I. Diagnosis
(i) Onsetnya sering tiba-tiba selama aktivitas fisik atau stres emosional.
Serangan sering disertai muntah berulang, sakit kepala dan peningkatan tekanan darah
Penyakit ini berkembang dengan cepat, sering kali disertai gangguan kesadaran, hemiparesis dan gejala neurologis fokal lainnya.
Paling sering memiliki riwayat hipertensi.
Pemeriksaan CT kepala dapat memberikan bukti langsung adanya pendarahan otak.
Diagnosis banding
(1)Bila pemeriksaan CT tidak tersedia, harus dibedakan dari infark serebral.
Bagi mereka yang mengalami onset mendadak dan koma yang cepat tanpa tanda-tanda fokal yang jelas, harus diperhatikan untuk membedakan dari keracunan sistemik (alkohol, obat-obatan, karbon monoksida) dan penyakit metabolik (diabetes, hipoglikemia, koma hepatik, uremia) yang menyebabkan koma;
(iii) Hematoma intrakranial traumatik sebagian besar memiliki riwayat trauma, dan hematoma dapat dideteksi dengan CT kranial;
Jika perdarahan terletak di nucleus accumbens, pallidum, thalamus, kapsul internal, materi putih periventrikular dalam, jembatan otak, otak kecil, otak kecil, jika ada riwayat hipertensi sebelum penyakit, pada dasarnya diagnosis perdarahan otak hipertensi dapat dikonfirmasi; jika tidak ada hipertensi dan penyebab lain dari perdarahan lobar pada orang tua, sebagian besar disebabkan oleh vasculopathy serebral amiloid; perdarahan yang disebabkan oleh penyakit darah dan antikoagulasi, terapi trombolitik sering memiliki riwayat medis atau riwayat pengobatan yang sesuai; tumor, aneurisma, malformasi arteriovenosa Tumor, aneurisma, malformasi arteriovenosa, dll. sering ditemukan pada CT kranial, MRI, MRA dan DSA, dan stroke tumor sering muncul dengan eksaserbasi akut dalam perjalanan penyakit kronis.
Pengobatan
Pengobatan yang aktif dan wajar diperlukan untuk menyelamatkan nyawa pasien, mengurangi tingkat kecacatan neurologis dan mengurangi tingkat kekambuhan.
1. Pengobatan penyakit dalam
(1) Pasien harus tetap tenang, istirahat di tempat tidur dan kunjungan harus dikurangi. Amati dengan cermat tanda-tanda vital seperti suhu tubuh, denyut nadi, respirasi dan tekanan darah, dan catat perubahan pupil dan kesadaran. Jaga jalan napas tetap terbuka, bersihkan sekresi pernapasan pada waktu yang tepat dan berikan oksigen jika perlu untuk mempertahankan saturasi oksigen arteri di atas 90%. Meningkatkan perawatan dan mempertahankan posisi fungsional anggota tubuh. Puasa selama 24 atau 48 jam disarankan jika terjadi gangguan kesadaran dan perdarahan gastrointestinal, diikuti dengan pemasangan selang lambung yang sesuai.
(2) Keseimbangan air-elektrolit dan nutrisi, asupan cairan harian setelah sakit dapat dihitung sesuai dengan volume urin sepuluh 500m1, jika ada demam tinggi, keringat berlebihan, muntah atau diare, jumlah asupan cairan dapat ditingkatkan dengan tepat. Pertahankan tekanan vena sentral pada 5-12mmHg atau tekanan baji paru pada 10-14mmHg. Berhati-hatilah untuk mencegah hiponatraemia, yang dapat memperburuk oedema serebral. Tambahkan natrium dengan 50 atau 70 mmol/L, kalium dengan 40-50 mmol/L dan gula dengan 13,5 atau 18 g setiap hari.
(3) Mengontrol oedema serebral dan menurunkan tekanan intrakranial. Oedema serebral memuncak sekitar 48 jam setelah pendarahan otak dan secara bertahap mereda setelah 3 atau 5 hari, dan dapat berlangsung selama 2 atau 3 minggu atau lebih. Oedema serebral dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan herniasi otak, yang merupakan faktor utama yang mempengaruhi mortalitas dan pemulihan fungsional dari pendarahan otak. Kontrol aktif oedema serebral dan pengurangan tekanan intrakranial merupakan bagian penting dari pengobatan perdarahan serebral pada fase akut; pemantauan ICP tersedia bila diperlukan dan tersedia.
Opsi berikut ini tersedia
Mannitol dapat meningkatkan osmolalitas plasma dalam waktu singkat, menciptakan perbedaan tekanan osmotik antara darah dan jaringan otak. Jika ada tanda-tanda herniasi serebral, tekanan cepat dapat diterapkan melalui dorongan intravena atau karotis, tetapi bantuannya bersifat sementara dan hanya memberikan waktu untuk persiapan pra operasi; hati-hati disarankan dalam kasus penyakit arteri koroner, infark miokard, gagal jantung dan insufisiensi ginjal;
Diuretik, takifilaksis lebih sering digunakan, sering kali dikombinasikan dengan manitol untuk meningkatkan dehidrasi, 40mg per dosis, 2 atau 4 kali sehari, secara intravena;
Gliserol harus digunakan ketika gejalanya ringan atau selama masa perbaikan penyakit parah, 10% larutan gliserol majemuk 500m1, sekali sehari, intravena, 3 atau 6 jam sampai selesai; dehidrasi, menurunkan efek tekanan kranial lebih moderat daripada manitol, infus terlalu banyak atau terlalu cepat rentan terhadap hemolisis;
④10% serum albumin, 50 atau 100m1, sekali sehari, intravena, lebih cocok untuk pasien dengan hipoproteinemia, dapat meningkatkan tekanan osmotik koloid, efek yang lebih tahan lama;
(5) Deksametason, yang mengurangi permeabilitas kapiler dan mempertahankan fungsi sawar darah-otak, menunjukkan efek oedema anti-serebral hanya 12 atau 36 jam setelah pemberian; tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin karena risiko komplikasi infeksi atau meningkatkan ulkus stres pada saluran pencernaan bagian atas, yang memengaruhi tekanan darah dan kontrol glukosa darah; dapat diterapkan untuk jangka waktu singkat pada tahap awal pada pasien yang sakit kritis, 10 atau 20 mg / hari, secara intravena.
(4) Pengendalian hipertensi, peningkatan tekanan darah setelah pendarahan otak adalah respon autoregulasi serebrovaskular untuk mempertahankan aliran darah otak (CBF) yang relatif stabil dalam kasus peningkatan ICP, ketika ICP menurun tekanan darah juga akan turun, sehingga biasanya tidak menggunakan obat antihipertensi, terutama suntikan obat antihipertensi yang kuat seperti reserpin; harus menentukan tingkat tekanan darah optimal sesuai dengan usia pasien, adanya hipertensi sebelum penyakit, dan tekanan darah setelah penyakit. Tekanan darah sistolik 180 atau 230 mmHg atau tekanan darah diastolik 105 atau 140 mmHg harus diobati dengan obat antihipertensi oral seperti kaptopril atau betalaktam; tekanan darah sistolik atau tekanan darah diastolik 105 mmHg atau kurang dapat diamati tanpa obat antihipertensi. Jika peningkatan ICP tidak signifikan setelah fase akut tetapi tekanan darah terus meningkat, terapi anti-hipertensi sistematis harus diberikan untuk mengontrol tekanan darah pada tingkat yang lebih diinginkan. Penurunan tekanan darah secara tiba-tiba selama fase akut menunjukkan kondisi kritis dan dopamin dan alamin harus segera diberikan.
(5) Pencegahan dan pengobatan komplikasi
Jika tidak ada bukti infeksi, antibiotik mungkin tidak digunakan; pasien lanjut usia dengan gangguan kesadaran rentan terhadap infeksi paru, atau infeksi saluran kemih karena retensi urin atau kateterisasi. Jika dahak sulit untuk batuk, trakeotomi dapat segera dilakukan. Jika terjadi retensi urin, kandung kemih harus disiram secara teratur dengan kateter urin.
Ulkus stres dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Untuk pencegahan, gunakan H2-blocker seperti methocarbamol 0,2~0,4g/d secara intravena; ranitidine 150mg per oral sekali atau dua kali sehari; loxacor 20 atau 40mg per oral atau intravena setiap hari; omeprazole 200mg per oral 3 kali sehari; dan gel aluminium hidroksida 40 atau 60m1 per oral 4 kali sehari; begitu terjadi perdarahan, obati seperti perdarahan saluran cerna atas. Setelah perdarahan terjadi, pengobatan harus dilakukan sesuai dengan pengobatan rutin perdarahan saluran cerna bagian atas, dan obat hemostatik seperti norepinefrin 4-8mg dengan salin dingin 80-100m1 secara oral 4-6 kali / hari; Yunnan Baiyao 0,5g secara oral 4 kali sehari; jika perawatan medis konservatif tidak efektif, hemostasis dapat dihentikan di bawah endoskopi langsung; asfiksia harus dicegah saat muntah darah, dan transfusi cairan atau darah harus diberikan untuk menjaga volume darah;
Hal ini dapat terjadi pada sekitar 10% pasien dengan ICH, karena peningkatan ekskresi natrium melalui urin, menurunkan natrium darah dan memperburuk oedema serebral; asupan air harus dibatasi hingga 800-1000 ml/d dan suplementasi natrium 9 atau 12 g/d; hiponatremia harus dikoreksi perlahan-lahan, jika tidak, hal itu dapat menyebabkan mielinolisis pontine sentral;
Kejang epilepsi, terutama kejang umum, kejang yang sering terjadi dapat dikontrol dengan injeksi intravena lambat valium 10-20mg atau fenitoin natrium 15-20mg / kg, tidak diperlukan pengobatan jangka panjang;
(5) Untuk hipertermia sentral, hipotermia fisik harus digunakan terlebih dahulu, tetapi jika tidak efektif, agonis dopaminergik seperti bromokriptin 3, 75mg / hari, secara bertahap meningkat menjadi 7,5 ~ 15,0mg / hari dalam dosis terbagi; juga nifedipine 0,8 atau 2,5mg / kg, diberikan secara intramuskular atau intravena, sekali setiap 6 ~ 12 jam, dan 100mg dua kali / hari setelah remisi;
(6) Trombosis vena dalam pada tungkai bawah, yang bermanifestasi pembengkakan progresif dan kekakuan tungkai, dapat dicegah dengan memutar secara teratur, gerakan pasif, atau meninggikan tungkai yang lumpuh; begitu terjadi, lakukan pemeriksaan aliran vena pada tungkai dan berikan heparin normal 100mg secara intravena sekali sehari atau heparin molekul rendah 4000IU secara subkutan dua kali sehari.
2. Perawatan bedah
Perawatan bedah pendarahan otak bermanfaat untuk menyelamatkan nyawa pasien yang sakit kritis dan meningkatkan pemulihan neurologis. Keputusan harus didasarkan pada lokasi perdarahan, penyebabnya, jumlah perdarahan dan usia pasien, keadaan kesadaran dan kondisi umum. Pembedahan harus dilakukan pada tahap yang sangat dini (dalam waktu 6 atau 24 jam setelah onset).
(1) Indikasi untuk pembedahan
Pembedahan dapat dipertimbangkan jika pasien berikut ini tidak memiliki disfungsi organ vital yang signifikan seperti jantung, hati dan ginjal
(1)Pasien dengan pendarahan otak secara bertahap mengembangkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dengan kompresi batang otak, seperti denyut jantung lambat, tekanan darah meningkat, irama pernapasan melambat, penurunan tingkat kesadaran, atau kelumpuhan lokus coeruleus;
(ii) Hematoma >15ml di belahan otak serebelar, hematoma >6m1 di cacing tanah, hematoma masuk ke dalam ventrikel keempat atau kehilangan tekanan di kolam otak, tanda-tanda kompresi batang otak atau hidrosefalus obstruktif akut;
(iii) hidrosefalus obstruktif akibat perdarahan ventrikel;
(iv) Pasien muda dengan perdarahan di lobus atau nucleus accumbens dalam jumlah besar (>30 ml) atau dengan lesi vaskular yang pasti (misalnya aneurisma, malformasi arteriovenosa, dan hemangioma kavernosa). Perdarahan jembatan serebral umumnya dikontraindikasikan.
(2) Metode bedah yang umum digunakan
(1)Kraniotomi untuk pengangkatan hematoma;
(ii) Pembesaran lubang bor pada jendela tulang untuk pengangkatan hematoma;
(3) Aspirasi hematoma perforasi lubang kerucut;
Lengkungan hematoma stereotaktik [aliran];
Drainase ventrikel, untuk perdarahan ventrikel.
3. Perawatan rehabilitasi
Setelah pendarahan otak, selama tanda-tanda vital pasien stabil, kondisinya stabil dan kemajuannya dihentikan, perawatan rehabilitasi disarankan sedini mungkin. Rehabilitasi dini akan sangat bermanfaat dalam memulihkan fungsi neurologis pasien dan meningkatkan kualitas hidup. Obat dan dukungan psikologis, seperti fluoxetine 10 atau 20mg secara oral sekali sehari, harus diberikan kepada pasien untuk kemungkinan depresi.
4. Perlakuan khusus
(1) Perdarahan otak non-hipertensi, seperti fungsi koagulasi abnormal dapat diperbaiki dengan plasma beku segar dan vitamin K atau fisetin intravena; perdarahan otak yang dipersulit oleh terapi trombolitik dapat diobati dengan fisetin dan 6 atau asam aminokaproat; perdarahan otak yang disebabkan oleh hemofilia dapat diobati dengan suplementasi kurangnya faktor koagulasi atau plasma segar; pasien dengan leukemia, anemia aplastik, dan fungsi trombosit abnormal lainnya harus diimpor trombosit; aspirin, tiazolidin dan agen antiplatelet lainnya harus digunakan. Pendarahan otak yang disebabkan oleh obat anti platelet seperti aspirin, clopidine, dll. dapat dihentikan, dan pendarahan otak yang disebabkan oleh penyalahgunaan obat harus segera dihentikan;
(2) Perdarahan otak multipel, aterosklerosis hipertensi, angiopati amiloid, malformasi serebrovaskular, stroke tumor dan penyakit hematologi adalah penyebab umum; biasanya kondisinya parah dan prognosisnya buruk; penyebabnya harus dicari dan diobati secara aktif.
Pencegahan dan pengendalian perdarahan ulang, tingkat perdarahan otak yang terjadi kembali adalah sekitar 10%, penyesuaian tekanan darah adalah yang paling penting.
Perdarahan otak yang tidak stabil, dapat disebabkan oleh tekanan darah tinggi, minum berat jangka panjang atau terkait dengan gerakan yang tidak tepat setelah timbulnya penyakit; CT menunjukkan hematoma dengan margin yang tidak rata, kepadatan yang tidak rata dan bentuk yang tidak teratur, kondisinya dapat terus memburuk atau memburuk dengan cepat, atau setelah stabil dan kemudian tiba-tiba memburuk, harus dipantau dengan cermat, tinjauan CT kranial yang tepat waktu, dan memperkuat tindakan terapeutik.
IV. Prognosis
Pendarahan otak adalah salah satu jenis stroke yang paling serius. Dengan pengendalian faktor risiko stroke yang efektif seperti hipertensi, kejadiannya menurun; namun, angka kematiannya masih tinggi, dengan tingkat 35% atau 52% dalam waktu 30 hari sakit dan lebih dari separuh kematian terjadi dalam waktu 2 hari sakit; edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi otak adalah penyebab utama kematian. Prognosis terkait dengan jumlah dan lokasi perdarahan, penyebab dan kondisi umum. Prognosisnya lebih buruk untuk batang otak, thalamic dan perdarahan ventrikel masif. Jumlah pasien yang dapat melanjutkan perawatan diri sekitar 10% setelah 1 bulan dan sekitar 20% setelah 6 bulan, dan sebagian pasien dapat kembali bekerja.