Nyeri yang terjadi setelah operasi pinggul total adalah masalah yang sangat kompleks. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai alasan, seperti terkait implan, intra-artikular, peri-artikular, dan terkait saraf distal. Ahli bedah ortopedi yang melakukan revisi pinggul total menghadapi banyak tantangan teknis pada pasien yang sering kali lebih tua dan lebih lemah, dengan kombinasi jaringan yang tidak lengkap dan cadangan metabolisme yang tidak memadai. Mungkin ada banyak masalah yang harus ditangani, seperti nyeri pasca operasi, pelonggaran prostesis, ketidakstabilan, panjang ekstremitas bawah yang tidak sama, fraktur periprostetik, infeksi, kehilangan massa tulang, atau keropos tulang yang signifikan. Nyeri adalah indikasi utama untuk revisi pinggul total, tetapi tidak semua nyeri memerlukan operasi revisi. Sebagian pasien, meskipun tidak mengalami nyeri yang parah, terkadang menjalani operasi revisi ketika pemeriksaan klinis dan sinar-X menunjukkan lesi yang memerlukan revisi dalam jangka pendek dan menunda operasi akan membuat perawatan di masa depan menjadi lebih sulit, tetapi ini hanya sebagian kecil kasus. Penting untuk menganalisis penyebab nyeri dan menentukan apakah nyeri disebabkan oleh kegagalan penggantian panggul total, dan kemudian mempertimbangkan apakah operasi revisi diperlukan berdasarkan penyebabnya. Jika disebabkan oleh faktor lain, seperti patologi diskus intervertebralis, artritis tulang belakang, stenosis tulang belakang, metastasis atau tumor primer, obstruksi pembuluh darah, fraktur stres atau distrofi simpatis refleks, dll., maka hal ini bukan merupakan indikasi untuk operasi revisi pinggul total. I. Evaluasi nyeri pada pinggul artifisial yang menyakitkan Nyeri setelah penggantian pinggul total dapat dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis menurut durasinya. Nyeri akut sering kali memiliki pemicu yang jelas dan memiliki batas waktu tertentu. Nyeri kronis didefinisikan sebagai lebih dari satu bulan dan biasanya melebihi waktu penyembuhan nyeri yang biasa. Ada yang bersifat kronis dengan episode yang terus-menerus atau terputus-putus. Penyebab nyeri biasanya dikategorikan ke dalam nyeri rangka-otot dan neuropatik. Sebagian besar nyeri setelah penggantian panggul total termasuk dalam kategori yang pertama. Nyeri adalah gejala utama pada pasien revisi. Namun, hampir semua pasien penggantian sendi yang memulai aktivitas berjalan setelah duduk dalam waktu lama mengalami rasa sakit dan kaku. Tindak lanjut dari 333 penggantian pinggul total Charnley yang disemen yang dilakukan di Rumah Sakit Mayo di Amerika Serikat menemukan bahwa 25 persen pasien mengalami nyeri pinggul dan ketidaknyamanan pada satu tahun pasca operasi, dan 20 persen pasien mengalami nyeri pinggul dan ketidaknyamanan pada lima, 10, dan 15 tahun pasca operasi. Pada beberapa pasien, rasa sakitnya bisa sangat ringan sehingga tidak berpengaruh pada aktivitas sehari-hari, sementara pada pasien lain, rasa sakitnya bisa sangat parah hingga melumpuhkan. Sebagai contoh, pasien dengan pelonggaran sendi artifisial akan mengalami nyeri yang berlangsung dalam jangka waktu yang lebih lama dan tidak dapat berjalan jauh. Rasa nyeri pada pelonggaran cup acetabular sebagian besar terbatas pada selangkangan, dan rasa nyeri pada pelonggaran batang femoralis sebagian besar terjadi pada paha dan juga dapat menjalar ke lutut. Nyeri biasanya terlihat dengan menahan beban dan berkurang atau berkurang dengan istirahat, dan diperburuk oleh gerakan rotasi pinggul, serta bukti Trendelenburg atau gaya berjalan yang menyakitkan, kadang-kadang secara sukarela memendekkan tungkai dan memutarnya ke luar. Timbulnya rasa sakit segera setelah artroplasti sangat memprihatinkan dan menunjukkan bahwa infeksi mungkin ada atau bahwa prostesis belum mendapatkan Stabilitas Awal, atau bahwa faktor ekstra-acetabular mungkin bertanggung jawab atas keterlibatan pinggul. Jika terjadi pemisahan prostesis, maka dapat terjadi bunyi berderak yang tidak normal. Nyeri juga dapat disebabkan oleh kondisi seperti radang kandung lendir, tendonitis, penyakit tulang belakang lumbal, abses dan hernia. Evaluasi nyeri pada pinggul artifisial total meliputi: 1. Riwayat medis Riwayat medis sangat penting dalam menentukan sumber nyeri pasca operasi setelah operasi pinggul total, dan riwayat pasien harus ditelusuri dan dianalisis secara rinci, termasuk lokasi nyeri, waktu terjadinya nyeri, tingkat keparahannya, dan karakteristik serangan yang dapat menyarankan diagnosis, terutama membantu dalam diagnosis banding. Sebagai contoh, riwayat tumor atau nyeri malam hari menunjukkan adanya penyakit neoplastik, riwayat manipulasi yang dapat menyebabkan bakteremia menunjukkan kemungkinan adanya infeksi bakteri, dan riwayat nyeri pinggang mungkin menunjukkan bahwa penyakit tulang belakang mungkin menjadi penyebab nyeri pinggul. Masalah penyakit tulang metabolik atau osteoporosis yang parah dapat mengingatkan dokter akan risiko pasien mengalami patah tulang akibat stres. Gangguan peredaran darah perifer juga terkadang dapat bermanifestasi sebagai ketidaknyamanan pada area pinggul atau paha. Selain itu, keluhan pasien dapat menunjukkan berbagai karakteristik seperti derajat, lokasi, dan waktu timbulnya rasa sakit setelah penggantian panggul, yang membuat langkah selanjutnya dalam pemeriksaan menjadi relevan. Di antara hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: (1) karakteristik temporal dari nyeri. Hal ini diperlukan untuk menentukan apakah nyeri berhubungan dengan pembedahan. Kemungkinan yang harus dipertimbangkan untuk nyeri yang lebih dari yang diharapkan sesaat setelah pembedahan adalah infeksi akut, hematoma, pengerasan heterotopik, jebakan jaringan, pelampiasan prostesis, kegagalan atau ketidakstabilan fiksasi awal. Ketika nyeri pinggul berkembang setelah periode artroplasti pinggul bebas nyeri, penyebab yang perlu dipertimbangkan adalah: melonggarnya prostesis, infeksi kronis, respons stres biologis, masalah jaringan lunak (misalnya tendonitis atau radang kandung kemih), dan ketidakstabilan prostesis. Reaksi partikel keausan UHMW yang disebabkan oleh penggunaan prostesis dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan osteolisis periprostetik dan menyebabkan pelonggaran prostesis. Sinovitis akibat partikel keausan juga dapat menyebabkan nyeri pada sendi panggul. (2) Karakteristik lokasi nyeri. Melonggarnya cangkir asetabular sering menyebabkan nyeri di daerah pinggul atau selangkangan, prostesis kepala femoralis artifisial unipolar atau bipolar dapat terjadi setelah penggunaan tungkai yang berlebihan, tekanan berlebihan pada soket kepala sehingga muncul keausan tulang rawan asetabular, penurunan kepala femoralis, dan rasa sakit yang terjadi juga sering terjadi pada daerah selangkangan. Jika prosthesis batang femoralis mengendur, biasanya muncul sebagai nyeri paha. Jika prostesis batang femoralis gagal, terutama prostesis yang bertangkai panjang, rasa sakit dapat muncul di area lutut pada beberapa pasien. Dengan prostesis batang femur yang tidak disemen yang stabil, jika ada rasa sakit, biasanya terjadi di area paha (nyeri paha). Nyeri pada pinggul lateral atau paha lateral harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan radang kandung kemih pada trokanter mayor. Nyeri yang terletak di pangkal paha juga dapat disebabkan oleh tendonitis iliopsoas atau radang kandung lendir iliopubik. (3) Karakteristik episode nyeri. Nyeri yang disebabkan oleh perubahan posisi yang tiba-tiba, seperti berdiri setelah duduk untuk jangka waktu tertentu, atau beberapa langkah pertama saat berjalan (“nyeri awal”), biasanya berhubungan dengan melonggarnya prostesis. Rasa nyeri dapat terjadi di area selangkangan, bokong, atau paha dan berhubungan dengan komponen prostesis yang kendur. Rasa sakit akibat kendur sering dikaitkan dengan aktivitas dan memburuk setelah berjalan dalam jarak tertentu. Namun, nyeri yang sama juga dapat terjadi pada pasien dengan prostesis yang terpasang dengan baik, seperti nyeri paha, dan terutama terjadi pada pasien dengan aktivitas dan intensitas kerja yang tinggi. Nyeri aktif juga dapat disebabkan oleh panjang tungkai yang berlebihan, tekanan pada asetabulum, dan keausan pada tulang rawan asetabular setelah penggantian kepala femoralis artifisial. Nyeri pinggul akibat ketidakstabilan pinggul atau subluksasi sering terjadi ketika pinggul dalam posisi tertentu. Pasien mungkin atau mungkin tidak melaporkan mengalami subluksasi, tetapi melaporkan rasa sakit pada pangkal paha atau pinggul, yang, jika sering terjadi, dapat menyebabkan radang kapsul sendi atau radang jaringan lunak. Nyeri persisten yang terjadi saat istirahat atau pada malam hari harus lebih sering dipertimbangkan terkait dengan infeksi atau tumor. Meskipun tumor primer atau tumor metastasis pada panggul, tulang paha dan tulang belakang bukanlah penyebab yang umum. Adanya rasa sakit yang sama setelah operasi seperti sebelumnya juga harus dipertimbangkan apakah ada penyebab ekstra-artikular. Jika ada nyeri yang menjalar, mati rasa, kesemutan atau rasa terbakar di bawah lutut, penyakit tulang belakang lumbal harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebabnya. Penyakit neurogenik, stenosis tulang belakang, penyakit neurogenik, dan nyeri punggung bawah mekanis memerlukan diagnosis banding. (4) Nyeri paha pada pasien dengan prostesis yang terpasang dengan baik. Penyebab umum nyeri paha adalah melonggarnya prostesis batang femoralis. Namun, nyeri paha tidak hanya terjadi pada pasien dengan prostesis yang kendur, tetapi juga pada pasien dengan prostesis yang terpasang dengan baik dan beberapa prostesis dengan pertumbuhan tulang yang terpasang dengan baik. Seringkali nyeri paha pada pasien dengan prostesis yang terpasang dengan baik telah ditafsirkan terkait dengan kekakuan batang prostesis femoralis. Dalam literatur yang diterbitkan sebelumnya, nyeri paha lebih sering terjadi pada prostesis batang femur yang tidak disemen daripada yang disemen. Insiden nyeri paha pasca operasi yang persisten telah dilaporkan bervariasi, tetapi hingga 30% nyeri paha pasca operasi terjadi 2 – 4 tahun setelah operasi Heekin melaporkan bahwa untuk pasien dengan artroplasti pinggul total anatomi berpori mikro (anatomi berlapis berpori, PCA), insiden nyeri pasca operasi Heekin melaporkan bahwa insiden nyeri pasca operasi pada pasien dengan artroplasti pinggul total anatomi berpori (PCA) adalah 15-26% pada masa tindak lanjut 5-7 tahun. Mayoritas pasien ini mengalami nyeri pasca operasi dalam bentuk nyeri paha. Xenos dkk. menemukan insiden nyeri paha sebesar 12% pada rangkaian pasien yang sama dengan masa tindak lanjut setidaknya 10 tahun. Vresilovic dkk. menemukan bahwa pada pasien dengan betis yang stabil, nyeri paha dikaitkan dengan diameter betis yang lebih besar. Mereka menyarankan bahwa pada beberapa pasien, ketidakkonsistenan antara modulus elastisitas prostesis dan tulang di sekitarnya adalah sumber nyeri paha. Dalam laporan terbaru dalam literatur, Barrack dkk. memeriksa kejadian nyeri paha dalam studi terkontrol pada all-stemmed microporous (AML) yang tidak disemen, microporous proksimal yang tidak disemen, dan fiksasi shank femoralis yang disemen, dan menemukan bahwa pasien dengan prostesis femoralis yang tidak disemen yang difiksasi secara proksimal mengalami nyeri paha dua kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang menggunakan fiksasi all-stemmed prostesis femoralis yang tidak disemen atau prostesis femoralis yang disemen, dengan nilai p kurang dari 0,5 dan 0,5, masing-masing. 2 kali, dengan nilai p kurang dari 0,01, menunjukkan perbedaan yang signifikan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian nyeri paha antara total femoral stem tanpa penyemenan dan femoral stem yang disemen. Sebagian besar nyeri paha terjadi dalam waktu satu tahun setelah operasi, dan beberapa nyeri paha pasien hilang dengan sendirinya seiring berjalannya waktu. Tingkat nyeri nyeri paha tidak parah. Menghitung tingkat keparahan dengan inspeksi visual 0-10, rata-rata nyeri paha pada ketiga kelompok adalah antara 3-3,5. 2. Pemeriksaan fisik Nyeri pasien dapat diduplikasi dalam banyak kasus dengan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik harus mencakup pengamatan gaya berjalan, yang membantu mengidentifikasi manifestasi spesifik penyakit pinggul. Tentukan apakah ada klaudikasio dan jenis klaudikasio, misalnya, apakah ada tanda Trendelenburg, gaya berjalan lumpuh, pemendekan tungkai bawah, dll., Dan apakah ada gejala neurologis, misalnya, kaki turun, tremor penyakit Parkinson. Beberapa pasien dengan penggantian pinggul total tanpa semen dapat ditemukan memiliki ekstensi pinggul penuh yang terbatas pada pengamatan gaya berjalan, yang dapat dilihat dengan mikromobilitas atau fiksasi serat yang tidak stabil pada prostesis batang femoralis tanpa semen, serta kontraktur fleksi pinggul yang masih tersisa. Pada pemeriksaan gerakan pinggul, nyeri pada kutub fleksi atau ekstensi mungkin disebabkan oleh pelonggaran pinggul secara total, sedangkan nyeri pada seluruh rentang gerak pinggul dapat mengindikasikan adanya infeksi akut. Manuver dorong-tarik pada fleksi pinggul 90 derajat dapat membantu mendeteksi subluksasi dan juga dapat mengkonfirmasi ada tidaknya ketidakstabilan. Pemeriksaan juga harus mencakup palpasi tangan, termasuk sendi panggul, bursae di dekatnya, dan tendon yang berhenti. Jika pasien dengan bursitis pada trokanter mayor enggan untuk berbaring pada sisi yang terkena, terdapat nyeri tekan pada trokanter mayor, dan nyeri diperburuk oleh ketegangan pada otot gluteus maximus ketika pinggul diputar secara internal, menekan bursa. Nyeri tekan pada ramus pubis menunjukkan kemungkinan adanya fraktur stres. Nyeri tekan yang terbatas pada paha sering terjadi pada pelonggaran prostesis batang femoralis dan mungkin juga merupakan indikasi adanya konsentrasi stres. Karena nyeri pada bokong dan paha mungkin disebabkan oleh penyakit tulang belakang lumbal, maka pemeriksaan pada punggung bawah dan saraf ekstremitas bawah dapat membantu mengidentifikasi sumber nyeri. Kelembutan di sepanjang tulang belakang atau sendi sakroiliaka dapat menunjukkan perubahan patologis pada area ini, dan kelembutan pada trokanter mayor, asal otot korda N dari tulang skiatik, gluteus maximus, dan di daerah otot pyriformis dapat menunjukkan nyeri terlokalisasi karena peradangan jaringan lunak di area ini. Pemeriksaan saraf harus mencakup saraf femoralis, skiatik, dan obturator. Stenosis tulang belakang dapat terjadi sebelum penggantian pinggul total, tetapi gejala neurologis mungkin tidak terlihat karena lesi pinggul membatasi mobilitas pasien. Setelah operasi panggul total, berjalan jarak jauh menjadi mungkin dan gejala stenosis tulang belakang menjadi jelas dan menjadi perhatian pasien. Nyeri akut setelah operasi pinggul total dapat disebabkan oleh hematoma pasca operasi. Hematoma yang parah dapat menyebabkan kelumpuhan saraf skiatik. Penggunaan antikoagulan yang berlebihan pasca operasi meningkatkan risiko hematoma. Nyeri akut yang terkait dengan dislokasi, fraktur, atau cedera traumatik lainnya biasanya terlihat dari riwayat, temuan pada pemeriksaan fisik, dan presentasi radiografi. Infeksi sendi biasanya berhubungan dengan eritema lokal, peningkatan suhu kulit, dan kejang pelindung. II. EVALUASI PENCITRAAN PINGGUL TOTAL ARTIFIKAL NYERI Radiografi standar meliputi ortopantomogram panggul sendi panggul yang terlibat dan berbagai jenis radiografi femoralis segmen atas. Serangkaian ortopantomogram, radiografi lateral, dan radiografi oblik sangat membantu dalam evaluasi pinggul total yang menyakitkan, radiografi harus berkualitas baik untuk memungkinkan penilaian massa tulang dan pemeriksaan perubahan radiologis kecil yang terjadi, seperti reaksi periosteal dan pita tembus pandang antara semen dan tulang, antara semen dan prostesis, dan antara prostesis dan tulang. Tergantung pada posisi kepala femur relatif terhadap pelek asetabular, maka dapat diukur tingkat keausan polietilen. Jika memungkinkan, radiografi saat ini harus dibandingkan dengan radiografi sebelumnya, karena hal ini menunjukkan ada atau tidaknya pergeseran acetabular atau femoral prosthesis, pergeseran merupakan bukti melonggarnya prostesis. Pita tembus progresif antara tulang dan semen, pita tembus antara prostesis dan semen, atau fraktur semen merupakan temuan yang mengganggu, biasanya berhubungan dengan nyeri inisiasi dan nyeri saat menahan beban, dan dapat menjadi diagnostik gejala melonggarnya prostesis. Radiografi pinggul subtraktif dapat membantu dalam memastikan diagnosis, dan laporan telah menunjukkan bahwa radiografi polos lebih sensitif dan mudah untuk mendeteksi pelonggaran prostesis batang femoralis daripada pelonggaran prostesis cup asetabular, dan radiografi pinggul subtraktif lebih akurat untuk pelonggaran batang femoralis dan cup asetabular Lyons dkk melaporkan bahwa radiografi polos sekitar 69% akurat dalam mendiagnosis pelonggaran prostesis cup asetabular, pelonggaran prostesis batang femoralis sekitar 84% akurat, dan radiografi pinggul subtraktif akurat untuk kedua sisi pinggul. Keakuratan radiografi pinggul subtraktif untuk pelonggaran prostesis bilateral adalah sekitar 96%. Radiografi yang paling umum digunakan adalah radiografi polos, di mana pita tembus pandang yang dihasilkan oleh pelonggaran prostesis sering kali memiliki garis sklerotik reaktif di sekeliling tepinya, yang dapat dibedakan dari pita tembus pandang normal pada tulang kalkaneus yang berdekatan. Sejumlah tanda lain juga secara jelas menunjukkan adanya pelonggaran pada prostesis yang disemen, termasuk fraktur semen, adanya pita tembus sinar-X antara prostesis dan dinding semen, dan fraktur batang femoralis dan/atau polietilena asetabular. Sinar-X harus diamati dengan cermat terkait pemisahan tulang yang tumbuh ke permukaan, osteolisis, atau fraktur prostesis. Osteolisis dapat berkembang secara signifikan setelah bertahun-tahun tanpa tanda dan gejala yang jelas. Direkomendasikan bahwa pada prostesis yang berfungsi dengan baik, meskipun tidak ada gejala klinis, radiografi harus dilakukan setiap dua tahun sekali untuk mengevaluasi osteolisis progresif, keausan lapisan asetabular, dan masalah lainnya. Radiografi lain yang berguna adalah radiografi Judet pada panggul untuk menilai jumlah tulang di kolom anterior dan posterior panggul. Film lateral berguna untuk menilai jumlah sisa tulang di kolom posterior dan untuk memposisikan asetabulum relatif terhadap panggul. Pemindaian computed tomography (CT) panggul dan tulang paha berguna untuk menunjukkan jumlah tulang sisa meskipun ada gangguan yang mengganggu dari prostesis logam pada pencitraan, CT scan yang dikombinasikan dengan angiografi endovaskular dapat menunjukkan pembuluh darah utama yang mengelilingi prostesis yang longgar. Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki penggunaan yang terbatas tetapi sangat membantu dalam penilaian jaringan lunak di sekitar sendi, terutama ketika mencari penyebab nyeri yang tidak berhubungan dengan prostesis. Sensitivitas pemindaian skeletal untuk pelonggaran prosthesis menggunakan nuklida technetium-99 adalah tinggi tetapi akurasinya perlu ditingkatkan, Lyons dkk. melaporkan sekitar 77 persen pada sisi asetabular dan 89 persen pada sisi femoralis. Pemindaian nuklida kerangka leukosit berlabel sangat membantu dalam membedakan pelonggaran aseptik dari infeksi. 1 . Penggantian pinggul total yang disemen (1) Radiografi polos Penelitian telah menunjukkan bahwa 100% dari prostesis asetabular yang bermigrasi mengalami pelonggaran, dan 94% dari prostesis asetabular dengan pita tembus pandang yang kontinu (tanpa memandang lebar pita) mengalami pelonggaran. Sebaliknya, hanya 5% asetabular tanpa migrasi asetabular, tanpa pita tembus pandang radiografi, atau dengan pita tembus pandang hanya di zona asetabular I yang mengalami temuan intraoperatif berupa pelonggaran pada prostesis. Ketika terdapat pita tembus pandang di kedua daerah asetabular I dan II, 79% dari protesa asetabular longgar. Namun, ada banyak pasien yang masih belum dapat didiagnosis dengan radiografi biasa saja. Signifikansi pita tembus antara prostesis batang femoralis dan semen tulang masih kontroversial. Berry dkk. menyimpulkan bahwa pita tembus ini tidak selalu terkait dengan nyeri pinggul pada pelonggaran batang femoralis, dan penelitian mereka terhadap 297 penggantian pinggul total Charnley nonelektif selama setidaknya 20 tahun atau hingga saat revisi menunjukkan bahwa pita tipis tembus antara semen tulang-prostesis di sisi lateral prostesis femoralis, yang lebarnya <2 mm, tidak terkait dengan nyeri pinggul pada pelonggaran batang femoralis. yang tidak berkorelasi secara signifikan dengan pelonggaran distal prostesis batang femoralis, dan analisis statistik juga tidak menunjukkan adanya hubungan dengan nyeri pinggul. Ini mungkin merupakan lapisan berserat yang terbentuk setelah penempatan semen. Pita tembus pandang ini lebih sering terjadi pada prostesis batang femoralis yang disemen dengan semen yang halus, tanpa kerah, dan berbentuk baji tanpa gejala klinis atau kegagalan prostesis batang femoralis. Namun, ada korelasi yang jelas dengan pelonggaran prostesis batang femoralis jika lebar pita tembus pandang melebihi 2 mm, yang dianggap sebagai bukti yang dapat diandalkan tentang pelonggaran prostesis batang femoralis dalam sebuah penelitian oleh Lyons dkk. 96% pasien dengan pita tembus pandang ini mengalami pelonggaran prostesis batang femoralis pada saat operasi revisi. Pasien dengan pelebaran progresif dari pita tembus pandang pada antarmuka tulang-semen merupakan indikasi melonggarnya prostesis yang disemen. Namun, penurunan ringan yang tidak progresif pada prostesis batang femoralis tidak mengindikasikan pelonggaran prostesis. Cara terbaik untuk menilai hasil setelah operasi pinggul total adalah dengan melakukan radiografi serial. Pelebaran progresif zona tembus pandang pada persimpangan tulang-semen sering kali menunjukkan adanya bahan membran seperti granuloma, yang berkorelasi dengan melonggarnya prostesis serta reaksi debris terhadap keausan. Jika zona tembus pandang berubah dengan cepat, dengan tepi yang kasar dan reaksi periosteal, maka perlu dicurigai adanya infeksi sendi. (2) Arthrografi Arthrografi meningkatkan tingkat deteksi pelonggaran asetabular yang disemen jika dibandingkan dengan radiografi polos, tetapi sebagian hasilnya adalah positif palsu. Indikator yang paling sensitif untuk diagnosis pelonggaran asetabula adalah adanya kontras yang terus menerus di sekitar seluruh prostesis asetabula, yang lebarnya lebih dari 2 mm, Maus dkk. melaporkan sensitivitas 97 persen dan spesifisitas hanya 68 persen untuk diagnosis pelonggaran asetabula pada 97 kasus artrografi yang dikonfirmasi dengan pembedahan. Namun, penulis lain telah menyarankan bahwa artrografi tidak banyak bermanfaat dalam mendiagnosis pelonggaran prostetik. Sebagai contoh, Miniaci dkk. menemukan bahwa tingkat deteksi pelonggaran prostesis asetabular dengan artrografi adalah 68%, yang lebih rendah daripada radiografi biasa dan pemindaian nuklir. Artrografi meningkatkan deteksi pelonggaran batang femur yang disemen. Jika kontras pada antarmuka tulang-semen meluas ke bagian interrotunda dari prostesis batang femoralis, ini merupakan indikasi pelonggaran prostesis, dan akurasinya sangat tinggi. Sensitivitas meningkat dari 84 persen pada radiografi polos menjadi 96 persen, dan Maus dkk. melaporkan sensitivitas 96 persen dan spesifisitas 92 persen untuk diagnosis pelonggaran prostesis batang femoralis pada artrografi yang dikonfirmasi dengan pembedahan. Jadi, meskipun sebagian besar pelonggaran batang femur dapat dideteksi pada radiografi polos dan artrografi tidak meningkatkan sensitivitas diagnosis secara keseluruhan, artrografi kadang-kadang dapat mendeteksi kasus yang terlewatkan pada radiografi. Selain itu, artrografi dapat digunakan untuk mendapatkan cairan sendi untuk apusan dan kultur, dan apusan serta kultur bahan tusukan merupakan cara penting untuk menentukan infeksi sendi. (3) Pemindaian tulang Pemindaian tulang 99mTc dilakukan pada pasien tanpa gejala nyeri setelah pembedahan, dan hasilnya mungkin menunjukkan serapan normal atau serapan yang meningkat secara fokus. Umumnya, penyerapan nuklida tubuh kembali ke tingkat normal pada 6 bulan pasca operasi pada trokanterus yang lebih rendah dan prostesis, dan tidak stabil secara kasar pada asetabulum, trokanterus yang lebih besar, dan prostesis berakhir hingga sekitar 2 tahun. Namun, Utz dkk. menemukan bahwa konsentrasi nuklida di ujung prostesis batang femoralis dapat bertahan untuk jangka waktu yang lebih lama pada hampir 10% dari total pasien penggantian pinggul. Pemindaian tulang teknesium 99 yang dilakukan pada 1 tahun pasca operasi menunjukkan penyerapan nuklida yang tidak normal pada asetabulum, trokanter mayor, dan batang femoralis distal. Pemindaian teknesium 99 konvensional memiliki sensitivitas yang baik tetapi tidak memiliki spesifisitas untuk mendeteksi pelonggaran prostetik setelah operasi panggul total. Konsentrasi radionuklida di sekitar batang femoralis, biasanya terletak di ujung batang, masih terlihat 2 tahun setelah penggantian pinggul total tanpa komplikasi. Peningkatan konsentrasi nuklida yang progresif pada pemindaian tulang serial akan mengindikasikan reaksi patologis sebagai tanda pelonggaran atau infeksi Jensen dan Madsen menemukan bahwa pemindaian tulang teknesium 99 tidak memiliki nilai yang signifikan dalam penilaian nyeri pada penggantian panggul total. Mereka menemukan bahwa sensitivitas pemindaian tulang dalam mendeteksi pelonggaran hanya 77 persen (97 persen pada radiografi biasa) dan spesifisitasnya hanya 4-6 persen (70 persen pada radiografi biasa). Positif palsu untuk pemindaian tulang teknesium 99 adalah 23% (eksplorasi bedah berdasarkan hasil pemindaian tulang 99mTc tidak menunjukkan adanya pelonggaran). Leiberman dkk. menemukan bahwa pemindaian tulang teknesium 99 tidak menambah dasar pelonggaran relatif terhadap radiografi polos dalam sebuah penelitian terhadap 54 pasien. Dari 10 pasien yang akhirnya didiagnosis dengan infeksi prostesis, 3 memiliki gambar tulang yang normal; dari 44 pasien dengan pelonggaran prostesis femoralis, 3 juga memiliki gambar tulang yang tidak menunjukkan adanya kelainan; dan dari 43 kasus pelonggaran asetabular, 4 tidak menunjukkan adanya kelainan. Oleh karena itu, diusulkan agar pemindaian tulang dengan technetium 99 hanya digunakan pada pasien yang secara klinis dianggap memiliki kelonggaran sendi, tetapi tidak terlihat pada radiografi. Leukosit dapat diberi label dengan indium 111. Pencitraan leukosit berlabel memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi pada kasus infeksi yang menyulitkan artroplasti panggul total. Penyerapan leukosit lokal dapat meningkat secara nyata setelah infeksi, baik di sekitar prostesis, di dalam rongga sendi atau di jaringan yang berdekatan. Namun, leukosit berlabel juga dapat terkonsentrasi pada lesi inflamasi aseptik, jaringan osteonekrosis, artritis reumatoid, dan prostesis yang kendur sebagian. 2, Penggantian Pinggul Total Tanpa Semen Permukaan berpori dan panjang dari prostesis femoralis yang stabil harus memiliki jaringan tulang yang tumbuh di dalamnya tanpa ada pita tembus pandang di antara keduanya. Penipisan proksimal tulang kortikal (stress masking) jarang terjadi. Area yang dilas pada titik endosteal adalah konsentrasi tulang yang menghubungkan permukaan endosteal ke area long-in tulang; fenomena ini paling sering terjadi pada ujung distal long-in, yang terkadang menyerupai jig penyangga mengambang kecil. Zona tembus pandang umum terjadi di sekitar ujung distal dari shank yang mengilap, dan ini membawa konsekuensi yang lebih sedikit. Prostesis femoralis dan asetabular yang kendor dapat menyebabkan pergeseran prostesis, tetapi sering kali ada pita tembus pandang pada permukaan pertumbuhan tulang yang berdekatan. Setelah melonggar, prostesis femoralis tampak tenggelam dan dasar tulang yang tebal yang menghubungkan permukaan endosteal sering terlihat di ujung prostesis. Jaringan tulang yang mengelilingi prostesis yang melonggar dan bergeser ini dapat menunjukkan remodeling tulang yang signifikan setelah bertahun-tahun pembentukannya. Penggunaan penggantian pinggul total tanpa semen yang meluas mempersulit pengelolaan nyeri pinggul pasca operasi. Kriteria pelonggaran prostesis yang disemen tidak berlaku untuk prostesis yang tidak disemen. Selain itu, insiden nyeri pinggul pasca operasi lebih tinggi pada prostesis yang tidak disemen dibandingkan dengan prostesis yang disemen, meskipun tidak ada bukti radiografi yang menunjukkan adanya pelonggaran. (1) Radiografi polos Migrasi asetabular yang progresif dan perubahan posisi asetabular mengindikasikan pelonggaran asetabular. Fraktur sekrup fiksasi asetabular juga mengindikasikan pelonggaran asetabular. Terlepasnya permukaan mutiara secara progresif dari permukaan mikro konsisten dengan migrasi asetabula dan dapat diperkirakan akan mengakibatkan pelonggaran asetabula. Pelonggaran betis berkorelasi baik dengan nyeri paha, dan insidennya lebih tinggi daripada pelonggaran asetabular Kriteria untuk menentukan pelonggaran betis dikembangkan oleh Engh dkk. berdasarkan studi ekstensif terhadap prostesis penguncian medula anatomis (AML). Dasar untuk menunjukkan pertumbuhan tulang ke dalam dan stabilitas prostesis adalah: a. Tidak ada penurunan; b. Tidak ada peningkatan radiodensitas pada permukaan tulang dan mikropori prostesis. (2) Artrografi Barrack dkk. melaporkan hasil artrografi setelah sejumlah penggantian pinggul total tanpa semen, pada 16 asetabular tanpa semen, mereka menemukan bahwa artrografi menjadi 29 persen sensitif, 89 persen spesifik, dan 63 persen akurat. Pada prostesis batang femoralis, mereka menemukan proporsi yang tinggi dari kasus positif palsu dan negatif palsu, dengan akurasi 67% (3) Pemindaian tulang Pemindaian tulang pada pinggul total yang tidak disemen menunjukkan peningkatan pengambilan nuklida pada fase tertunda dari batang femoralis pada sebagian besar pasien sejak saat operasi hingga 2 tahun, dan Maniar dkk. menemukan bahwa setelah 2 tahun, 20% pasien masih mengalami peningkatan pengambilan nuklida, dan sebagian kecil pasien mengalami peningkatan pengambilan nuklida hingga 4 tahun setelah operasi. Dalam pencitraan tulang tiga fase, Oswald et al. menemukan bahwa 76% dari prostesis acetabular yang tidak disemen menunjukkan peningkatan penyerapan nuklida pada fase yang tertunda pada 2 tahun atau lebih setelah operasi. Pada prostesis femoralis yang tidak disemen, 72 persen memiliki serapan isotop teknesium yang abnormal pada ujung batang femoralis pada 2 tahun setelah operasi. Dengan demikian, pemindaian tulang mungkin memiliki nilai yang terbatas untuk aplikasi dalam hal komplikasi pada pasien setelah operasi pinggul total tanpa semen. Signifikansi pemindaian tulang pada prostesis yang tidak disemen untuk menilai stabilitas prostesis masih dipertanyakan. Setelah artroplasti pinggul total tanpa semen, pasien masih dapat mengalami peningkatan penyerapan leukosit berlabel Indium 111 pada sendi pinggul, bahkan tanpa adanya komplikasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa ketika pencitraan berlabel leukosit indium 111 dilakukan pada dua tahun pasca operasi, peningkatan penyerapan pada batang femoralis distal atau pinggul terjadi pada 50-80% pasien. Oleh karena itu, penggunaan pencitraan leukosit berlabel untuk memeriksa perkembangan komplikasi pasca operasi tidak terlalu dapat diandalkan. Distrofi Simpatis Refleks dan Pengobatannya Distrofi simpatis refleks (RSD) harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri ekstremitas bawah yang tidak biasa atau tidak dapat dijelaskan setelah operasi pinggul total. Distrofi simpatis refleks dapat disebabkan oleh segala jenis trauma, dan kejadian, keparahan, dan perjalanannya tidak selalu berkorelasi dengan tingkat keparahan cedera atau ukuran pembedahan. Sebelumnya sindrom ini dikenal dengan beberapa nama, dan sekarang nama profesional yang akurat adalah Sindrom Nyeri Regional Kompleks (CRPS) tipe I. Istilah "distrofi simpatis refleks" telah digunakan selama bertahun-tahun, tetapi istilah ini masih diterima secara luas sebagai istilah yang paling umum untuk distrofi simpatis refleks. Namun, terminologi yang diterima secara luas masih Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD). Distrofi simpatis refleks adalah sekelompok manifestasi klinis yang ditandai dengan nyeri tungkai, pembengkakan, kekakuan, perubahan warna kulit, hiperhidrosis, dan osteoporosis, yang disebabkan oleh kelainan dan respons sistem saraf simpatis yang berkepanjangan. Etiologi distrofi simpatis refleks tidak dipahami dengan baik. Ada beberapa teori, termasuk efek hubungan arus pendek di area yang cedera, di mana eksitasi simpatis eferen menstimulasi serat aferen sensorik, periarteritis pada segmen saraf yang cedera, dan umpan balik yang tidak normal ke dalam pusat kontak sumsum tulang belakang. Manifestasi klinis Distrofi simpatis refleks adalah nyeri terbakar yang parah yang sering digambarkan disertai dengan denyutan yang tak tertahankan, sensasi seperti tertusuk pisau, kesemutan, atau nyeri seperti diremas. Pasien dapat mengalami nyeri segera setelah operasi atau dalam beberapa minggu setelah operasi. Rasa sakit umumnya tidak terbatas pada distribusi dermatomal saraf tertentu dan dapat diperburuk oleh rangsangan emosional (misalnya, syok, marah) atau perubahan lingkungan sekitar, paling sering pada pasien dengan distrofi simpatis refleks yang parah. Perilaku aneh untuk menghilangkan rasa sakit juga dapat terjadi, misalnya beberapa pasien suka membungkus anggota tubuh yang terkena dengan handuk basah untuk menghilangkan rasa sakit. Mereka tidak suka dokter memeriksa area nyeri yang terlokalisasi. Pasien tertentu tidak ingin diselimuti ketika mereka tidur karena selimut juga menyebabkan peningkatan rasa sakit. Dalam banyak kasus, sentuhan ringan, panas, atau gerakan ringan pada batang tubuh dan anggota badan dapat memperparah rasa sakit yang ada. Seringkali rasa sakitnya parah, dengan rasa sakit seperti terbakar, rasa sakit yang merobek yang dapat memburuk tanpa pemicu dan tidak berkurang dengan istirahat. Rasa sakit sering dimulai dari ujung distal tungkai dan berkembang ke arah proksimal dari waktu ke waktu. Hal ini ditandai dengan nosisepsi abnormal, hipersensitivitas nosiseptif, hipersensitivitas sensorik, dan adanya vasodilatasi dan keringat yang abnormal. Pada tahap awal, sering terjadi ketidakstabilan vasomotor dan rasa sakit akibat hipersensitivitas simpatis. Oedema, kongesti, peningkatan suhu, keringat berlebih, dan kekakuan adalah karakteristik dari tahap ini. Sering terjadi pembilasan, rasa panas atau dingin, pucat dan nyeri pada tungkai. Pasien yang khas dengan distrofi simpatis refleks awal mengalami nyeri tungkai tetapi tidak ada kelainan lain pada pemeriksaan klinis. Sering kali terdapat asimetri warna, atau asimetri suhu, atau keduanya, pada kedua tungkai. Hipersensitivitas nosiseptif memungkinkan pasien mengalami rasa sakit bahkan dari sentuhan yang sangat ringan. Seringkali pasien enggan untuk menutupi saat tidur karena selimut menyebabkan ketidaknyamanan pada kulit di sisi yang terkena. Gejala dan tanda nyeri tidak sesuai dengan area distribusi saraf tepi. Kemudian tungkai menjadi pucat dan kering dengan peningkatan kekakuan serta perubahan trofik pada kulit. Pasien mungkin lebih nyaman saat beristirahat, tetapi rasa sakit tetap ada ketika gerakan diperlukan. Pada tahap selanjutnya, hal ini dapat menyebabkan kecacatan ekstremitas yang parah seperti kelemahan, kekakuan, kedinginan, atrofi otot, dan distrofi kulit yang dapat terlihat jelas dan dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Derajat nyeri tidak konstan. Manifestasi osteoporosis terjadi. Tidak ada pengobatan yang sangat memuaskan untuk distrofi simpatis refleks. Blokade simpatis awal dengan terapi fisik atau obat oral adalah pengobatan yang banyak direkomendasikan. Jika blok simpatis efektif, pengobatan ini dapat dilanjutkan selama gejala pasien sembuh, biasanya tidak lebih dari 2 minggu. Untuk pasien dengan gejala ringan yang dapat mentoleransi dan merespons dengan baik terhadap aktivitas ringan dan aktivitas yang dibantu dengan aktivitas, terapi fisik dapat digunakan sebagai langkah pertama, dan beberapa pasien mungkin juga mengalami pereda nyeri. Deteksi dini dan pengobatan dapat berdampak pada prognosis. Simpatektomi dapat dilakukan untuk pasien yang gagal merespons pengobatan konservatif. Indikasi untuk simpatektomi adalah: meredakan gejala sementara dengan blokade simpatis lokal, tetapi tidak ada efek yang bertahan lama. Penggunaan simpatektomi preganglionik, yang menghilangkan ganglion simpatis dan rantai simpatis, umumnya mengurangi rasa sakit akibat distrofi simpatis refleks. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium sangat membantu dalam mendiagnosis infeksi, tetapi tidak memastikan diagnosis. Dengan adanya infeksi yang dalam, jumlah sel darah putih darah tepi pasien sering kali normal, tetapi sedimentasi darah dan protein C-reaktif sering kali meningkat. Biasanya, sebagian besar pasien dengan penggantian panggul total akan kembali ke sedimentasi darah 20 mm/jam 6 bulan setelah operasi. Peningkatan sedimentasi tunggal atau sementara tidak memiliki arti yang jelas dan biasanya disebabkan oleh faktor lain, sehingga harus diperiksa beberapa kali atau secara berkala. Infeksi dengan toksisitas rendah adalah penyebab umum rasa nyeri setelah penggantian panggul total. Jika penyebab nyeri tidak dapat ditentukan setelah evaluasi nyeri pinggul secara menyeluruh, maka dilakukan pungsi diagnostik pada sendi pinggul dan apusan cairan pungsi serta kultur dilakukan di bawah panduan fluoroskopi. Metode yang paling efektif untuk mendiagnosis infeksi setelah penggantian panggul total adalah artrocentesis, dan jumlah sel dari cairan tusukan harus dicatat. Jika jumlah sel darah putih melebihi 25.000/mm3 dan sebagian besar polimorfonuklear, kemungkinan besar terjadi infeksi pada prostesis. Pewarnaan Gram sangat membantu, dan jika terdapat cukup banyak bakteri, pewarnaan Gram dapat mengkonfirmasi spesies bakteri. Jika infeksi masih dicurigai pada saat operasi revisi, bagian beku intraoperatif harus dilakukan. Lebih dari l0 leukosit per tampilan daya tinggi menunjukkan kemungkinan infeksi akut. Jika bagian yang dibekukan dikombinasikan dengan temuan intraoperatif menunjukkan adanya infeksi, maka adalah bijaksana untuk mengambil beberapa kultur jaringan lunak secara intraoperatif, serta sejumlah besar jaringan untuk pemeriksaan histologis, dan tidak memasang kembali prostesis baru hingga kondisi pasien teridentifikasi. Adalah bijaksana untuk mengambil spesimen jaringan dari beberapa tempat untuk kultur bakteri; jika kultur kembali dengan kontaminan yang biasa, lebih sulit untuk menentukan apakah infeksi dapat didiagnosis; jika kultur bakteri hanya memiliki satu jenis, masih belum dapat dipastikan apakah pinggul benar-benar terinfeksi. Peningkatan alkali fosfatase (AKP) menunjukkan bahwa mungkin ada pengerasan heterotopik aktif, dan temuan positif pada tes penanda tumor dapat menunjukkan adanya tumor primer atau metastasis yang menyebabkan nyeri. V. PENGOBATAN PINGGUL TOTAL ARTIFIKAL YANG NYERI Setelah mendapatkan informasi rinci tentang pasien dengan pinggul total artifisial yang nyeri, masalah utama adalah pengelolaan pinggul total yang nyeri atau sindrom nyeri terkait. Dalam hal riwayat pasien, hal-hal berikut harus diperhatikan: waktu dan karakter nyeri, lokasi nyeri, durasi nyeri, keadaan di mana nyeri diperparah atau diredakan, ada atau tidak adanya nyeri yang menjalar, temuan abnormal yang sesuai, dan yang terpenting, tingkat keparahan nyeri. Hal-hal ini sangat membantu dalam diagnosis banding nyeri. Kunci dari manajemen nyeri adalah diagnosis yang jelas dan pengobatan penyebab nyeri. Pada pasien yang tidak memiliki temuan investigasi spesifik yang jelas, obat yang biasa tersedia adalah Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID). Dianjurkan untuk mengikuti tangga nyeri Organisasi Kesehatan Dunia, yang dimulai dengan obat pereda nyeri ringan dan kemudian dilanjutkan dengan obat pereda nyeri yang lebih kuat jika tidak efektif. Nyeri ringan atau sedang dapat diobati dengan NSAID, aspirin, atau asetaminofen saja atau dengan obat pelengkap lainnya. Analgesik morfin ringan dapat ditambahkan jika pereda nyeri tidak terlihat dengan penggunaannya, dan analgesik morfin yang kuat dapat digunakan jika tidak efektif. Beberapa penulis juga menganjurkan injeksi bupivakain intra-artikular lokal untuk penggantian panggul total yang menyakitkan. Pasien dengan infeksi intra-artikular harus diobati dengan terapi antiinflamasi, debridemen lesi dan irigasi intra-artikular saline dosis tinggi yang mengandung antibiotik. Jika perlu, prostesis harus dilepas dan sendi harus dibiarkan terbuka atau diisi dengan semen tulang yang mengandung antibiotik. Pengendalian infeksi diikuti dengan artroplasti tahap kedua (biasanya memakan waktu sekitar 3-6 bulan). Untuk nyeri akibat melonggarnya prostesis, operasi revisi pinggul total harus dilakukan.