Pengajar: Li Mingzhang Nama Mata Kuliah: Zhang Mao, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Pusat Bedah Baotou No. 1 Tanggal: 2010-04-01 Tahun Ajaran: Kedokteran Klinis 2006 Jenis Kelas: Teori Materi Kuliah: Penyakit Pembuluh Darah Perifer dan Pembuluh Darah Limfatik Jam Ajar: 2 Jam Ajar: 1. Memahami penyebab gangguan iskemik dan stasis pada tungkai bawah, dan diagnosis serta diagnosis banding penyakit tersebut. 2. Menguasai manifestasi klinis, evolusi patologis dan stadium klinis, prinsip diagnosis dan pengobatan vaskulitis tromboemboli. 3 . Mengetahui diagnosis dan pengobatan emboli arteri akut. 4 . Ketahui manifestasi klinis dan pengobatan aneurisma dan fistula arteriovenosa yang cedera. 5 . Mengetahui manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan varises sederhana pada tungkai bawah. 6 . Mengetahui manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan insufisiensi vena dalam ekstremitas bawah primer. 7 . Ketahui diagnosis dan pengobatan trombosis vena dalam ekstremitas bawah. 8, memahami diagnosis limfoedema ekstremitas bawah dan prinsip-prinsip pengobatan. Isi utama 1, manifestasi klinis vaskulitis tromboemboli, evolusi patologis dan stadium klinis, diagnosis dan prinsip pengobatan. Manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan varises sederhana pada tungkai bawah. 3 . Mengenal manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan insufisiensi vena dalam primer pada tungkai bawah 4 . Mengetahui penyebab, diagnosis dan diagnosis banding penyakit iskemik dan stasis tungkai bawah. 5 . Ketahui diagnosis dan pengobatan emboli arteri akut. 6 . Mengetahui manifestasi klinis dan pengobatan aneurisma dan fistula arteriovenosa yang cedera. 7 . Ketahui diagnosis dan pengobatan trombosis vena dalam ekstremitas bawah. 8, memahami diagnosis dan prinsip pengobatan limfoedema ekstremitas bawah. 1. Jelaskan secara singkat diagnosis dan diagnosis banding vaskulitis tromboemboli dan penyakit oklusi arteriosklerotik. 2. Jelaskan secara singkat gambaran klinis dan prinsip pengobatan emboli arteri femoralis kiri akut. 3. Jelaskan secara singkat tipologi klinis, titik diagnostik dan prinsip pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah. 4. diferensiasi antara vena saphena primer dan insufisiensi katup vena dalam? Literatur referensi buku teks 1. Anatomi Lokal, edisi ke-6, diedit oleh Peng Yuwen. 2. Bedah Huang Jia Yi, edisi ke-6, diedit oleh Wu Jie Ping. 3. Bedah Vaskular Klinis, Zhang Peihua, ed. 4. Ilmu Bedah, edisi kelima dan keenam, diedit oleh Wu Zaid. Materi pembelajaran Alokasi waktu Pemilihan media Bab 50 Penyakit Pembuluh Darah Perifer dan Pembuluh Limfatik Bagian 1 Pendahuluan I. Perubahan patologis utama Stenosis, oklusi, dilatasi, ruptur, dan insufisiensi penutupan katup vena. Gejala dan tanda utama 1. Nyeri (1) nyeri intermiten (2) nyeri persisten, juga dikenal sebagai nyeri istirahat 2. Oedema (1) oedema vena (2) limfoedema 3. Kelainan sensorik (1) rasa berat (2) kelainan sensorik (3) hilangnya sensasi 4. Perubahan bentuk 6. Perubahan morfologi pembuluh darah (1) perubahan morfologi arteri (2) perubahan morfologi vena 7. Massa (1) massa berdenyut (2) massa tidak berdenyut 8. Perubahan trofik (1) perubahan kelainan nutrisi kulit (2) ulserasi atau gangren (3) pertumbuhan tungkai dan penebalan pada bagian kedua dari cedera pembuluh darah perifer I. Penyebab penyakit 1, cedera langsung, termasuk cedera tajam dan cedera tumpul. 2, cedera tidak langsung. 2, cedera tidak langsung 2, patologi, perubahan patologis utama meliputi: ① gangguan kontinuitas pembuluh darah ② kerusakan dinding pembuluh darah tetapi kontinuitasnya belum terputus ③ cedera pembuluh darah yang disebabkan oleh panas ④ cedera pembuluh darah perubahan patologis sekunder 3, manifestasi klinis dan diagnosis 1, signifikansi diagnostik gejala ① hilangnya denyut arteri dengan tanda-tanda iskemik distal tungkai ② perdarahan berdenyut ③ hematuria yang progresif atau berdenyut 2, signifikansi diagnostik gejala signifikansi gejala ① pembengkakan lokal yang tidak proporsional dengan trauma ② pembengkakan lokal pada tungkai dengan cedera traumatik, ③ pembengkakan lokal pada tungkai dengan cedera traumatik. ① pembengkakan lokal yang tidak proporsional dengan trauma ② cedera tembus yang berdekatan dengan pembuluh darah utama dengan gejala cedera saraf ③ syok tidak dapat dijelaskan dengan trauma yang diketahui 3, dasar untuk diagnosis cedera vena ① tidak ada patah tulang dan cedera arteri ② dari luka yang dalam terus menyemburkan darah merah tua ③ perlahan-lahan meningkatkan hematoma yang tidak berdenyut Keempat, pengobatan prinsip-prinsip dasar hemostasis pertolongan pertama dan perawatan bedah 2, pertolongan pertama hemostasis bantalan luka traumatis yang ditancapkan dengan kain kasa pendarahan, perban tekanan lokal, hemostasis Hemostasis pertolongan pertama, hemostasis dengan bantalan kain kasa, hemostasis dengan perban tekanan lokal, hemostasis dengan kompresi tourniquet, hemostasis dengan penjepit pembuluh darah. 3. Perawatan bedah Prinsip dasarnya adalah menghentikan pendarahan, membersihkan luka, dan menangani pembuluh darah yang rusak. Ada kasus di semua bagian Tiongkok, dan lebih sering terjadi di bagian utara. Pada tahun 1908, Leo Buerger menemukan bahwa pembuluh darah yang sakit memiliki karakteristik reaksi inflamasi dan trombosis, sehingga dinamakan vaskulitis tromboemboli. 1, Etiologi dan Patologi Etiologi penyakit ini belum sepenuhnya dipahami. Merokok, dingin, kelembaban, kekurangan gizi dan kelainan hormon seks telah dianggap sebagai faktor patogen utama penyakit ini, dan merokok sangat erat kaitannya dengan timbulnya penyakit ini. Dalam dekade terakhir ini, faktor imunologi telah mendapat perhatian. Melalui pengamatan imunitas humoral, imunitas seluler dan imunopatologi penyakit ini, banyak ahli percaya bahwa penyakit ini adalah penyakit autoimun. Lesi terutama menyerang arteri tengah dan kecil, dan vena yang menyertainya juga mengalami lesi, tetapi pada tingkat yang lebih rendah. Arteri menyempit dan mengeras, dan seluruh lapisan pembuluh darah mengalami peradangan non-supuratif. Intima menebal dengan proliferasi endotel dan fibroblastik serta infiltrasi limfositik. Lapisan tengah mengalami proliferasi jaringan fibrosa dan lapisan luar mengalami hiperplasia fibroblastik yang luas. Struktur umum dinding pembuluh darah tetap ada, dan pembentukan trombus dalam lumen menyumbat pembuluh darah. Mekanisasi trombus selanjutnya dapat membuat lumen pembuluh darah menjadi rekanalisasi, tetapi pembuluh darah kecil yang rekanalisasi tidak dapat mengimbangi aliran darah normal. 2 . Manifestasi klinis Penyakit ini memiliki onset yang berbahaya, dengan perkembangan patologis yang lambat, sering kali dengan episode siklus, dan cenderung menjadi lebih serius hanya setelah beberapa tahun. Perjalanan penyakit ini dapat dibagi menjadi tiga tahap sesuai dengan tingkat iskemia tungkai: (1) Satu tahap (iskemia lokal) adalah tahap utama penyakit ini. Manifestasi utamanya adalah mati rasa, kedinginan, takut dingin, nyeri, kelelahan, berat, dan klaudikasio intermiten ringan pada tungkai yang terkena. Yang terakhir adalah tanda khas dari tahap ini. Sering terjadi tromboflebitis yang mengembara. (2) Tahap II (Tahap Gangguan Trofik) Gejala seperti mati rasa, kedinginan, menggigil, nyeri dan pembengkakan pada anggota tubuh yang terkena semakin parah, klaudikasio intermiten menjadi semakin jelas, jarak berjalan kaki diperpendek, waktu istirahat diperpanjang, dan rasa sakit menjadi terus-menerus. Saat anggota tubuh beristirahat, rasa sakitnya masih lebih dari itu, yang disebut nyeri istirahat. Ini lebih jelas pada malam hari. (3) Tahap ketiga (tahap nekrosis jaringan) Selain gejala-gejala di atas terus memburuk, anggota tubuh yang terkena mengalami iskemik serius, nyeri saat istirahat semakin parah, nyeri parah dan terus-menerus, pasien duduk siang dan malam sambil menekuk lutut dan memegangi kaki, serta terjaga sepanjang malam. Pasien duduk dengan lutut dan kaki siang dan malam, dan tidak tidur, asupan makanannya menurun, kekuatan fisiknya menurun, dan berat badannya turun. Jika diperumit oleh infeksi lokal, gejala toksemia sistemik seperti demam, menggigil, dan mudah tersinggung dapat muncul. Iskemia pada jaringan tungkai lebih serius, menghasilkan ulkus atau gangren. Sebagian besar merupakan gangren kering, dengan ujung jari kaki (jari tangan) yang kering dan menghitam, yang dapat meluas ke ujung proksimal. Ketika jaringan nekrotik luruh, terbentuklah ulkus yang tahan lama. Jika terjadi infeksi sekunder, maka itu adalah gangren basah. 3 . Diagnosis Vaskulitis tromboemboli memiliki gejala dan tanda klinis yang jelas, dan diagnosis umumnya tidak sulit. (1) Poin diagnostik: (1) Sebagian besar pasien adalah pria muda dan paruh baya, terutama mereka yang memiliki kebiasaan merokok jangka panjang; (2) Kelemahan atau hilangnya denyut arteri tibialis punggung atau (dan) tungkai belakang; (3) Riwayat atau manifestasi klinis tromboflebitis yang mengembara; (4) Tungkai bawah sepihak pada awalnya, dan tungkai lainnya pada akhirnya; (5) Secara umum tidak ada riwayat hipertensi, hiperlipidemia, aterosklerosis, atau diabetes melitus, dan kondisi medis lainnya. (2) Untuk menentukan lokasi, ruang lingkup, derajat dan status oklusi arteri dan pembentukan sirkulasi kolateral, pemeriksaan berikut ini juga dapat dilakukan ① Tes elevasi tungkai (tes Buerger): pasien berbaring, tungkai yang terkena ditinggikan sebesar 45°, dan perubahan warna kulit kaki diamati setelah 3 menit; kemudian pasien diminta duduk, dan tungkai bawah menggantung di samping tempat tidur, dan perubahan warna kulit diamati. Jika elevasi jari-jari kaki dan telapak kaki berwarna pucat atau kuning seperti lilin, setelah digantung, kulit kaki berwarna merah atau sianosis bercak-bercak, yang dikenal sebagai hasil positif. ② Pengukuran suhu kulit Periksa suhu kulit dari berbagai bagian anggota tubuh, dan kedua sisi anggota tubuh dibandingkan satu sama lain, yang dapat menunjukkan tingkat dan kisaran penurunan suhu kulit anggota tubuh yang terkena, dan membantu memahami lokasi oklusi arteri dan tingkat iskemia. Bila suhu kulit anggota tubuh yang terkena lebih rendah 2° daripada suhu kulit sisi yang sehat, berarti suplai darah tidak mencukupi. (iii) Pengukuran aliran darah impedansi listrik Gunakan haemoflow profiler untuk mengukur impedansi jaringan untuk memahami status suplai darah dan elastisitas pembuluh darah. Bentuk gelombang aliran darah pada tungkai yang terkena menunjukkan penurunan amplitudo puncak cabang menaik dan penurunan kecepatan turun cabang menurun, dan tingkat perubahan sejajar dengan tingkat lesi pada tungkai yang terkena. Pengukuran vaskular USG Doppler dan pengukuran aliran darah dapat menunjukkan morfologi arteri yang sakit, diameter pembuluh darah dan laju aliran darah dengan menggunakan instrumen diagnostik USG Doppler untuk secara langsung menyelidiki arteri yang terkena. Arteriografi dapat dengan jelas menunjukkan lokasi, luas dan cakupan lesi arteri, serta sirkulasi kolateral. Namun, arteriografi dapat menyebabkan vasospasme, memperburuk iskemia tungkai dan merusak pembuluh darah serta konsekuensi buruk lainnya, sehingga tidak boleh diterapkan secara rutin, dan biasanya dipertimbangkan sebelum bedah rekonstruksi. 4 . Diagnosis banding Vaskulitis tromboemboli harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut: (1) arteriosklerosis oklusif Vaskulitis tromboemboli dan arteriosklerosis oklusif keduanya merupakan lesi vena oklusif kronis, keduanya memiliki gejala, tanda dan perjalanan penyakit yang sangat mirip, namun arteriosklerosis oklusif memiliki ciri-ciri sebagai berikut: (i) pasien yang lebih tua, sebagian besar berusia 50 tahun atau lebih, belum tentu memiliki kebiasaan merokok; (ii) sering disertai hipertensi, hiperlipidemia, penyakit arteri koroner, hipertensi, penyakit arteri koroner dan penyakit lainnya, serta usia pasien yang sebagian besar di atas 50 tahun. (ii) sering disertai dengan hipertensi, hiperlipidemia, penyakit arteri koroner, aterosklerosis atau diabetes melitus; (iii) arteri lesi sering kali merupakan arteri berukuran besar dan sedang, seperti bifurkasi aorta abdominalis, arteri iliaka, arteri femoralis, atau arteri N, dan jarang menginvasi arteri pada tungkai atas; (iv) foto rontgen dapat memperlihatkan bayangan arteri yang terkalsifikasi secara tidak beraturan; (v) tidak terdapat manifestasi flebitis dangkal trombosis yang mengembara. (2) Sindrom Raynaud adalah kejang episodik pada arteri kecil pada ekstremitas yang disebabkan oleh disfungsi saraf vaskular. Manifestasi klinis utamanya adalah setelah kedinginan atau gelisah secara emosional, warna kulit jari tangan dan kaki tiba-tiba menjadi pucat, kemudian ungu, dan kemudian secara bertahap berubah menjadi memerah, dan kemudian kembali normal. Sejumlah kecil pasien dengan vaskulitis tromboemboli juga dapat muncul pada tahap awal sindrom Raynaud, dan karenanya harus dibedakan darinya. Ciri-ciri sindrom Raynaud adalah sebagai berikut: (1) sebagian besar wanita muda; (2) timbulnya pada bagian jari, dan sering kali timbulnya simetris; (3) denyut arteri pada tungkai yang terkena adalah normal, dan meskipun penyakit ini lebih lama, ujung jari tangan (kaki) jarang sekali mengalami gangren. (3) Aortitis multipel Sebagian besar terlihat pada wanita muda; lesi sering melibatkan beberapa aorta; selama periode aktif, sering terjadi demam rendah, peningkatan laju sedimentasi eritrosit; pencitraan menunjukkan bahwa cabang utama aorta mengalami stenosis atau terhalang. (4) Periarteritis nodosa Penyakit ini terutama menyerang arteri tengah dan arteri kecil, tungkai dapat terlihat mirip dengan gejala iskemik vaskulitis tromboemboli, yang ditandai dengan: (i) lesi yang luas, sering melibatkan arteri ginjal, jantung, hati, saluran cerna, dan arteri lainnya; (ii) jalur arteri subkutan yang tersusun dari nodul, berwarna ungu, iskemia atau nekrosis; (iii) sering terjadi demam, tidak enak badan, laju endap darah yang meningkat, dan hipogammaglobulinemia, dll.; (iv) konfirmasi diagnosis seringkali memerlukan biopsi. (iv) Biopsi sering kali diperlukan untuk memastikan diagnosis. (5) Gangren diabetes Ketika gangren terjadi pada ekstremitas vaskulitis trombosis, maka harus dibedakan dengan gangren diabetes. Pasien diabetes memiliki riwayat haus berat, mudah lapar, poliuria, gula urin positif dan peningkatan gula darah. 5 . Pengobatan (1) Prinsip pengobatan Terutama untuk meningkatkan sirkulasi kolateral, membangun kembali aliran darah, meningkatkan suplai darah ke anggota tubuh, mengurangi atau menghilangkan rasa sakit, meningkatkan penyembuhan borok dan mencegah infeksi, dan menyelamatkan anggota tubuh untuk memulihkan tenaga kerja. Fokusnya adalah untuk meningkatkan sirkulasi darah pada anggota tubuh yang terkena. Saat ini, ada banyak metode untuk mengobati vaskulitis tromboemboli, yang semuanya memiliki kemanjuran tertentu. Beberapa pengobatan yang lebih umum digunakan diperkenalkan, yang dapat diterapkan secara komprehensif sesuai dengan kondisi dan stadium klinis. (2) Perawatan non-bedah A. Perawatan umum Larang keras merokok, hindari dingin, lembab, dan trauma. Jaga agar anggota tubuh yang terkena dampak tetap hangat, tetapi tidak boleh menggunakan kompres panas atau terapi panas, agar tidak meningkatkan kebutuhan oksigen jaringan, memperburuk hipoksia dan nekrosis jaringan. Jangan memakai sepatu dan kaus kaki yang keras, agar tidak mempengaruhi sirkulasi darah pada kaki. Lakukan latihan Buerger untuk tungkai yang terkena untuk meningkatkan sirkulasi kolateral. Metode: pasien berbaring rata, angkat anggota tubuh yang terkena 45 ~ 60 °, pertahankan 2 ~ 3 menit; kemudian pasien duduk, kedua kaki menggantung di samping tempat tidur, pertahankan 4 ~ 5 menit; kemudian berbaring rata, tungkai yang terkena rata di tempat tidur, istirahat 4 ~ 5 menit. Jadi 3 kali sehari, setiap operasi 5 sampai 10 kali. Bagi mereka yang mengalami nyeri hebat, analgesik seperti anti nyeri dan mengantuk dapat digunakan. Morfin, markidin dan obat lain yang mudah membuat ketagihan, harus digunakan dengan hati-hati. B. Terapi obat 1. Pengobatan Tradisional Cina (TCM) Menurut kombinasi dialektika TCM dan pengobatan Barat, TCM digunakan untuk mengklasifikasikan jenis pengobatan. Jenis Yin-dingin sebagian besar termasuk dalam tahap awal atau tahap pemulihan. Pengobatan utamanya adalah menghangatkan haid dan menghilangkan hawa dingin, ditambah dengan mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah, Yanghe Tang dapat digunakan terlebih dahulu. Stagnasi Qi dan stasis darah sebagian besar berada pada tahap kedua. Perawatannya adalah mengeruk meridian dan agunan, mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah, dan menggunakan Danggui Xuebao Tang dengan pengurangan tambahan. (iii) Jenis panas lembab adalah tahap ketiga dari gangren jari kaki ringan dan infeksi sekunder ulkus. Pengobatan utamanya adalah membersihkan panas dan menghilangkan kelembaban, dengan bantuan mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah, dan dapat menggunakan Si Miao Yong An Tang dengan tambahan rasa atau Yin Chen dan Sup Kacang Merah dengan tambahan pengurangan. Jenis panas dan toksin adalah tahap ketiga dari infeksi sekunder dan toksemia. Tujuan utamanya adalah untuk membersihkan panas dan mendetoksifikasi toksin, ditambah dengan mendinginkan darah dan menghilangkan stasis darah, dan dapat ditambahkan dengan Si Miao Xiu Blood Tang. (5) Jenis kekurangan Qi dan darah sebagian besar terlihat pada tahap pemulihan atau pada mereka yang sudah lama sakit dan secara fisik lemah. Untuk menyehatkan Qi dan darah, Gu Bu Tang dapat digunakan. 2. Obat vasodilator Menerapkan obat vasodilator dapat meredakan vasospasme dan meningkatkan sirkulasi kolateral. Obat vasodilator yang umum digunakan adalah: (1) Tolazoline (2) Papaverine (3) Niacin (4) Magnesium sulfat (5) Lainnya 3. Dekstran molekuler rendah dapat mengurangi konsistensi darah, meningkatkan muatan negatif pada permukaan eritrosit, dan menahan agregasi trombosit, sehingga dapat meningkatkan mikrosirkulasi, mencegah perpanjangan trombus dan meningkatkan pembentukan sirkulasi kolateral. 4. Defibrinoterapi 5. Prostaglandin E1 (PGE1) Memiliki efek vasodilatasi, antiplatelet dan mencegah aterosklerosis, dan baru digunakan dalam beberapa tahun terakhir untuk pengobatan vaskulitis tromboemboli. C. Fisioterapi 1. Ultrasonografi 2. Terapi tekanan negatif dan positif-negatif bergantian pada tungkai 3. Oksigen hiperbarik Suplai oksigen ke tungkai dapat ditingkatkan melalui peningkatan kadar oksigen dalam darah. (3) Terapi bedah 1. Ganglionektomi simpatis lumbal Ganglionektomi simpatis lumbal dapat meredakan ketegangan pembuluh darah dan melebarkan pembuluh darah pada tungkai bawah di sisi yang dioperasi, sehingga meningkatkan sirkulasi kolateral. 2. Endarterektomi trombus arteri Berlaku untuk obstruksi arteri N femoralis, arteriografi menunjukkan bahwa setidaknya salah satu dari arteri tibialis anterior, tibialis posterior, atau peroneal paten. 3. Pencangkokan bypass arteri Indikasinya sama dengan indikasi endarterektomi. Vena safena autologus atau pembuluh darah buatan digunakan untuk melakukan pencangkokan bypass pada ujung proksimal dan distal arteri yang tersumbat, sehingga darah arteri dapat disuplai ke ekstremitas distal melalui pembuluh yang dicangkokkan. Vena safena autologus adalah bahan cangkok terbaik. 4. Transplantasi omentum mayor dapat diterapkan pada arteri N dan tiga arteri berikut yang tersumbat secara luas dan vena juga berpenyakit, dan dibagi menjadi dua jenis transplantasi dengan omentum tibialis dan transplantasi omentum bebas. 5. Arterialisasi vena tungkai Berlaku untuk pasien dengan oklusi arteri dan vena normal yang luas. Pembedahan memasukkan aliran darah arteri ke dalam vena, dan sistem vena digunakan sebagai saluran untuk memompa aliran darah arteri ke tungkai distal. Ada tiga jenis pembedahan: jenis vena superfisial, jenis vena dalam tinggi, dan jenis vena dalam rendah. 6. Amputasi Ketika terdapat gangren di ujung jari kaki (jari) dan infeksi telah terkontrol, amputasi jari kaki (jari) dapat dilakukan di sepanjang garis demarkasi setelah batas antara jaringan nekrotik dan jaringan yang sehat terlihat jelas. Jika nekrosis yang terjadi pada tungkai lebih luas, disertai dengan toksemia atau nyeri hebat yang tidak dapat ditoleransi, yang tidak membaik dengan semua jenis pengobatan, maka dapat dipertimbangkan untuk dilakukan amputasi. Kedua, arterisclerosis obliterans (ASO) 1, etiologi dan patologi yang terlibat dalam arteri tengah dan besar; usia tua sering terjadi, > 45 tahun, pria > wanita; sebagian besar dikombinasikan dengan hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus; patologi aterosklerosis, degenerasi intima media, kalsifikasi, akumulasi lipid, penyempitan lumen, oklusi. Manifestasi klinis dan diagnosis (1) Klaudikasio intermiten dini, fluktuasi arteri distal melemah atau hilang. Pada tahap selanjutnya, mungkin ada nyeri saat istirahat, penurunan suhu kulit yang jelas, sianosis, gangren, dan ulserasi pada tungkai distal. (2) Harus dibedakan dengan vaskulitis tromboemboli (lihat Tabel 1) Tabel 1