Dalam praktik klinis, banyak pasien dengan skizofrenia menderita kecemasan dan depresi, tetapi baik keluarga maupun dokter mungkin hanya berfokus pada gejala psikotik (seperti halusinasi, delusi dan gejala perilaku) dan mengabaikan masalah tersebut, sehingga mengakibatkan kurangnya pemulihan klinis dan kegagalan untuk kembali ke masyarakat.
Faktanya, kecemasan dan depresi adalah gejala umum pada pasien skizofrenia, tetapi masih kurang dikenali dan kurang diobati. Kraepelin menggunakan gejala afektif sebagai kriteria penting untuk membedakan demensia onset awal dari gangguan manik-depresif, dan juga mengakui pentingnya depresi sebagai gejala dalam skizofrenia dan menganggap skizofrenia dengan depresi berat sebagai subtipe penyakit; beberapa sarjana menekankan keputusasaan sebagai reaksi psikologis yang sering terlihat pada fase psikotik akut. Beberapa ahli menekankan bahwa keputusasaan adalah reaksi psikologis yang sering terjadi pada fase psikotik akut; Bleuler, seorang psikiater terkemuka, menganggap depresi sebagai salah satu gejala inti skizofrenia. Gambaran klinis depresi pasca-skizofrenia telah dijelaskan pada awal abad ini, tetapi konsep ini tidak disebutkan secara formal secara internasional sampai ICD-10 dan DSM-IV.
1. Gejala depresi pada skizofrenia dan kejadian depresi pasca-skizofrenia
Di Cina, Wang Bo dan Chen Yixian melaporkan bahwa kejadian gejala depresi pada pasien dengan skizofrenia masing-masing adalah 44,44% dan 43,2%. Prevalensi depresi pasca-skizofrenia tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan sekitar 25%, dengan laporan dalam literatur berkisar antara 7% hingga 70%. Di Cina, sebuah survei yang dilakukan oleh Liang Shaocai terhadap 1000 pasien rawat inap skizofrenia menemukan 270 kasus depresi pasca skizofrenia (27%).
2. Beberapa kondisi yang terkait dengan depresi pada skizofrenia
Ada banyak diagnosis gejala depresi yang berbeda pada skizofrenia, termasuk depresi pasca skizofrenia, psikosis skizoafektif, depresi yang diinduksi oleh obat antipsikotik, dan respons psikologis terhadap penyakit skizofrenia, yang semuanya dikecualikan,
Depresi lebih mungkin menjadi bagian dari perjalanan skizofrenia itu sendiri.
(1) Reaksi psikogenik: Pasien dengan skizofrenia memiliki beban psikologis yang berat, dan reaksi psikologis frustrasi dengan peristiwa kehidupan adalah hal yang umum terjadi, sering berlangsung kurang dari 2 minggu, dan agak membatasi diri, hanya membutuhkan dukungan psikologis dan pengaturan lingkungan. Ada beberapa pasien yang berada dalam keadaan depresi dan kekecewaan kronis, yang tidak mudah dibedakan dari depresi dan ditandai oleh rasa tidak berdaya dan putus asa, kurangnya rasa percaya diri dan rasa tidak kompeten, dan yang membutuhkan lebih banyak dukungan dan rehabilitasi daripada pengobatan. Dalam kebanyakan kasus, proses psikologis ini tidak dapat dijelaskan oleh depresi dan sebagian besar terkait dengan kesadaran diri.
(2) Gejala negatif: Gejala negatif skizofrenia secara klinis mirip dengan gejala depresi, ketika mencoba membedakan keduanya,
Kesedihan yang teramati bukanlah bukti depresi yang dapat diandalkan, melainkan pengalaman subjektif yang menonjol dari suasana hati yang rendah merupakan sugestif depresi, sementara perasaan tidak berdaya, putus asa, kecemasan dan pikiran untuk bunuh diri lebih merupakan indikasi depresi.
(3) Diinduksi antipsikotik: Peran antipsikotik dalam gejala depresi pada skizofrenia masih kontroversial, karena depresi yang secara langsung disebabkan oleh antipsikotik umumnya diklasifikasikan sebagai depresi farmakogenik. Fenomena ini dikenal sebagai ‘depresi ketidakmampuan motorik’, di mana pasien bertindak seperti ‘mesin rusak’, menunjukkan kelemahan, gangguan motorik dan terkadang suasana hati yang tertekan. Johnson memperkirakan bahwa “depresi ketidakmampuan motorik” menyumbang sekitar 10-15% dari gejala depresi.
(4) Depresi sebagai gejala inti skizofrenia: Depresi dapat menjadi gejala prodromal skizofrenia; beberapa penulis melaporkan bahwa gejala depresi terjadi pada sekitar 25% pasien pada fase akut skizofrenia (dalam waktu 6 bulan), sehingga diyakini bahwa gejala depresi sangat erat kaitannya dengan skizofrenia dan bahwa gejala depresi merupakan gejala inti skizofrenia; Leff melaporkan bahwa gejala depresi menyumbang 4%-25% dari skizofrenia kronis, dengan rata-rata (5) Pasca-skizofrenia
(5) Depresi pasca-skizofrenia: Jika istilah “depresi pasca-psikotik” digunakan untuk merujuk pada keadaan disforia yang terjadi segera setelah episode psikotik mayor, DSM-IV sekarang merekomendasikan bahwa “depresi pasca-skizofrenia” digunakan untuk menggambarkan fase psikosis skizofrenia yang muncul. DSM-IV saat ini merekomendasikan bahwa “depresi pasca-skizofrenia” digunakan untuk menggambarkan depresi yang terjadi kapan saja setelah episode skizofrenia saat ini atau bahkan setelah jangka waktu yang lama. Dalam beberapa tahun terakhir, gejala depresi pada fase kronis skizofrenia telah mendapat perhatian, dengan istilah-istilah seperti ‘depresi pasca-psikotik’, ‘depresi pasca-skizofrenia’ dan ‘depresi sekunder’ yang digunakan untuk menggambarkan fenomena ini. Pentingnya gejala depresi
3. Pentingnya gejala depresi
Gagasan Bleuler bahwa gejala afektif yang menonjol adalah tanda prognosis yang baik untuk skizofrenia bertahan selama bertahun-tahun, meskipun kurangnya bukti yang baik untuk mendukungnya, dan bukti yang bertentangan telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir. Depresi merupakan faktor risiko kematian yang terkait pada pasien skizofrenia, dengan sekitar 10% penderita skizofrenia melakukan bunuh diri. Mayoritas pasien yang melakukan bunuh diri memiliki riwayat depresi atau gejala depresi saat ini.
Dalam sebuah studi tindak lanjut selama 2 tahun, Johnson menemukan bahwa depresi memperpanjang periode gejala akut skizofrenia dengan faktor 2 dan meningkatkan risiko kekambuhan akut skizofrenia dengan faktor 3; Falloon menemukan bahwa depresi adalah penyebab utama 40% dari penerimaan rumah sakit dan bahwa pasien depresi dengan skizofrenia lebih mungkin untuk mengalami kekambuhan gejala skizofrenia, Kesulitan sosial ini juga terkait dengan depresi pasca-skizofrenia, gangguan kepribadian pra-morbid, dan onset yang berbahaya.
Gejala depresi penting dalam skizofrenia tidak hanya karena relevansinya dengan patogenesis skizofrenia dan apakah gejala positif aktif atau diam, tetapi juga karena gejala tersebut dapat memperburuk defisit psikologis pasien,
Juga diperkirakan bahwa pasien akan mencoba atau menyelesaikan bunuh diri.
4. Penyebab depresi yang terkait dengan skizofrenia
Penyebab depresi, gejala inti skizofrenia, tidak diketahui. Roy dkk. telah melaporkan bahwa kehilangan orang tua dini dikaitkan dengan depresi pasca skizofrenia; Subotnik dkk. telah melaporkan bahwa depresi pasca skizofrenia dikaitkan dengan riwayat keluarga dengan gangguan afektif positif; penelitian terbaru menemukan bahwa gejala depresi juga dikaitkan dengan defisit atensi, yang menunjukkan gangguan fungsi prefrontal, dan ada laporan tentang pasien dengan pembesaran lobus temporal bilateral, atau mungkin penyempitan di satu sisi; temuan ini Temuan-temuan ini, serta bukti neurobiologis, mirip dengan depresi itu sendiri, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini.
5. Diagnosis dan pengobatan depresi yang terkait dengan skizofrenia
Penilaian dan pengobatan depresi pada pasien dengan skizofrenia selalu menjadi tantangan klinis, dan kemajuan terbaru dalam psikotropika dan perawatan lainnya telah menyoroti pentingnya diagnosis dini; tujuan pengobatan adalah untuk secara substansial mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan gejala depresi.
Langkah pertama dalam pengobatan adalah menyingkirkan kasus gangguan skizoafektif dan mengobatinya dengan tepat; kedua, pertimbangkan dan atasi faktor apa pun yang terkait dengan penyalahgunaan medis dan zat saat ini, dan jika ada bukti diskinesia yang diinduksi antipsikotik, kurangi dosis obat atau perkenalkan antikolinergik; diskinesia sering kali disertai dengan perasaan gelisah dan harus selalu dipertimbangkan ketika pasien menggambarkan keadaan pikiran yang tertekan, Jika terdapat ketidakmampuan motorik, maka harus segera ditangani. Antikolinergik bekerja secara bertahap dan penanganan lainnya dapat mencakup penggunaan beta-blocker (misalnya, OxyContin), benzodiazepin, atau beralih ke antipsikotik lain. Jika semua faktor ini telah dipertimbangkan, dan klinisi tentu saja tidak salah mengira gejala negatif sebagai depresi, pilihan pengobatan harus didasarkan pada berbagai tahap penyakit.
Pada tahap awal depresi, peningkatan dukungan psikososial dianggap dapat mengurangi kekambuhan akut gejala psikotik sebagai harapan pasien, dan tentu saja, jika depresi merupakan tanda kekambuhan akut, obat antipsikotik harus digunakan dan ditingkatkan, dan intervensi dini pada tanda kekambuhan akut ini dapat meningkatkan prognosis. Pada fase akut skizofrenia, gejala depresi tidak boleh diobati secara terpisah dari gejala lainnya. Dalam kebanyakan kasus, depresi dapat berhasil diobati bersama dengan gejala positif dengan meningkatkan dosis obat antipsikotik dan dukungan psikososial dan, jika perlu, rawat inap.
Misalnya, olanzapine lebih efektif daripada haloperidol dan antipsikotik atipikal lainnya seperti risperidone, ziprasidone dan quetiapine telah terbukti memiliki efek peningkatan suasana hati. Clozapine telah terbukti mengurangi keputusasaan, depresi, dan bunuh diri pada pasien skizofrenia. Semua uji coba inhibitor daur ulang pentraxin selektif (SSRI) telah menunjukkan efek yang baik pada gejala depresi pada skizofrenia, dan secara umum, pasien yang menggunakan SSRI menunjukkan perbaikan di semua area dibandingkan dengan plasebo. Namun, karena efek penghambatan SSRI pada sistem enzim CYP450, interaksi obat-obat lebih mungkin terjadi. Gagasan bahwa terapi electroconvulsive (ECT) sebelumnya digunakan untuk mengobati pasien dengan gejala afektif yang signifikan pada skizofrenia mungkin berasal dari pengamatan klinis pada tahun 1940-an (ketika ECT adalah satu-satunya metode yang efektif) bahwa skizofrenia dengan gejala afektif yang signifikan lebih efektif, tetapi tinjauan literatur dari tahun 950-an hingga dua atau tiga dekade berikutnya tidak memberikan bukti yang cukup bahwa ECT lebih efektif pada skizofrenia dengan gejala afektif. Beberapa studi terkontrol plasebo dari tahun 1980-an hingga sekarang telah menunjukkan bahwa ECT tidak memiliki efek yang signifikan pada gejala depresi pada skizofrenia, tetapi efektif untuk gejala psikotik. Rehabilitasi, dukungan sosial, dan kesempatan kerja tampaknya mengurangi depresi emosional pada skizofrenia, dan psikoterapi kognitif juga efektif, meskipun perannya dalam pengobatan gejala depresi pada skizofrenia belum dipelajari, dan mengingat efektivitasnya dalam depresi, peran terapeutiknya layak untuk ditelusuri.
Singkatnya, gejala depresi umum terjadi pada pasien dengan skizofrenia, dan depresi pada tahap awal penyakit ini lebih cenderung menjadi respons psikologis terhadap penyakit, sehingga dukungan psikologis pada tahap awal skizofrenia adalah penting. Diagnosis dini dan pengobatan yang efektif dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan gejala depresi, dan antipsikotik atipikal dapat memperbaiki gejala depresi sekaligus mengobati gejala kejiwaan, dengan SSRI menjadi pengobatan pilihan karena kemanjurannya yang terbukti dan toksisitasnya yang rendah. Psikoterapi kognitif kemungkinan efektif untuk gejala depresi pada skizofrenia dan depresi pasca-skizofrenia, dan memerlukan studi lebih lanjut.