Hipertensi dini pada stroke sering memprediksi hipertensi kronis yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati. Namun, sebagian besar pasien stroke dengan hipertensi dini mengembangkannya sebagian sebagai akibat respons neuroendokrin terhadap stres fisiologis. Respons ini bersifat self-limiting dan sebagian besar hipertensi tersebut berkembang dalam beberapa jam setelah timbulnya iskemia serebral, dengan tekanan darah yang turun selama beberapa hari. Sebagian besar pasien stroke mengalami penurunan tekanan darah secara spontan sekitar ¼% dalam waktu 24 jam. Salah satu masalah utama yang belum terselesaikan dalam pengobatan stroke adalah bagaimana mengelola hipertensi pada tahap awal iskemia serebral. Kedua pilihan pengurangan tekanan darah yang agresif dan tidak ada intervensi sama sekali untuk hipertensi dini pada stroke tampaknya masuk akal dalam arti fisiologis. Di satu sisi, mengendalikan tekanan darah mengurangi oedema serebral dan mencegah infark serebral berkembang menjadi perdarahan serebral; di sisi lain, menurunkan tekanan darah lebih awal dapat mempengaruhi suplai darah kompensasi ke sirkulasi kolateral dan selanjutnya meningkatkan ukuran infark. Oleh karena itu, uji klinis yang besar diperlukan untuk memandu pengembangan protokol manajemen optimal untuk hipertensi dini pada stroke iskemik. Studi klinis sebelumnya belum dipandu secara memadai. Untuk 12 uji coba acak kecil sejak tahun 2008 yang hanya mendaftarkan 1153 pasien stroke, tidak ada cukup bukti untuk menilai dampak pengendalian hipertensi stroke dini pada prognosis fungsional dan mortalitas. Dua uji coba besar dalam beberapa tahun terakhir telah memberikan data yang berguna lebih lanjut, tetapi kedua uji coba tersebut mencakup populasi dengan campuran stroke hemoragik selain stroke iskemik, daripada mempelajari stroke iskemik saja. Studi COSSACS mengacak 763 pasien dengan stroke iskemik yang dominan (5% perdarahan otak primer) ke dua kelompok: satu kelompok melanjutkan pengobatan antihipertensi selama dua minggu setelah stroke dan kelompok lainnya menghentikan pengobatan antihipertensi. Studi SCAST mengacak 2029 pasien dengan stroke subakut (sekitar 85% stroke iskemik dan 15% stroke hemoragik) ke dua kelompok: kelompok ARB dan kelompok plasebo, masing-masing diberikan selama 7 hari. Obat antihipertensi juga diberikan secara empiris (unblinded), dan lebih dari seperempat pasien menerima obat tersebut. Pada hari ke-7, tekanan darah sistolik berkurang 5 poin persentase pada kelompok ARB, tetapi efek pada peristiwa titik akhir co-primer sangat berbeda, tanpa perbedaan yang signifikan dalam kematian, serangan jantung atau stroke berulang antara kedua kelompok pada 6 bulan, tetapi setelah 6 bulan, ARB memiliki sedikit efek buruk pada prognosis fungsional utama, risiko kematian atau kecacatan utama. Mengingat keadaan penelitian di atas, hasil studi CATIS yang diterbitkan dalam edisi JAMA ini oleh He dkk membuat tambahan penting untuk pengelolaan tekanan darah pada pasien dengan stroke iskemik akut. Studi CATIS adalah studi besar (2038 pada kelompok intervensi dan 2033 pada kelompok kontrol), studi tunggal terbesar tentang stroke iskemik subakut hingga saat ini, dan hanya mencakup pasien dengan iskemia serebral. Berbeda dengan studi SCAST, studi CATIS lebih tepat dalam analisis pengurangan tekanan darah, kecuali pasien kontrol mengembangkan nilai tekanan darah yang menyebabkan ensefalopati hipertensi atau kerusakan organ akhir aktif yang selanjutnya mempersulit pengelolaan hipertensi, jika tidak, mereka tidak diobati dengan pengurangan tekanan darah. Berbeda dengan studi COSSACS, studi CATIS menggunakan rejimen penurunan tekanan darah intensif yang bertujuan untuk mencapai target, bukan hanya melanjutkan obat penurun tekanan darah yang ada sebelum timbulnya stroke. Dalam studi CATIS, kelompok intervensi menurunkan tekanan darah secara lebih efektif dan cepat pada pasien stroke, sedangkan pada kelompok kontrol ada kecenderungan alami untuk tekanan darah turun. Penurunan absolut tekanan darah pada 24 jam adalah 8,2 mmHg pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, secara signifikan lebih besar dari 3,3 mmHg dalam studi SCAST, dan penurunan absolut pada 2 minggu adalah 8,5 mmHg, meskipun kurang dari 13 mmHg dalam studi COSSACS, tetapi masih merupakan penurunan tekanan darah yang signifikan. Hal ini cukup untuk mengharapkan bahwa kontrol tekanan darah pada fase akut stroke iskemik akan memiliki dampak yang signifikan pada stroke berulang dan kecacatan. Namun, hal ini tidak terjadi, karena studi CATIS menunjukkan bahwa kontrol tekanan darah tidak mengubah titik akhir primer kematian atau kecacatan parah pada 2 minggu (keduanya 33,6%) atau titik akhir sekunder kematian atau kecacatan parah pada 3 bulan (masing-masing 25,2% dan 25,3%). Poin-poin berikut ini harus dipertimbangkan ketika merangkum signifikansi hasil studi CATIS. ada sejumlah keterbatasan dalam desain dan implementasi studi CATIS. Intervensi farmakologis yang tidak tersamar rentan terhadap bias penilaian. Klasifikasi subtipe stroke iskemik bukanlah metode standar. Tingkat keparahan stroke relatif ringan, dengan median skor USCHS Stroke Scale 4. Tingkat keparahan stroke ini sebanding dengan tingkat keparahan rata-rata stroke iskemik dalam praktik klinis, tetapi kurang parah dibandingkan dengan uji klinis stroke konvensional, karena tingkat keparahan stroke mempengaruhi prognosis. Dengan demikian, 2/3 dari pasien kontrol mencapai indikator prognostik utama (kelangsungan hidup atau kesehatan) dan kontrol tekanan darah cenderung tidak memberikan manfaat. studi CATIS mengecualikan pasien dengan penyakit makrovaskular servikoserebral yang diketahui, membatasi generalisasi untuk pasien rawan stroke ini. Yang paling penting, waktu median untuk pengacakan adalah sekitar 15 jam setelah stroke, yang benar-benar fase subakut, bukan fase akut dalam waktu 1 sampai 10 jam setelah onset stroke iskemik. Selain itu, uji coba CATIS merespons populasi dan praktik klinis Cina dan mungkin tidak dapat digeneralisasikan sepenuhnya ke populasi lain. Misalnya, populasi yang disertakan lebih muda, lebih sering merokok dan lebih mungkin diobati dengan antikoagulasi pada fase akut daripada pada studi stroke yang khas di negara-negara Barat. Karakteristik populasi mungkin tidak diukur dalam uji coba tetapi didasarkan pada survei epidemiologi, termasuk lebih banyak aterosklerosis arteri kecil dan besar intrakranial dan aterosklerosis karotis yang lebih sedikit. Tekanan darah meningkat pada saat stroke pada 2/3 sampai 3/4 pasien dengan stroke iskemik. Namun demikian, studi CATIS menegaskan bahwa kontrol tekanan darah selama periode subakut 12 jam sampai 2 minggu setelah onset stroke iskemik tidak terlalu penting. Kegagalan untuk mengontrol hipertensi selama 2 minggu pertama stroke dikaitkan dengan penurunan sekitar 3,0% risiko kejadian vaskular berulang komposit (kematian vaskular, stroke non-fatal, infark non-fatal, rawat inap angina, gagal jantung kongestif, atau penyakit arteri perifer), menunjukkan bahwa kontrol hipertensi yang agresif sejak dini tidak banyak meningkatkan prognosis. Sebaliknya, kontrol tekanan darah yang agresif pada fase subakut dikaitkan dengan sedikit peningkatan ukuran infark karena sirkulasi kolateral yang buruk, mungkin karena perkembangan area yang berisiko ke zona infark sangat bergantung pada 10 jam stroke. Sangat penting untuk menangani manajemen tekanan darah pada fase akut stroke iskemik, yaitu, dalam beberapa jam setelah onset stroke ketika zona bahaya seperti penumbra masih terlihat. Secara fisiologis, manajemen tekanan darah terbaik dalam waktu 12 jam setelah onset stroke iskemik adalah menghindari penggunaan obat antihipertensi, karena periode kompensasi sirkulasi kolateral ini bermanfaat bagi kebanyakan pasien, dan untuk memulai terapi antihipertensi dalam 24 jam berikutnya, antara 12 dan 36 jam onset stroke, asalkan tidak ada kerusakan neurologis awal, untuk mencegah cedera sekunder dan untuk memastikan bahwa pasien memasuki profilaksis BP jangka panjang sekunder. Analisis kelompok acak berbasis waktu dalam studi CATIS menunjukkan keuntungan dari pendekatan ini, karena menunjukkan bahwa tidak ada intervensi tekanan darah dalam waktu 12 jam setelah stroke dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik pada 6 bulan ketika kontrol tekanan darah dimulai setelah 24 jam. Namun, hasil uji klinis fase 2 nitrogliserin baru-baru ini (yang mengobati nitrogliserin pada fase hiperakut, yaitu pada waktu median 55 menit setelah onset stroke) sangat kontras: manfaat yang mungkin dari menurunkan tekanan darah pada fase hiperakut mungkin terkait dengan perlindungan saraf daripada efek hipotensi. Uji coba seperti ENCHANTED, ENOS dan FAST-MAG dapat membantu mengatasi masalah ini. Meskipun hasil penelitian ini belum dipublikasikan, hasil CATIS menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah pada fase subakut stroke iskemik aman dan kontrol tekanan darah harus ditunda sampai 2 minggu setelah onset stroke.