikokel (VC) adalah obstruksi aliran balik vena ke korda spermatika yang menyebabkan stagnasi darah, yang mengakibatkan pemanjangan, dilatasi, dan tortuositas pleksus trabekuler, dan merupakan penyebab paling umum dari infertilitas pria, dengan prevalensi sekitar 15% pada populasi umum dan hingga 40% pada pria infertil.
Dalam beberapa tahun terakhir, sebagian besar ahli percaya bahwa VC dapat terjadi sejak masa kanak-kanak atau remaja, dan bahwa kejadiannya tinggi, dengan statistik luar negeri yang menunjukkan tingkat 4,1% dan laporan domestik menunjukkan tingkat 5,7%, dan bahwa kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia. Diagnosis dini dan pengobatan yang cepat dapat secara efektif membalikkan proses ini. Oleh karena itu, ada minat yang berkembang dalam pengobatan VC pada remaja. Artikel ini mengulas perkembangan terkini dalam riset VC.
I. Anatomi dan etiologi
Suplai darah ke testis berasal dari arteri testis, arteri vas deferens dan arteri levator. Vena-vena testis dan epididimis menyatu membentuk pleksus trapesium, yang sebagian besar berjalan ke kanal inguinalis dan menyatu di cincin ventral untuk membentuk vena tunggal yang disebut vena spermatika internal. Vena spermatika internal kiri bergabung dengan vena ginjal kiri pada sudut kanan ke tepi bawah vertebra lumbal pertama, sedangkan yang kanan bergabung dengan vena kava inferior pada sudut akut ke vertebra lumbal kedua.
VC terjadi pada sekitar 90% kasus di sisi kiri, kurang dari 20% kasus bilateral, dan bahkan lebih jarang di sisi kanan saja. Insiden yang tinggi pada sisi kiri terkait erat dengan anatomi unik dari vena testis kiri.
Pertama, cacat katup vena kongenital dan penutupan yang tidak lengkap, yang meningkatkan tekanan balik vena, dianggap sebagai penyebab utama VC, tetapi otopsi juga mengungkapkan bahwa banyak vena testis normal tidak memiliki katup.
Kedua, vena spermatika interna kiri kira-kira 200 px lebih panjang dan menyuntikkan pada sudut kanan ke dalam vena ginjal kiri, yang mengakibatkan peningkatan resistensi terhadap aliran darah; namun, struktur anatomi ini umum tetapi tidak universal dan bukan satu-satunya penyebab.
Ketiga, fenomena nutcracker, di mana vena ginjal kiri berjalan di antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior dan rentan terhadap kompresi (fenomena nutcracker proksimal) dan vena iliaka komunis kiri dikompresi oleh arteri iliaka komunis kiri, menghalangi kembalinya vena spermatika kiri (fenomena nutcracker distal).
Kesimpulannya, diyakini bahwa terjadinya VC dipengaruhi oleh berbagai faktor anatomi dan tidak ada faktor penyebab tunggal yang jelas.
II. VC dan infertilitas pria
Pada awal zaman Yunani kuno, Celsus mencatat bahwa VC mempengaruhi perkembangan testis. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengidentifikasi VC sebagai penyebab utama infertilitas pria, dengan sekitar 35% kasus infertilitas primer memiliki VC dan hingga 75% kasus infertilitas sekunder.
Mekanisme pasti yang digunakan VC untuk menyebabkan infertilitas pria belum jelas. Dalam beberapa tahun terakhir, diyakini bahwa gangguan endokrin, suhu testis yang tinggi, hipoksia, stres oksidatif, akumulasi toksin yang bersirkulasi, kelainan genetik, dan autoimunitas dapat menyebabkan penurunan proliferasi sel germinal dan apoptosis, yang pada akhirnya mengarah pada kemandulan, dengan stres oksidatif sebagai faktor penyebab utama.
1. Gejala sisa yang disebabkan oleh VC
(1) Displasia testis adalah efek paling signifikan dari VC pada testis pasien remaja. Perbedaan volume testis antara kedua sisi anak normal tidak boleh melebihi 2 ml, dan mengingat variasi individu dalam volume testis selama masa pubertas karena pematangan seksual, volume testis di satu sisi umumnya digunakan sebagai kontrol normal.
Mo ri dkk. menyelidiki lebih lanjut hubungan antara derajat VC yang berbeda dan displasia testis dan menemukan bahwa kejadian berkurangnya volume testis kiri pada anak-anak dengan derajat II dan III secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak normal, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian antara derajat II dan III, menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara displasia testis dan derajat VC.
(2) Gangguan spermatogenesis Pada pasien dewasa, gangguan spermatogenesis terutama ditandai dengan berkurangnya konsentrasi dan motilitas sperma serta meningkatnya spermatozoa yang tidak sehat. Biopsi jaringan testis sebelum dan sesudah operasi menunjukkan serangkaian perubahan histologis pada pasien dengan VC, terutama mengakibatkan gangguan pematangan sel germinal, termasuk hilangnya epitel germinal, proliferasi sel Leydig, penebalan membran basal tubulus germinal, penyempitan lumen, dan fibrosis interstitial.
Iafrate dkk. menemukan bahwa pada pembuluh darah pasien dengan VC, terdapat peningkatan progresif pada jaringan ikat fibrosa dan penurunan pembuluh trofoblas, atau bahkan ketidakhadirannya. Perubahan-perubahan ini sering terbatas pada testis kiri pada awal perjalanan penyakit, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit, pada akhirnya melibatkan testis kanan juga, sehingga pengobatan dini dianjurkan.
2. Kemungkinan mekanisme patologis
(1) Selama spermatogenesis stres oksidatif, sel-sel yang sangat aktif menghasilkan sejumlah besar spesies oksigen reaktif (R()S) dan spesies nitrogen reaktif (RNS). Keduanya secara dinamis diseimbangkan oleh antioksidan (misalnya superoksida dismutase SOD, vitamin E, dll.). Telah ditemukan bahwa ketidakseimbangan antara peningkatan konsentrasi ROS dan RNS intravena dan penurunan konsentrasi antioksidan pada pria infertil dengan VC menyebabkan stres oksidatif (OS) dan akibatnya kerusakan pada sperma dan jaringan testis.
Dengan membandingkan tingkat ekspresi 4 HNE sebelum dan sesudah operasi VC, Shiraishi dkk. menemukan penurunan yang signifikan dalam ekspresi 4 HNE setelah operasi dan menyimpulkan bahwa perawatan bedah harus dipertimbangkan untuk tingkat stres oksidatif yang tinggi dalam jaringan testis. Koenzim Q10 adalah antioksidan yang umum, dan Festa et al. menyarankan kelayakan terapi antioksidan dengan memberikan pengobatan koenzim Q10 oral kepada pasien VC.
(2) Hipoksia testis Penelitian terbaru menemukan bahwa VC menyebabkan stasis refluks vena dan peningkatan tekanan hidrostatik, yang pada gilirannya menyebabkan hipoksia terlokalisasi di testis dan akhirnya merusak jaringan testis. Dalam hubungannya dengan hipoksia, jaringan testis juga meningkatkan regulasi ekspresi faktor aktif seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) untuk mengkompensasi hipoksia dengan mempromosikan neovaskularisasi.
Dalam beberapa tahun terakhir, hypoxia-inducible factor-la (HIF-la) telah dipelajari secara ekstensif, dan ekspresinya meningkat sebagai respons terhadap hipoksia jaringan, mempromosikan remodelling dinding pembuluh darah dan neovaskularisasi untuk mengkompensasi hipoksia jaringan. Selain itu, Minutoli dkk. menemukan bahwa polydeoxynucleotides (PDRN) berikatan dengan reseptor A2A selama hipoperfusi jaringan, sehingga meningkatkan produksi VFGF. Studi lebih lanjut pada tikus ELV menunjukkan bahwa aplikasi PDRN eksogen juga efektif dalam mengurangi kerusakan testis yang diinduksi VC.
(3) Suhu testis yang meningkat Suhu skrotum dan testis yang meningkat adalah penyebab yang paling dikenal dari disfungsi testis. Biasanya, suhu testis adalah 35°C hingga 36°C, 1°C hingga 2°C di bawah suhu tubuh, tetapi VC meningkatkan suhu skrotum rata-rata 2,6°C melalui dilatasi vena.
Kanter dkk. menemukan bahwa suhu skrotum yang tinggi menurunkan ekspresi antigen nuklir dalam sel yang berproliferasi, meningkatkan aktivitas pelabelan akhir nick in situ yang dimediasi deoksiribonukleotidil transferase terminal, mitokondria yang terdegradasi dan retikulum endoplasma halus yang bengkak pada sel Sertoli dan spermatosit, yang pada gilirannya mempengaruhi spermatogenesis. Selain itu, Chan dkk. menunjukkan bahwa heat shock protein (HSP) 70 dan 90 diregulasi pada suhu skrotum yang tinggi dan terkait erat dengan os, yang pada akhirnya mengarah ke apoptosis.
Diagnosis
1. Pemeriksaan fisik
Diagnosis VC juvenil biasanya tanpa gejala, dengan kunjungan sesekali untuk pembengkakan skrotum dan ketidaknyamanan testis, dan oleh karena itu bergantung pada pemeriksaan fisik rutin. Selama pemeriksaan, subjek harus ditempatkan di ruangan yang hangat dalam posisi berdiri dan terlentang untuk mengamati perubahan gejala. Kriteria diagnostik umum yang digunakan saat ini adalah: Tingkat I (ringan), yang tidak terlihat jelas pada palpasi, tetapi tes Valsava mungkin ada; Tingkat II (moderat), di mana tidak ada kelainan yang jelas dan vena yang melebar teraba; Tingkat III (parah), di mana varises terlihat seperti massa cacing tanah dan sangat jelas pada palpasi dan pemeriksaan visual.
Pada VC primer, gejala tampak jelas pada posisi berdiri dan menghilang pada posisi terlentang, sedangkan pada VC sekunder, tidak ada perubahan gejala yang signifikan dengan perubahan posisi. Metode Valsava dapat digunakan untuk memeriksa mereka yang memiliki tanda-tanda lokal yang biasa-biasa saja. Selain itu, pemeriksaan fisik dapat memberikan pemahaman awal mengenai tekstur dan ukuran testis.
2. Pemeriksaan sekunder
Mengingat sifat pemeriksaan fisik yang subjektif, banyak tes objektif yang sering digunakan untuk membantu diagnosis VC, seperti USG Doppler warna, venografi dan skintigrafi skrotum radionuklida.
(1) Pengukuran volume testis memberikan indikasi kerusakan testis. Sebagian besar penulis setuju bahwa semakin parah VC, semakin kecil testis pada sisi yang terkena. Metode pengukuran meliputi perbandingan visual, ukuran, cetakan Prader, cetakan Takihara dan ultrasonografi. USG B-mode sekarang dianggap sebagai metode yang paling akurat untuk mengukur ukuran testis.
Rumus untuk menghitung volume testis adalah: volume testis (ml) = panjang testis (mm) x lebar (mm) x tebal (mm) x 0,521. Volume testis normal pada periode prapubertas kira-kira 1-2 ml dan biasanya dianggap sebagai permulaan pubertas ketika volumenya melebihi 3 ml. Volume testis dapat meningkat menjadi 16 ml antara usia 11 dan 16 tahun. Ukuran testis kanan dan kiri dapat bervariasi tetapi tidak signifikan secara statistik.
Pada anak-anak dengan VC, indeks atrofi testis bisa menjadi indikator yang berguna untuk perkembangan testis. Indeks atrofi = (volume testis kanan volume testis kiri) / volume testis kanan x 100%, dan atrofi testis dianggap ada ketika indeks atrofi> 15%.
(Analisis semen pada pasien VC dewasa menunjukkan penurunan konsentrasi dan motilitas sperma serta peningkatan sperma patologis. Setelah perawatan bedah VC, sekitar 70% pasien menunjukkan perbaikan dalam parameter ini, dengan peningkatan motilitas sperma yang sangat nyata.
Sebagian besar penulis percaya bahwa efek VC pada air mani remaja mirip dengan orang dewasa, dan oleh karena itu analisis air mani sekarang digunakan untuk menilai fungsi testis pada pasien remaja. Selain itu, Zylbersztejn dkk. baru-baru ini memeriksa plasma mani pasien remaja pada tingkat proteomik dan menemukan ekspresi abnormal protein yang terkait dengan spermatogenesis dan fungsi testis, memberikan arah baru untuk analisis semen.
Namun, masalah berikut masih ada dalam analisis semen remaja: pertama, sulit untuk mendapatkan semen remaja. Kedua, sperma remaja berada dalam keadaan pematangan yang konstan dan belum ada indikator semen yang spesifik.
IV. Pengobatan
1. Waktu dan efektivitas pengobatan
(Kemanjuran perawatan bedah untuk VC telah dianggap dipertanyakan oleh beberapa ahli di masa lalu. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah Meta-analisis telah menunjukkan bahwa konsentrasi dan motilitas sperma pada pria infertil dengan VC meningkat secara signifikan setelah perawatan bedah, dan bahwa tingkat kehamilan spontan pada pasangan meningkat. . 5% anak-anak dengan VC memiliki pertumbuhan testis “catch-up” yang signifikan.
(Waktu pengobatan masih kontroversial pada remaja dengan VC. Dalam beberapa tahun terakhir, ada konsensus yang berkembang bahwa kerusakan testis akibat VC terjadi pada awal perjalanan penyakit dan bahwa pengobatan yang efektif dapat membalikkan kerusakan ini. Namun, mengingat bahwa tidak semua VC menyebabkan infertilitas, dan bahwa ada kemungkinan testis hipoplastik dapat “mengejar” dengan pertumbuhan yang sia-sia, dan bahwa sumbu gonad hipotalamus-hipofisis belum matang pada remaja, dan bahwa ada perbedaan individu dalam parameter semen, indikasi untuk perawatan bedah VC pada remaja belum seragam.
Sebagian besar penelitian baru-baru ini menyimpulkan bahwa operasi profilaksis pada remaja tidak dianjurkan. Pembedahan hanya boleh dipertimbangkan jika terdapat kondisi berikut ini: (i) penurunan signifikan pada testis yang terkena (indeks atrofi> 20%, kecepatan regurgitasi maksimum> 38 cm / s); (ii) patologi testis lainnya yang mempengaruhi kesuburan; (iii) varikokel bilateral yang teraba (grade III); (iv) analisis semen abnormal (pada remaja yang lebih tua); (v) keluhan ketidaknyamanan seperti pembengkakan skrotum.
2. Pengobatan
Penanganan VC mencakup penanganan bedah dan konservatif. Sebagian besar cendekiawan percaya bahwa pembedahan adalah metode yang efektif dan dapat diandalkan. Metode pembedahan yang ideal harus mampu menyembuhkan VC dan memastikan bahwa fungsi testis tidak terpengaruh, sekaligus mengurangi komplikasi pasca-operasi dan tingkat kekambuhan. Ada tiga jenis prosedur pembedahan utama yang umumnya digunakan, yaitu perawatan bedah terbuka, teknik laparoskopi/robotik/mikroskopik dan embolisasi tusukan vena spermatika perkutan. Komplikasi pembedahan meliputi syringomyelia dan atrofi testis.
(Prosedur Palomo memiliki tingkat kekambuhan yang rendah dibandingkan dengan dua prosedur lainnya dan atrofi testis jarang terjadi.
Namun, Zampieri dkk. mengacak 122 anak berusia 13-16 tahun dengan VC ke Palomo dan prosedur pengawetan arteri selektif dan melakukan analisis semen pada usia 18 tahun.
(Dalam beberapa tahun terakhir, teknik invasif minimal telah semakin banyak digunakan dalam praktik klinis karena sifatnya yang kurang invasif dan pemulihan yang lebih cepat, dan Gomez dkk. menunjukkan bahwa pembedahan laparoskopi Palmo pada 98 anak dengan VC pada usia rata-rata 12 tahun memiliki tingkat kekambuhan yang rendah dan efek samping yang lebih sedikit. Namun demikian, mereka juga menemukan bahwa komplikasi pascaoperasi syringomyelia mencapai 24,5%. Untuk mengatasi komplikasi ini, teknik pewarnaan telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir ini untuk mempertahankan pembuluh limfatik dengan lebih baik, sehingga mempertahankan patensi dan mengurangi kejadian syringomyelia.
Karena adanya 3 sayatan di perut selama bedah laparoskopi tradisional, laparotomi port tunggal telah ditemukan dalam beberapa tahun terakhir. Teknik laparoskopi port tunggal baru-baru ini telah ditemukan dan Lee dkk. mendemonstrasikan kemanjurannya dalam uji coba terkontrol secara acak, mencatat bahwa teknik ini tidak terlalu menyakitkan dan menghasilkan pemulihan yang lebih cepat daripada teknik laparoskopi konvensional. Selain itu, laparoskopi berbantuan robotik (RALV) baru-baru ini telah dicoba dalam pengobatan VC, tetapi kemanjurannya perlu didefinisikan lebih lanjut.
Teknik mikroskopis adalah teknik invasif minimal lainnya yang umum digunakan. Yu Nengwang dkk.: Analisis 35 makalah dengan 4.555 pasien menunjukkan bahwa tingkat kehamilan spontan, kekambuhan, dan syringomyelia testis dengan ligasi spermatik subkircular mikroskopis masing-masing adalah 42,8%, 0,8%, dan 0,6%, yang secara signifikan lebih baik daripada prosedur lain, dan menyimpulkan bahwa ligasi spermatik subkircular mikroskopis dapat menjadi prosedur yang lebih baik. “standar emas”.
(3) Embolisasi tusukan vena spermatika perkutan Embolisasi tusukan vena spermatika perkutan juga merupakan salah satu metode yang umum digunakan dan dibagi menjadi dua metode: prograde dan retrograde. Keuntungan dari metode ini adalah bahwa metode ini tidak terlalu invasif, lebih cepat pulih, dan memungkinkan visualisasi yang jelas dari refluks vena spermatika internal tanpa cedera yang tidak disengaja pada arteri spermatika internal. Namun demikian, mengingat potensi risiko paparan radiasi, misemboliasi dan perpindahan agen emboli, maka saat ini kurang umum digunakan pada remaja.
V. Pandangan
Karena penelitian terus berkembang, lebih banyak yang diketahui tentang etiologi, diagnosis dan pengobatan VC, dan penerapan teknik invasif minimal seperti laparoskopi dan mikroskop telah memberikan lebih banyak pilihan untuk pengobatan VC dalam beberapa tahun terakhir. Penelitian di masa depan masih perlu difokuskan pada mekanisme spesifik infertilitas pria yang disebabkan oleh VC dan prediktor infertilitas orang dewasa pada pasien VC remaja, sehingga dapat memberikan arahan untuk pengobatan VC yang lebih baik.