Endometrium adalah “tanah” dari embrio. Jika “tanah” tidak baik, bahkan benih terbaik sekalipun tidak akan tumbuh menjadi pohon besar. Pendahuluan: Adhesi uterus berasal dari trauma di dalam uterus. Tingkat pembentukan adhesi dan dampak adhesi pada kontur rongga rahim sangat bervariasi. Lesi ringan hanya ditandai dengan pembentukan pita jaringan seperti strip filiform yang terlibat pada permukaan rongga rahim, sedangkan penyakit berat ditandai dengan oklusi lengkap rongga rahim, di mana dinding anterior rahim melekat erat pada dinding posterior rahim. Etiologi: Sekitar 90% kasus adhesi uterus yang parah berhubungan dengan kuretase untuk komplikasi kehamilan (misalnya, aborsi yang diinduksi, keguguran yang tidak lengkap, perdarahan pascapersalinan, atau plasenta yang tertahan). Kuretase berulang untuk keguguran meningkatkan risiko pembentukan adhesi dari 8% setelah kuretase pertama menjadi lebih dari 30% setelah kuretase ketiga. Endometrium basal tampaknya paling rentan dalam 4 minggu pertama setelah persalinan atau keguguran; namun, adhesi juga dapat terjadi pada uterus yang tidak hamil, misalnya, sebagai akibat kerusakan endometrium akibat miomektomi atau kuretase nonpostpartum. Peran infeksi pascapartum atau pasca-aborsi dalam pembentukan adhesi uterus masih kontroversial dan datanya terbatas. Sebuah penelitian yang menggunakan histeroskopi untuk mengevaluasi 28 pasien dengan endometritis berat setelah persalinan sesar melaporkan bahwa kejadian adhesi uterus pada wanita ini mirip dengan wanita kontrol tanpa infeksi pasca-sesar. Penelitian lain melaporkan peningkatan tetapi tidak signifikan secara statistik pembentukan adhesi uterus ketika dilatasi dan kuretase dilakukan dalam keadaan infeksi bersama. Trauma adalah penyebab utama adhesi uterus, sementara infeksi mungkin hanya memainkan peran kecil yang berkontribusi. Di negara berkembang, tuberkulosis germline adalah salah satu penyebab adhesi uterus, yang biasanya lebih parah dengan oklusi lengkap rongga rahim. Pasien-pasien ini biasanya terlihat karena amenorea dan nyeri panggul siklik. Secara umum diterima bahwa pembentukan adhesi adalah sekunder akibat peradangan kronis pada endometrium. Presentasi klinis: Adhesi uterus mungkin asimtomatik dan tidak signifikan secara klinis. Gejala yang terkait dengan adhesi uterus yang signifikan secara klinis meliputi infertilitas, menstruasi yang tidak teratur (hipomenorea, amenorea), nyeri panggul siklik, dan kehilangan kehamilan berulang. Infertilitas adalah alasan paling umum untuk kunjungan pasien: 43% wanita dengan perlengketan rahim memiliki berbagai tingkat infertilitas. Menstruasi yang tidak teratur juga merupakan presentasi klinis yang umum; namun, tingkat perlengketan yang ditunjukkan oleh histeroskopi tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat menstruasi yang tidak teratur, dan hampir 40% pasien dengan perlengketan yang dikonfirmasi secara histeroskopi tidak mengeluhkan menstruasi yang tidak teratur. amenore (tidak adanya menstruasi) karena adhesi histerokutan pertama kali dilaporkan pada tahun 1894. Kondisi ini didefinisikan lebih lanjut oleh Asherman pada tahun 1948 dan 1950 dan oleh karena itu sering disebut sebagai sindrom Asherman. Wanita yang mengalami infertilitas, gangguan menstruasi, nyeri panggul siklik, atau kehilangan kehamilan berulang, terutama pada pasien yang telah menjalani kuretase untuk kehamilan, memerlukan evaluasi diagnostik. Diagnosis: Diagnosis didasarkan pada demonstrasi histeroskopi langsung atau demonstrasi tidak langsung dari adhesi uterus pada pencitraan. Standar emas untuk diagnosis adhesi uterus adalah histeroskopi diagnostik. Keuntungan dari pendekatan ini adalah bahwa setelah adhesi teridentifikasi, adhesi dapat dihilangkan dengan operasi histeroskopi. Dibandingkan dengan pelepasan adhesi buta, metode ini memungkinkan diagnosis dan pengobatan secara simultan dalam satu operasi tunggal dan mengurangi potensi kerusakan pada endometrium di sekitarnya. Modalitas pencitraan diagnostik lainnya termasuk histerosalpingogram, histerosalpingogram (HSG), atau ultrasonografi transvaginal (TVUS). Sebuah studi yang membandingkan HSG, histerosalpingogram, dan TVUS dengan histeroskopi pada 65 wanita infertil menemukan bahwa HSG dan histerosalpingogram sama sensitifnya untuk diagnosis perlengketan rahim (keduanya mendeteksi 3 dari 4 kasus dengan sensitivitas 75%). Dalam studi seri kasus ini, TVUS saja tampaknya kurang efektif (tidak terdeteksi pada semua 4 kasus perlekatan rahim). Studi lain yang menggunakan histeroskopi sebagai standar referensi menemukan bahwa HSG memiliki sensitivitas 81,2% dan spesifisitas 80,4%. Keuntungan histerosonografi adalah tidak bersifat radioaktif dan beberapa dokter dapat melakukan tes ini dalam kondisi rawat jalan. Sebaliknya, HSG harus dilakukan di departemen radiologi. Meskipun teknik yang lebih baru menggunakan perfusi air/udara gabungan dapat meningkatkan penilaian patensi tuba dengan histerosonografi, kemampuan HSG untuk menilai patensi tuba (jika diperlukan) tetap merupakan keuntungan potensial. Sonografer berpengalaman telah melaporkan sensitivitas 80-90% untuk diagnosis adhesi uterus dengan menggunakan TVUS (terdeteksi pada 8 dari 10 kasus, dan 10 dari 11 kasus, masing-masing). Mempertimbangkan bahwa sensitivitas TVUS sangat bergantung pada operator pemeriksaan ini, kami merekomendasikan penggunaan histerosonografi untuk evaluasi diagnostik awal pasien tersebut daripada ultrasonografi saja. Pengobatan harus dilakukan secara terpisah. Setelah diagnosis jelas, TVUS dapat membantu memprediksi hasil dari perawatan bedah adhesi histerokutan. Satu studi mengevaluasi tujuh pasien dengan perlekatan uterus yang parah sebelum reseksi histeroskopi dan menemukan bahwa pasien dengan pita endometrium yang terbentuk dengan baik melanjutkan menstruasi normal setelah operasi, sedangkan pasien dengan endometrium yang sangat tipis yang ditemukan oleh evaluasi ultrasonografi pra operasi memiliki rongga uterus yang tersumbat dan intervensi bedah yang tidak efektif. Patologi: adhesi dapat berasal dari endometrium, miometrium atau jaringan ikat. Ukurannya bisa bervariasi dari tipis dan rapuh hingga tebal dan padat, lebih lebar di ujung daripada di tengah. Perlekatan ini dapat terjadi secara perifer atau difus dalam rongga endometrium; pada kasus yang parah, perlekatan ini dapat sepenuhnya menyumbat rongga rahim. Perlekatan perifer bisa berbentuk bulan sabit atau berbentuk draperi. Perlekatan mukosa biasanya tampak berwarna sama dengan endometrium dan rapuh, sedangkan perlekatan fibrosa pucat dan keras. Rongga endometrium dari adhesi yang disebabkan oleh tuberkulosis sering kali berbentuk sarang lebah. Klasifikasi: Beberapa sistem klasifikasi telah diusulkan untuk adhesi uterus. Sistem klasifikasi American Fertility Society (sekarang American Society for Reproductive Medicine) mengklasifikasikan perlengketan menjadi 3 tahap berdasarkan tingkat keterlibatan rongga rahim (<1/3, 1/3-2/3, >2/3), jenis perlengketan yang terlihat pada histeroskopi (perlengketan membran, baik perlengketan membran dan padat, perlengketan padat), dan pola menstruasi pasien (normal, hipomenorea, amenorea). Meskipun sistem klasifikasi alternatif telah diusulkan oleh kelompok-kelompok lain, tidak ada konsensus yang jelas yang telah dicapai. Pengobatan: Tidak ada uji klinis acak yang memandu pengobatan kelompok pasien ini. Manajemen kami didasarkan pada pengalaman dokter individu, studi seri kasus kecil, dan laporan kasus. Pelepasan adhesi: Penanganan standar untuk adhesi uterus adalah pelepasan secara bedah di bawah panduan visualisasi langsung. Hal ini biasanya dilakukan sebagai prosedur rawat jalan dengan menggunakan histeroskop bedah. Prosedur ini bertujuan untuk mengembalikan ukuran dan bentuk rongga rahim, serta fungsi endometrium dan kesuburan. Pada pasien dengan rongga rahim yang tersumbat parah, harus berhati-hati saat melebarkan serviks, karena dapat dengan mudah mengakibatkan akses yang salah dan perforasi rahim. Ultrasonografi simultan intraoperatif membantu memperjelas hubungan antara endoserviks dan rongga uterus, serta untuk memandu prosedur pemisahan di mana histeroskop pertama kali ditempatkan di endoserviks dan pemisahan tajam digunakan untuk melonggarkan adhesi. Kami lebih suka menggunakan gunting bedah kecil yang kaku. Zona adhesi diidentifikasi melalui histeroskop dan kemudian hubungan antara zona adhesi dan endometrium dipotong untuk menghilangkan adhesi (sebaliknya, septum longitudinal harus dibedah). Pemisahan yang hati-hati berlanjut sampai seluruh rongga rahim bebas dari adhesi. Tujuannya adalah untuk mengembalikan anatomi normal rongga rahim. Prosedur ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan teknik bedah listrik bipolar. Teknik ini akan menguapkan perlengketan. Jika terdapat perlekatan di dinding rongga rahim, maka diperlukan pemisahan yang lebih luas. Dalam kasus ini, kami merekomendasikan panduan bersamaan intraoperatif dengan laparoskopi atau ultrasound untuk mengurangi risiko perforasi uterus. Teknik fluoroskopik juga dapat digunakan untuk memandu pemisahan pada kasus yang parah. Jika perlekatan sangat parah sehingga histeroskop tidak dapat masuk ke dalam rongga rahim, maka diperlukan histerotomi sesar. Setiap prosedur mungkin unik dan mengharuskan operator untuk memiliki pengetahuan rinci tentang anatomi rahim dan untuk melakukan pemisahan dengan kesabaran dan keterampilan. Untuk rongga rahim yang benar-benar tersumbat, pemisahan dengan panduan ultrasound yang dimulai dari garis tengah dan melebar ke samping mungkin dapat dilakukan. Jika ada area adhesi yang kurang padat di mana anatomi normal masih dapat diamati (misalnya, tanduk uterus), pemisahan harus dimulai di area ini. Pemisahan invasif yang dapat memasuki miometrium harus dihindari. Pencegahan pembentukan kembali adhesi: Manajemen pasca operasi harus fokus pada pengurangan risiko pembentukan kembali adhesi. Salah satu pendekatannya adalah dengan memberikan estrogen dosis tinggi pasca operasi untuk mendorong pertumbuhan kembali endometrium di area pengelupasan endometrium akibat adhesi. Terapi estrogen dapat dimulai pada hari ke-1 pascaoperasi. Dosis standar adalah 5 mg estrogen terkonjugasi atau 8 mg estradiol yang diberikan dalam dosis terbagi setiap hari selama 30 hari. Progesteron kemudian diberikan untuk menginduksi penarikan perdarahan. Progesteron diberikan dengan memberikan 10 mg/d medroksiprogesteron asetat atau 2,5 mg/d vinblastin bersamaan dengan 10 hari terakhir terapi estrogen. Sebagai alternatif, kateter kandung kemih (misalnya, kateter pediatrik 8-gauge dengan balon 5 mL) atau alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) harus ditempatkan di dalam rahim segera setelah perlengketan dilepaskan; IUD harus dilepaskan setelah 3 bulan, dan kateter kandung kemih harus dilepaskan dari rahim setelah 10 hari. Antibiotik harus diberikan bersamaan dengan pemasangan kateter kandung kemih, karena hal ini berarti ada benda asing yang ditempatkan di dalam rahim yang terhubung ke vagina yang mengandung kuman. Kami merekomendasikan penempatan kateter Foley di rongga rahim segera setelah operasi untuk mengurangi pembentukan kembali adhesi. Membandingkan hasil setelah pemasangan kateter Foley dengan pemasangan IUD, kami menemukan bahwa pasien dengan kateter Foley memiliki tingkat yang lebih tinggi untuk kembali ke menstruasi normal pasca operasi (81% vs 63%), tingkat kehamilan yang lebih tinggi (34% vs 23%), dan penurunan kebutuhan untuk operasi ulang. Tidak ada data yang baik yang membandingkan penggunaan metode ini dengan penggunaan estrogen setelah pelepasan adhesi histeroskopi. Hasil: Menstruasi berlanjut pada 73%-92% pasien. Satu studi melaporkan bahwa 40 pasien yang diperiksa karena kehilangan kehamilan berulang dapat hamil setelah perawatan bedah adhesi. Studi seri kasus lainnya melaporkan angka kelahiran hidup sebesar 32%-76%, dengan angka terendah pada wanita dengan lesi adhesi yang lebih parah dan/atau faktor risiko lain untuk kesuburan rendah. Selain itu, beberapa kehamilan ini diperumit oleh plasenta yang melekat, yang mungkin terkait dengan kelainan persisten pada permukaan endometrium atau komplikasi yang terkait dengan pita ketuban. Tindak lanjut: Evaluasi pascaoperasi rongga rahim untuk menilai apakah rongga rahim telah kembali ke bentuk normalnya direkomendasikan oleh American Association of Gynecologic Laparoscopy. Kami merekomendasikan HSG atau histerosonografi 2-3 bulan setelah pengangkatan histeroskopi adhesi histerosal. Jika ditentukan bahwa terdapat lesi adhesif yang signifikan, prosedur pengulangan mungkin diperlukan. Namun, ukuran rongga rahim tidak berkorelasi dengan baik dengan kemampuan untuk hamil dan membawa kehamilan hingga cukup bulan. Tidak ada penelitian tentang risiko atau pencegahan kekambuhan adhesi setelah kehamilan. Ringkasan dan rekomendasi: Penyakit uterus adhesif yang parah terutama disebabkan oleh kuretase untuk mengobati komplikasi kehamilan (misalnya, aborsi yang diinduksi, keguguran yang tidak lengkap, atau perdarahan postpartum). Manifestasi klinis dari lesi perekat uterus yang parah meliputi infertilitas, menstruasi yang tidak teratur (hipomenorea, amenorea), nyeri panggul siklik, dan kehilangan kehamilan berulang. Diagnosis didasarkan pada demonstrasi histeroskopi langsung dari adhesi atau demonstrasi tidak langsung dari adhesi dengan histerosalpingografi (HSG) atau histerosalpingografi. Pengobatannya adalah pelepasan adhesi histeroskopi. Kami merekomendasikan penempatan kateter Foley di rongga rahim segera setelah operasi untuk mengurangi pembentukan kembali adhesi (Kelas 2C). Evaluasi pasca operasi rongga rahim dilakukan untuk mengklarifikasi apakah rongga telah kembali ke bentuk normalnya.