Kepala tulang paha menonjol ke dalam panggul di luar garis tempat duduk iliaka dan menyebabkan rasa sakit atau gangguan fungsional. Invaginasi asetabular primer jarang terjadi dan biasanya merupakan penyakit sekunder akibat penyakit lain seperti artritis reumatoid, ankylosing spondylitis, infeksi, trauma dan kelainan genetik metabolik. Penanganan invaginasi asetabular selalu menjadi tantangan bagi ahli bedah sendi karena adanya cacat dinding asetabular, kekuatan tulang yang rendah, dan pergeseran internal bagian tengah sendi panggul. Dalam beberapa tahun terakhir, artroplasti panggul total secara bertahap telah menjadi metode pengobatan utama untuk pelampiasan asetabular pada orang dewasa, tetapi masih ada kontroversi dalam hal efikasi dan penatalaksanaannya. Dalam beberapa tahun terakhir, artroplasti pinggul total telah digunakan di departemen kami untuk menangani 31 kasus dan 35 pinggul dengan pelampiasan asetabular, dan makalah ini membahas operasi pembedahan dan kemanjurannya. I. Data umum Dari Juni 2003 hingga Mei 2008, artroplasti pinggul total telah digunakan di departemen kami untuk menangani 31 kasus dari 35 pinggul dengan impingement asetabular, 16 kasus dari 18 pinggul pada pria dan 15 kasus dari 17 pinggul pada wanita; usia berkisar antara 36 hingga 71 tahun, dengan rata-rata 52,2 tahun. [Penyakit utama termasuk artritis reumatoid pada 18 kasus dan 20 pinggul, ankylosing spondylitis pada 6 kasus dan 8 pinggul, invaginasi abrasif setelah penggantian kepala femoralis artifisial pada 3 kasus dan 3 pinggul [m2] (Stryker prosthesis di Amerika Serikat pada 2 kasus, model spesifik pada 1 kasus tidak diketahui), infeksi pada 2 kasus dan 2 pinggul (TBC dan artritis septik pada 1 kasus dan 1 pinggul masing-masing), trauma dan tumor pada 1 kasus dan 1 pinggul. [Posisi lantai asetabular dalam kaitannya dengan garis Kohler (garis tempat duduk iliaka) pada ortopantomograf digunakan untuk menentukan apakah ada invaginasi asetabular. Jika lantai asetabular 1-5 mm medial ke garis Kohler, pelampiasan asetabular ringan dianggap, pelampiasan asetabular sedang 6-15 mm dianggap, dan >15 mm pelampiasan asetabular berat dianggap. Pada kelompok ini, 12 pinggul mengalami impaksi asetabular ringan, 8 pinggul mengalami impaksi asetabular sedang, dan 15 pinggul mengalami impaksi asetabular berat. Pusat rotasi dari sisi yang terkena ditentukan secara simetris dengan mengukur pusat pinggul pada sisi yang sehat pada ortopantomogram panggul. Jika lesi bilateral, pusat rotasi pinggul ditentukan dengan mengukur titik tengah garis yang menghubungkan tepi luar atas dan tepi bawah cincin asetabular pada ortopantomograf panggul. Semua prosedur dilakukan oleh dokter bedah yang sama. Pendekatan postero-lateral ke pinggul digunakan, dengan kelompok otot rotator eksternal dan kapsul sendi diiris untuk membuka sendi pinggul. [Kepala femur dilepas secara perlahan. Jika pelepasan sulit dilakukan, kepala femur diangkat melalui osteotomi 0,5-1 cm di atas trokanter mayor. Asetabulum dikikir dengan hati-hati dan defek diisi dengan partikel tulang kanselus autologus yang dibuat dari kepala femoralis yang diamputasi, atau dengan partikel tulang kanselus terliofilisasi alogenik (Anjiu Biotechnology Co., Ltd., Shanghai) untuk pasien yang terinfeksi, tumor, dan pasien yang menjalani revisi. Lantai asetabular diisi dan dikikir kembali serta dipadatkan, dan prostesis non-semen dengan ukuran yang tepat dimasukkan dengan press-fit [m5] (11 semua keramik dan 12 prostesis polos dari Stryker, AS, 7 polos dan 2 prostesis revisi dari Johnson & Johnson Depuy, AS, serta 2 semua keramik dan 1 prostesis revisi dari Wright, AS). Untuk pasien bilateral, keputusan untuk mengganti prostesis pada saat yang sama didasarkan pada kondisi umum. Antibiotik pasca operasi diberikan secara rutin selama 3-5 hari untuk mencegah infeksi[m6] (10-14 hari untuk pasien yang terinfeksi), dan berjalan dengan beban sebagian diperbolehkan pada hari ke 5-7 pasca operasi, dan berjalan dengan beban penuh setelah 8-12 minggu. Tindak lanjut rawat jalan dilakukan pada 1, 3, 6 bulan dan 1 tahun setelah operasi, dan setiap tahun setelahnya. Skor pinggul Harris [m7] digunakan untuk mengevaluasi fungsi pinggul. Perubahan lebih dari 2 mm pada jarak vertikal dari pusat cangkir asetabular ke garis tetesan air mata pada ortopantomogram panggul dianggap sebagai prostesis asetabular yang longgar [m8] dan pemendekan jarak horizontal dari pusat cangkir asetabular ke tetesan air mata dianggap sebagai integrasi kembali asetabulum [m9]. Penyembuhan cangkok dinilai dari adanya trabekula yang terus menerus melalui antarmuka antara cangkok dan tulang host. Semua kasus ditindaklanjuti[m12] selama 19 hingga 152 bulan, dengan rata-rata 46,5 bulan. Satu pasien mengalami trombosis vena dalam di tungkai kanan bawah pada hari kedua pasca operasi, yang sembuh setelah latihan kontraksi otot dan antikoagulasi dengan natrium heparin molekul rendah [m13]. satu kasus mengalami nyeri paha ringan [m14] dua bulan setelah operasi, yang tidak memengaruhi fungsi dan menghilang tanpa perawatan khusus enam bulan setelah operasi. Tidak ada komplikasi seperti infeksi, dislokasi, fraktur batang prostetik, osteolisis dan keausan pada seluruh kelompok pasien. Rata-rata skor pinggul Harris sebelum operasi 48,9±6,5 poin meningkat menjadi 91,2±5,7 poin pada tindak lanjut terakhir [m15], peningkatan rata-rata 42,3 poin dibandingkan dengan skor sebelum operasi. Terdapat 27 pinggul yang sangat baik dan 8 pinggul yang baik, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 100%. Total mobilitas pinggul meningkat sebesar 122±6,2°; termasuk 54,3±4,6° pada fleksi, 22,7±3,8° pada abduksi, 19,6±2,8° pada rotasi internal dan 19,1±2,7° pada rotasi eksternal. Kepuasan subjektif pasien adalah baik[m16] . Radiografi pada tindak lanjut akhir menunjukkan stabilitas tulang dari semua prostesis, dengan transiluminasi periprostetik yang terputus-putus pada daerah asetabular I dan II pada 29 dan 34 bulan pasca operasi pada dua pinggul, tetapi tidak ada pelonggaran asetabular atau integrasi kembali yang terjadi pada akhir periode tindak lanjut. Waktu penyembuhan rata-rata pasca operasi adalah 6 bulan, dengan trabekula yang terus menerus melewati persimpangan tulang cangkok-tulang induk pada radiografi. Dibandingkan dengan sendi panggul normal, karakteristik berikut ini ada pada acetabulum yang mengalami invaginasi: (1) kepala femoralis tertanam dalam acetabulum dengan mulut kecil dan dasar yang besar, menyebabkan pusat rotasi sendi panggul bergeser ke dalam dan rentang pergerakan sendi dibatasi secara signifikan, sehingga kepala femoralis mengalami prolaps dan pusat anatomis sendi panggul sulit ditemukan; (2) acetabulum yang mengalami invaginasi umumnya memiliki kualitas tulang yang buruk dan kekuatan yang rendah, yang membuatnya rentan terhadap patah tulang saat pembedahan; (3) dinding bagian dalam acetabulum rusak dan (3) dinding bagian dalam asetabulum rusak dan cincin soket lemah, yang tidak cukup kuat untuk menopang prostesis dan rentan terhadap pelonggaran dan integrasi kembali setelah operasi. Karakteristik asetabulum yang mengalami invaginasi di atas menentukan kompleksitas penanganannya. Sebuah studi oleh Bayley dkk. menunjukkan bahwa pelonggaran prostesis asetabular berkurang secara signifikan ketika bagian tengah kepala artifisial lebih dekat ke pusat anatomi pinggul daripada 10 mm setelah operasi pinggul total. Tingkat pelonggaran prostesis asetabular akan mencapai 50% jika pusat rotasi dikembalikan ke posisi anatomis, sedangkan tingkat pelonggaran hanya 8% jika pusat rotasi dikembalikan ke posisi anatomis. Oleh karena itu, pada kasus acetabulum yang mengalami invaginasi, acetabulum harus dipindahkan ke pusat anatomi pinggul sejauh mungkin untuk mengurangi kejadian pelonggaran. Migrasi keluar dari prostesis ke pusat anatomi pinggul pasti akan mengakibatkan cacat pada dinding medial acetabulum, yang harus diperbaiki untuk memberikan dukungan medial yang memadai bagi prostesis untuk menjaga stabilitas. Pada tahap awal, defek biasanya diisi dengan semen tulang dan prostesis acetabular yang disemen langsung dipasang, dengan insiden yang tinggi untuk melonggarkan dan mengintegrasikan kembali setelah operasi. Hal ini karena sulit untuk memberikan dukungan stabil jangka panjang untuk prostesis dengan potongan semen tulang yang besar, dan panas polimerisasi yang dihasilkan selama proses curing menyebabkan osteonekrosis pada dinding medial yang tipis, yang mengakibatkan cacat tulang lebih lanjut; selain itu, prostesis yang disemen mengalami kesulitan untuk secara akurat memulihkan pusat anatomi sendi panggul, dengan hasil jangka panjang yang buruk. Oleh karena itu, cacat dinding medial harus diperbaiki dengan menggunakan cangkok tulang, yang memberikan stabilitas jangka panjang pada prostesis melalui penyembuhan tulang dari tulang yang dicangkokkan ke inang, sehingga mengurangi insiden pelonggaran dan integrasi kembali. Penggunaan prostesis asetabular yang disemen atau tidak disemen setelah cangkok tulang untuk memperbaiki defek dinding asetabular medial masih kontroversial. Pada fase awal, prostesis yang disemen lebih disukai, dengan hasil jangka pendek dan menengah yang baik, tetapi hasil jangka panjang tidak memuaskan, misalnya, tingkat kegagalan 22% pada penelitian Schulte dengan masa tindak lanjut 20 tahun. Tingkat kegagalan pada 10-14 tahun mencapai 44%. Dengan demikian, ada tingkat yang lebih tinggi dari pelonggaran dengan prostesis yang disemen pada pasien yang lebih muda di bawah 50 tahun. Dalam beberapa tahun terakhir, ada peningkatan jumlah penelitian yang menggunakan protesa yang tidak disemen, dan hasil jangka panjangnya lebih baik daripada protesa yang disemen, terutama pada pasien yang lebih muda. Pada 79 pasien yang berusia kurang dari 50 tahun dengan rekonstruksi asetabular, tidak ada pelonggaran yang terjadi selama 7 hingga 11 tahun setelah operasi. Meskipun sebagian besar ahli telah memilih fiksasi tanpa semen, beberapa masih bersikeras untuk fiksasi dengan semen dan telah mencapai hasil yang baik. Menurut pendapat kami, pasien dengan acetabulum invaginasi umumnya berusia muda dan mobile, seperti usia rata-rata 52,2 tahun pada kelompok kami, dan prostesis yang tidak disemen harus dipilih untuk rekonstruksi asetabular sejauh mungkin untuk mendapatkan fiksasi biologis yang lebih baik dan stabilitas jangka panjang. Kesimpulannya, strategi rekonstruksi untuk asetabulum yang mengalami invaginasi adalah: pemindahan asetabulum secara eksternal ke pusat anatomis, cangkok tulang untuk memperbaiki defek medial, dan rekonstruksi asetabulum dengan prostesis yang tidak disemen. II. Teknik Pembedahan Karakteristik dari acetabulum yang mengalami invaginasi menentukan bahwa perawatan dan teknik pembedahannya berbeda dengan penggantian panggul total biasa, dan kami menghargai bahwa aspek-aspek berikut ini harus diperhatikan selama operasi pembedahan. (a) Pengangkatan kepala femoralis: Asetabulum pada kasus jebakan asetabular berbentuk seperti gelas kimia dengan mulut kecil dan dasar yang besar, sehingga kepala femoralis terperangkap di dalamnya dan sulit untuk dikeluarkan. Oleh karena itu, saat mencabut kepala tulang paha, Anda harus menggunakan kekuatan lembut untuk mencoba mencabutnya, bukan kekuatan kasar, dan hindari menggunakan alat bantu logam untuk mencabutnya secara paksa, agar tidak mematahkan asetabulum atau sisi tulang paha. Jika dislokasi tidak memungkinkan, leher femoralis harus dipotong dengan tegas pada 0,5-1 cm di atas trokanter mayor, dan kepala femoralis dipotong menjadi 3-4 bagian dengan gergaji mesin atau pisau tulang dan diangkat secara bertahap, yaitu dengan ekstraksi retrograde. Kepala femur yang diangkat ditempatkan dengan benar untuk pencangkokan tulang. Metode ekstraksi retrograde mudah dan cepat, dan secara efektif dapat menghindari kerusakan pada acetabulum, melindungi integritas cincin asetabular dan menciptakan kondisi yang baik untuk rekonstruksi selanjutnya. (ii) Persiapan asetabular: Kekuatan tulang dari acetabulum yang mengalami invaginasi rendah dan cincin serta lantai asetabular lemah, sehingga sangat rentan terhadap cedera. Tidak seperti penggantian panggul total yang normal, kami mempersiapkan acetabulum yang mengalami invaginasi dalam dua langkah: persiapan cincin asetabular dan persiapan lantai asetabular. Perhatian diberikan untuk menangani cincin asetabular terlebih dahulu, baru kemudian lantai asetabular. Persiapan cincin asetabular: Agar cincin asetabular dapat memberikan dukungan yang stabil untuk prosthesis, jumlah maksimum tulang dan integritas cincin harus dipertahankan. Berdasarkan pengukuran sinar-X pra operasi dan situasi intraoperatif yang sebenarnya, kikir asetabular [m23], satu hingga dua ukuran lebih kecil dari cincin yang sebenarnya, dipilih untuk menggerinda dan mengikir cincin, dengan dasar kikir [m24] tidak bersentuhan dengan lantai asetabular dan hanya tulang rawan cincin yang dibuang. Tingkatkan diameter kikir asetabular secara bertahap hingga tulang subkondral terbuka. Harus berhati-hati selama proses pengikiran agar tidak merusak cincin asetabular dan untuk memastikan bahwa setidaknya 60-70% dari prostesis tertutup untuk memberikan stabilitas mekanis awal. Persiapan lantai asetabular: Lantai asetabular sering kali dikelilingi oleh membran yang perlu dikikis. Jika terdapat permukaan tulang rawan, maka permukaan tersebut dapat dikikir ringan dengan kikir yang berdiameter lebih kecil dari cincin asetabular, atau cukup dikikis dengan sendok, dengan menggunakan jarum kerfing jika perlu untuk mengebor hingga darah segar keluar. Berhati-hatilah untuk tidak mengikir lantai asetabular secara berlebihan karena hal ini dapat menyebabkan pengeroposan tulang dan pengeroposan tulang lebih lanjut. (iii) Teknik pencangkokan tulang Cincin soket yang lemah pada acetabulum yang mengalami invaginasi memberikan dukungan mekanis yang lebih lemah untuk prostesis daripada penggantian pinggul total yang normal; setelah prostesis acetabular ditempatkan secara eksternal, maka akan mengalami peningkatan tekanan supra-artikular internal dan rentan untuk melonggar dan mengalami invaginasi kembali. Dalam hal ini, teknik pencangkokan tulang menjadi sangat penting. Pencangkokan tulang tidak hanya mengisi defek tulang, tetapi juga membantu cincin soket dalam memberikan dukungan mekanis untuk prostesis dan memberikan stabilitas tulang dalam jangka menengah hingga jangka panjang. Teknik pencangkokan tulang yang tepat dapat meningkatkan kekuatan implan, mempercepat penyembuhan dini dan mencegah penyatuan kembali. Dalam kelompok kami, tulang granular kanselus dibuat dari kepala femoralis autologus yang dicegat sebagai bahan cangkok tulang. Ukuran tulang granular harus seseragam mungkin, dengan kisaran diameter optimal 0,5-1 cm. Jika diameter tulang granular kurang dari 0,5 cm, kemampuan untuk mencegah integrasi kembali asetabulum berkurang; jika lebih besar dari 1 cm, tulang granular tidak mudah dipadatkan dan rentan terhadap pelonggaran dini. Dengan menggunakan alat produksi tulang granular buatan sendiri, kami dapat memproduksi tulang granular yang lebih homogen dengan diameter 0,7-1 cm. Untuk mengurangi hilangnya faktor osteogenik, tulang granulasi tidak dicuci dengan larutan garam dan alas lantai asetabular tidak dibilas secara berlebihan, tetapi cukup digosok dengan bola kasa. Setelah perawatan di atas, tulang granulasi ditempatkan di atas lantai asetabular dan dipadatkan dengan pengarsipan belakang dan, jika perlu, kompresi dengan penekan untuk mencapai kekuatan tertentu dari implan dan untuk memberikan dukungan medial yang kuat untuk prostesis asetabular. Setelah implan selesai dibuat, prostesis asetabular berdiameter 2mm dipasang dengan menggunakan teknik press-fit sesuai dengan sudut asetabulum yang telah dikikir dan diarsipkan. Implan sembuh tanpa melonggarkan atau mengintegrasikan kembali asetabulum.