[Ikhtisar
Fraktur kalkaneus adalah yang paling umum dari semua fraktur tarsal, terhitung sekitar 60% dari semua fraktur tarsal. Sebagian besar disebabkan oleh benturan vertikal pada tumit setelah jatuh dari tempat yang tinggi dan mendarat di kaki. Ketika seorang penerjun payung mendarat di tumitnya dan mengalami benturan atau ranjau meledak dalam perang angkatan laut, atau kapal mengapung dari permukaan dengan benturan, tumit operator dek mengalami benturan balik dan fraktur tumit dapat terjadi. Kadang-kadang gaya eksternal belum tentu besar, hanya melompat dari kursi ke tanah, juga dapat terjadi fraktur kompresi tumit. Oleh karena itu, jika pasien memiliki riwayat trauma ke tanah dan nyeri tumit, kemungkinan fraktur tumit harus dicurigai.
Tulang tumit adalah lengan posterior umum dari lengkungan internal dan eksternal, dan bentuk serta posisinya memiliki pengaruh yang besar pada pembentukan lengkungan dan penahan berat badan. Tendon Achilles melekat pada tuberositas posterior tulang tumit, dan jika tuberositas bergeser ke atas karena fraktur, hal ini dapat menyebabkan relaksasi otot gastrocnemius dan dorsofleksi yang berlebihan pada sendi pergelangan kaki, sehingga menghambat fungsi normal tumit dan jari kaki. Jika tulang tumit menebal oleh pembentukan keropeng, hal ini dapat menyebabkan rasa sakit di bagian bawah tumit ketika berdiri, kelainan bentuk valgus tumit atau bahkan kelasi kejang; kerusakan pada sendi talus tumit juga dapat menyebabkan konsekuensi yang serius. Oleh karena itu, pengobatan dini fraktur tumit diperlukan untuk menghindari penyakit yang sia-sia.
Setelah patah tulang tumit, tumit bisa sangat bengkak, sulkus pergelangan kaki posterior menjadi dangkal, dan seluruh kaki belakang bengkak dan nyeri, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai keseleo. pemeriksaan x-ray, selain film lateral, harus diambil untuk menentukan jenis dan tingkat keparahan fraktur. Selain itu, tulang tumit adalah tulang spons, dan sering kali tidak ada garis patah tulang yang jelas setelah kompresi, sehingga terkadang tidak mudah untuk membedakan patah tulang.
Ikhtisar Pengobatan
(a) Fraktur tumit yang tidak mempengaruhi sendi talokrural
1. Fraktur longitudinal nodul tumit biasanya disebabkan oleh geseran elevasi medial nodul ketika bagian bawah nodul mendarat pada posisi valgus tumit saat jatuh dari ketinggian. Hal ini jarang bergeser dan umumnya tidak memerlukan pengobatan.
Pemisahan metafisis tuberositas tumit disebabkan oleh kekerasan yang disebutkan di atas sebelum epifisis tertutup, dan fragmen fraktur mungkin memiliki perpindahan ke atas yang jelas. Fraktur dapat diposisikan ulang di bawah anestesi lumbal, dengan sendi lutut dilenturkan dan traksi simpul tumit dilakukan dengan jarum kifotik dan kaki difiksasi oleh asisten, dengan arah traksi ke belakang untuk memisahkan fragmen tulang dan kemudian traksi ke bawah. Setelah potongan tulang diatur ulang, kaki yang terkena difiksasi dalam posisi plantarfleksi dan sedikit fleksi lutut selama 4 minggu dengan gips kaki panjang, dan jika perlu, pin Kirschner dapat disegel dalam gips, dan setelah 1 minggu, pin dilepas dan digantikan oleh gips kaki pendek, yang diperbaiki selama 4 minggu lagi.
2. Fraktur tingkat simpul tumit (berbentuk paruh) adalah sejenis fraktur avulsi tendon Achilles (Gbr 22-117). Jika tulang avulsi kecil, tidak mempengaruhi fungsi tendon Achilles. Jika fragmen fraktur melebihi 1/3 tuberositas, dan terdapat rotasi dan kemiringan yang parah, atau tarikan ke atas yang serius, maka dapat dilakukan reposisi pembedahan dan diperbaiki dengan sekrup. Sayatan lurus pada aspek lateral tendon Achilles dapat dilakukan selama pembedahan untuk menghindari gesekan antara bekas luka pembedahan dan sepatu. Pascaoperasi, tendon Achilles dipasang pada posisi fleksi plantar 30° dengan gips kaki panjang untuk menjaga tendon Achilles dalam posisi rileks.
Gambar 22-117 Fraktur tingkat tuberositas tumit
Fraktur proses talonavicular tumit disebabkan oleh benturan proses talonavicular di bawah talus ketika kaki diputar ke dalam, dan jarang terjadi. Jika ada perpindahan, dorong kembali ke posisi semula dengan ibu jari dan perbaiki dengan gips kaki pendek selama 4 hingga 6 minggu.
4.Fraktur ujung depan tulang tumit Jarang terjadi. Mekanisme cedera adalah pronasi kuat dari kaki depan ditambah plantarfleksi. Ini adalah ligamentum dadu tumit perahu tumit bercabang dua, yang mungkin berperan dalam fraktur avulsi pada cedera proses superior anterior tulang tumit. Oleh karena itu, rasa sakit yang terletak di daerah dadu tumit setelah keseleo sendi tarsal kaki harus miring secara radiografi untuk menyingkirkan fraktur avulsi dari proses anterosuperior tumit. Fraktur ini jarang berpindah tempat dan dapat diperbaiki dengan gips kaki pendek selama 1 sampai 6 minggu.
5. Fraktur yang dekat dengan sendi talonavikular tumit adalah fraktur pada badan tumit, dan mekanisme cedera juga disebabkan oleh jatuhnya tumit dari ketinggian, atau oleh gaya benturan balik pada tumit dari bawah. Garis fraktur miring, dan pada tampilan depan sinar-X, garis fraktur miring dari dalam ke luar, tetapi tidak melalui permukaan sendi talar tumit. Pada pandangan lateral, separuh posterior tubuh tumit, bersama dengan tuberositas tumit, dipindahkan ke posterior, menyebabkan permukaan ventral tumit menonjol ke arah tengah kaki dalam bentuk kursi goyang. Pergeseran ke atas tuberositas tumit melemahkan ketegangan otot gastrocnemius dan secara langsung mempengaruhi tendon Achilles, dan sudut sendi tuberositas tumit bisa menjadi lebih kecil, menghilang atau menjadi sudut negatif (Gambar 1).
Gambar 1 Fraktur badan tumit dengan garis fraktur tidak memasuki sendi talonavicular tumit
A. Posisi lateral; B. Posisi sumbu longitudinal tumit
Pengobatan: Tumit dapat direhabilitasi dengan anestesi epidural dengan menggunakan kedua tangan untuk menjepret dan menekan kedua sisi tulang tumit di antara telapak tangan untuk memperbaiki pelebaran badan tumit ke kedua sisi, dan pada saat yang sama, dalam posisi plantar fleksi, tarik ke bawah pada tuberositas tumit untuk mengembalikan sudut sendi tuberositas. Setelah reposisi, betis bisa dipasang plester selama 4-6 minggu.
Jika rehabilitasi manual saja tidak memuaskan, reposisi traksi dapat dilakukan. Tungkai yang terkena ditempatkan pada bingkai reposisi Bohler, dan simpul tumit dilewatkan secara transversal di bawah fluoroskopi melalui paku Searle, dan traksi diterapkan di sepanjang sumbu longitudinal tumit terlebih dahulu, kemudian ke bawah setelah garis patah tulang dipisahkan, dan setelah sudut Bohler dipulihkan, tulang tumit diperas di kedua sisi dengan klip tumit untuk mengembalikan lebar tumit yang normal. Namun, banyak ahli percaya bahwa meskipun traksi rangka Bohler dan restorasi lebar lebih baik, namun lebih keras dan sering meninggalkan nyeri tumit setelah operasi. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menggunakan manipulasi dan gerakan fungsional awal untuk memulihkan fraktur, meskipun lebih buruk, tetapi pemulihan fungsional lebih baik daripada reposisi yang kuat.
(B) Fraktur tumit yang mempengaruhi sendi talar tumit
1. Fraktur kolaps pada sendi talar tumit lateral sebagian besar disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dan tulang tumit mendarat di tanah (Gbr 2). Garis fraktur miring dari sisi medial posterior ke sisi lateral anterior dan memasuki sendi subtalar. Karena kompresi gravitasi, sering terjadi dislokasi lateral dari ujung yang patah dengan sebagian besar permukaan artikular subtalar. Tulang tengah tumit juga terkompresi, sehingga menjadi predisposisi artritis traumatik yang parah.
Gambar 2 Fraktur kolaps dari sendi talofibular lateral
2. Fraktur kolaps sendi talar tumit total adalah fraktur yang umum terjadi pada tulang tumit (Gambar 3). Badan tumit benar-benar hancur dan cekung oleh kompresi, dan pada kasus yang parah, sendi dadu tumit mungkin terlibat. Artritis traumatis tidak bisa dihindari. Hal ini sulit diobati dan mungkin meninggalkan derajat penyakit residual. Perawatan fraktur kompresi tumit yang mempengaruhi sendi talocalcaneal dibagi dan dapat diringkas dalam empat cara.
(1) Perawatan non-bedah: juga dikenal sebagai terapi olahraga tanpa revisi. Kaki yang cedera dibungkus dengan perban elastis dan anggota tubuh yang terkena ditinggikan. Dorong awal dimulainya gerakan fungsional anggota tubuh yang terkena dan rak kruk menahan beban. Banyak orang percaya bahwa metode ini lebih cepat dan lebih efektif daripada terapi tetap untuk pemulihan fungsional. Secara umum, pasien dapat kembali beraktivitas normal dalam waktu enam bulan, dan sekitar 3/4 pasien dapat kembali bekerja normal, terutama untuk fraktur kompresi tumit yang tidak mempengaruhi sendi talokrural.
Gambar 3 Semua fraktur kolaps pada sendi talonavicular tumit
(2) Perawatan traksi tulang: perawatan di bawah traksi terus menerus dari simpul tumit dan sesuai dengan prinsip aktivitas awal dapat mengurangi disuse penyakit.
(3) Reposisi terbuka: untuk orang muda dengan fraktur yang runtuh di bawah sendi talar lateral. Sudut sendi tuberositas talar dan lebar badan tumit dapat dikoreksi terlebih dahulu, dan kemudian permukaan sendi dapat dikoreksi dengan pembedahan. Sayatan tumit lateral dibuat untuk membongkar permukaan artikular yang runtuh ke posisi normal, dan kemudian rongga diisi dengan osteofit untuk mempertahankan pengaturan ulang. Pascaoperasi, dilakukan fiksasi dengan gips tubular selama 8 minggu. Diyakini bahwa fiksasi internal tanpa fiksasi plester eksternal lebih memuaskan.
(4) Arthrodesis dini: Fraktur kominutif yang melibatkan sendi pasti akan menyebabkan kerusakan permanen, jadi jika operasi dilakukan dalam waktu 2-3 minggu setelah cedera, fiksasi sendi tiga sendi atau fiksasi sendi taji tumit lebih efektif daripada operasi yang terlambat.
(C) Gejala sisa fraktur tumit
Gejala sisa utama fraktur tumit adalah penyembuhan deformitas dan nyeri berjalan, sehingga banyak orang menganjurkan bahwa waktu menahan beban harus setidaknya 8-12 minggu kemudian, Lindsay dan Dewar percaya bahwa setidaknya 18 bulan diperlukan agar gejalanya stabil, beberapa pasien masih memiliki gejala sisa setelah 4-6 bulan melanjutkan pekerjaan semula, dan beberapa pasien masih membaik secara bertahap setelah 10 tahun masa tindak lanjut. Oleh karena itu, pengobatan gejala sisa harus dipertimbangkan hanya setelah gejala yang dirasakan sendiri tidak lagi membaik.
Nyeri residual harus dianalisis dalam hal jenis fraktur dan apakah itu mempengaruhi sendi tumit-talar, dan penyebab berikut dipertimbangkan.
1. Nyeri sendi sub talokrural Jaringan parut dan artritis yang merugikan dapat menyebabkan keterbatasan gerak sendi sub talokrural, dan ini sangat umum terjadi pada mereka yang mengalami pergeseran tulang pada permukaan artikular. Jika gejalanya parah dan diagnosisnya jelas, fiksasi sendi tumit dan talar sederhana dapat diobati, tetapi jika sendi dadu tumit juga diserang, fiksasi sendi tiga kali lipat layak dilakukan.
2, tendinitis peroneus longus Ketika fraktur tumit melebar, peroneus dapat dikompresi, tendon tergeser, jika fraktur tidak diatur ulang, tendon dapat terus menderita iritasi dan gejala, jika perlu, tulang berlebih dapat diangkat melalui pembedahan untuk mengembalikan tendon ke posisi semula.
3, taji tulang tumit taji tulang untuk penyebab ketiga rasa sakit, pembentukan taji tulang sebagian besar penyembuhan deformitas fraktur atau pecahnya bantalan lemak tumit, hilangnya fungsi pelindung tumit, penahan berat tulang langsung yang disebabkan oleh fraktur parsial tonjolan tulang di bagian mana pun dari pembentukan keropeng tulang yang menyakitkan, seperti penggunaan sol untuk melindungi tidak ada efek terapeutik, tetapi juga operasi pengangkatan taji tulang.
4, pecahnya ligamen artritis dadu tumit selama trauma dapat menyebabkan subluksasi sendi talus atau dadu tumit, yang mengakibatkan pembentukan artritis traumatis. Segel lokal kortison dapat meredakan gejala, seperti gejala parah, fiksasi sendi tiga kali lipat yang layak.
5 . Jebakan saraf Jarang, cabang medial atau lateral saraf tibialis posterior dan cabang lateral saraf peroneal dapat terperangkap oleh bekas luka jaringan lunak dari fraktur. Jika perlu, pembedahan pelepasan harus dilakukan.
(D) Fraktur tumit dan sendi talon
1. Klasifikasi
(1) Klasifikasi Essex-Lopresti mengklasifikasikan fraktur menjadi fraktur lingual dan fraktur kompresi artikular.
(2), klasifikasi Sanders Pengklasifikasiannya didasarkan pada CT scan koronal. Jarak posterior terluas dari permukaan artikular tumit dipilih pada bidang koronal dan dibagi menjadi tiga bagian A, B, dan C dari luar ke dalam, mewakili lokasi garis fraktur. Hal ini menghasilkan kemungkinan blok fraktur empat bagian, blok fraktur permukaan artikular tiga bagian dan blok fraktur talar pembawa dua bagian (Gambar 4).
Tipe I: semua fraktur nondisplaced.
Tipe II: fraktur dua bagian, dibagi lagi menjadi fraktur IIA, IIB, dan IIC tergantung pada apakah lokasi fraktur berada di A, B, atau C.
Tipe III: fraktur tiga bagian, dibagi lagi menjadi fraktur IIIA, IIIB, dan IIIC tergantung pada apakah lokasi fraktur berada di A, B, atau C. fraktur tipikal memiliki garis fraktur kompresi sentral.
Tipe IV: fraktur yang mengandung semua garis fraktur, IVABC
Gambar 4 Klasifikasi CT Sanders
2. Perawatan bedah
(1), Indikasi
(1), fraktur permukaan artikular posterior yang bergeser, secara umum dianggap sebagai fraktur bergeser 2 bagian dan 3 bagian dari klasifikasi Sanders, tipe B dan C dari klasifikasi Essex-lopneti. Total fraktur permukaan artikular posterior yang bergeser lebih dari 3 mm.
(ii) Mereka yang memiliki sudut taji tumit <10° atau hilang sama sekali.
(3) Pasien dengan deformitas tulang tumit yang parah, pelebaran tulang tumit, pemendekan dan deformitas inversi fraktur, tinggi permukaan artikular posterior lebih dari 10% kurang dari normal, atau pasien film aksial dengan lebar tulang tumit paling lebar dari sisi normal peningkatan 10% adalah tepat untuk operasi.
(4) Fraktur kominutif yang parah.
(2), waktu operasi Operasi reposisi insisional dapat dilakukan dalam waktu 12-24 jam setelah cedera pasien, jika pembengkakan parah operasi ditunda selama 10-14d, ketika pembengkakan mereda ke titik kerutan kulit, reposisi insisional akan lebih sulit setelah 3 minggu.
(3), tujuan Tujuan insisi dan reposisi fiksasi internal adalah untuk mengembalikan tinggi, panjang dan lebar tulang tumit, yaitu untuk merekonstruksi bentuk permukaan sendi talocalcaneal posterior, untuk mengembalikan sudut talar tumit dan lebar tulang tumit, untuk memfasilitasi gerakan awal sendi.
(4) Metode sayatan dan fiksasi internal
(1) Pendekatan lateral cocok untuk semua jenis fraktur dan lebih umum digunakan karena dapat mengekspos secara luas bagian lateral tumit, sendi subtalar, sendi dadu tumit, memungkinkan pencangkokan tulang dan fiksasi internal, dan memperbaiki dinding lateral augmentasi (Gambar 5).
a. Insisi dan eksposur: Insisi dibuat satu jari di belakang pergelangan kaki lateral dan meluas ke distal. Jika sendi dadu tumit terpapar, sayatan dapat diperpanjang hingga pangkal tulang metatarsal kelima, dan kulit serta kulit subkutan dipotong tajam untuk mencapai dinding lateral tulang tumit. Perhatikan pita pendukung atas dan bawah tendon peroneal dan titik perlekatan tumit dari ligamen tumit-fibular dan awal otot ekstensor metatarsal pendek, buat diseksi subperiosteal di sepanjang dinding lateral, angkat tendon peroneal dan seluruh flap bersama-sama ke permukaan artikular posterior tumit, dan masukkan dua pin kerf di talus untuk memblokir flap untuk mengurangi tarikan pada flap dan mempengaruhi aliran darah untuk menghindari nekrosis kulit pada sayatan. Untuk mengurangi komplikasi insisi, Bernischke melaporkan sayatan ekstensi lateral di sepanjang aspek lateral tumit antara arteri peroneal dan area suplai darah arteri tibialis posterior. Insisi dimulai dari atas aspek posterior pergelangan kaki lateral ke sudut lateral posterior tumit, dan dibuat melintang antara kulit aspek plantar tumit dan kulit lateral tumit, dan meluas ke distal.
b. Reposisi fraktur: pertama, dari tuberositas tumit, pin Stenograph ditembus secara aksial ke bagian bawah fraktur permukaan artikular posterior tumit, dan ditarik ke bawah, kemudian pin Stenograph didorong ke ujung distal fraktur tumit untuk memperbaikinya, perbaiki inversi tumit, perpindahan ke luar dan kembalikan sudut jarak tumit dan tinggi tumit. Kemudian masuk melalui celah fraktur dinding lateral dan gunakan driver periosteal kecil untuk menembus ke bagian bawah luar fragmen fraktur yang runtuh dari permukaan artikular posterior, cungkil fraktur yang runtuh dan atur ulang fragmen fraktur permukaan artikular posterior medial dan proses talonavicular, Fragmen fraktur lateral dan anterior dari permukaan artikular posterior, dan kembalikan permukaan artikular posterior, yang dapat diperbaiki sementara dengan 2 pin Kirsch dari luar ke dalam melalui tulang subkondral dari permukaan artikular posterior ke proses talonavicular dan mempertahankan lebar reset. Jika permukaan artikular posterior dan sudut talus tumit direposisi secara memuaskan, 2 sekrup tulang kortikal 3,5 mm digunakan sebagai pengganti pin Kirschner untuk fiksasi.
Setelah pemulihan permukaan artikular posterior, cacat besar tulang tumit sering tertinggal di bawahnya. Akhirnya, dinding lateral tumit yang terfragmentasi dan ditinggikan diperbaiki dengan manipulasi untuk mengembalikan lebar tulang tumit dan mencegah tendon peroneal terkompresi.
c. Fiksasi fraktur: Ketika fraktur permukaan artikular posterior tidak sangat hancur dan tergeser, 2 sampai 3 sekrup digunakan untuk memperbaiki fraktur. Fraktur yang sangat hancur dan bergeser dapat diperbaiki lagi dengan bidai, dan penerapan bidai bertujuan untuk meningkatkan gaya fiksasi internal tekanan lateral, mempertahankan reposisi fraktur dan memperbaiki pelebaran tumit, membuat fraktur stabil dan aktivitas awal. Saat ini, pelat rekonstruksi, pelat berbentuk Y, digunakan untuk membentuk pelat agar sesuai dengan tulang tumit sehingga ujung depan pelat berada di bawah aspek lateral proses anterior dan ujung belakang berada di atas tuberositas. Jika memungkinkan, pelat disekrup ke dalam blok fraktur talar untuk stabilitas maksimum, dengan sekrup paling anterior disekrup ke permukaan tulang rawan di bawah sendi dadu tumit pendukung dan sekrup paling posterior disekrup ke dalam korteks tuberositas tumit yang menebal (Gambar 6).
d. Penatalaksanaan pasca operasi: fiksasi plester pasca operasi pada kaki pendek, pelepasan fiksasi eksternal pada 2 minggu, mulai latihan rentang gerak aktif pergelangan kaki dan sendi subtalar, larangan menahan beban selama 12 minggu, menahan beban parsial setelah 12 minggu.
Gambar 5 Langkah-langkah pembedahan
A. Insisi; B. Reposisi fraktur; C. Mengatur ulang permukaan sendi; D. Fiksasi fraktur; E. Pandangan lateral fiksasi fraktur
Fiksasi fraktur Achilles
A. Pra-operasi; B. Pasca-operasi
②, pendekatan medial: sebagian besar digunakan untuk membawa patah tulang tumit talar dan medial, kelemahannya, paparan lateral tulang tumit terbatas, sulit untuk memperbaiki sendi subtalar, operasi fiksasi internal dibatasi oleh ruang lingkup paparan, dan pencangkokan tulang sulit dilakukan. Pendekatan bedah ini adalah sayatan 8-10 cm yang dibuat sejajar dengan telapak kaki antara pergelangan kaki medial dan aspek plantar kaki. Saraf sensorik yang melewati sayatan dilindungi dengan membebaskan dan mengalihkan perhatian bundel neurovaskular untuk memperlihatkan fragmen fraktur talar dan fragmen fraktur nodal, yang dipasang dengan paku atau sekrup berbentuk U.
(iii) Pendekatan medial dan lateral: Pendekatan medial dan lateral dapat mengatasi kekurangan penggunaan pendekatan medial dan lateral saja, meningkatkan reposisi tumit dan sendi subtalar yang benar, dan meningkatkan efektivitas. Apabila menggunakan pendekatan medial dan lateral, pendekatan lateral biasanya dilakukan terlebih dahulu, diikuti oleh pendekatan medial atau pendekatan medial jika perlu.