Pendarahan otak spontan (selanjutnya disebut sebagai ‘pendarahan otak’) adalah pendarahan yang tidak disebabkan oleh trauma pada parenkim otak yang disebabkan oleh pecahnya arteri, vena, dan kapiler besar dan kecil secara spontan di otak orang dewasa.
1. Klasifikasi
Perdarahan otak spontan dapat dibagi menjadi perdarahan otak primer dan sekunder sesuai dengan penyebabnya, perdarahan otak primer adalah umum, terhitung sekitar 80% – 85%, terutama perdarahan otak hipertensi dan perdarahan otak angiopati amiloid. Pendarahan otak sekunder terutama mencakup malformasi arteriovenosa, aneurisma, hemangioma kavernosa, fistula arteriovenosa, dll.
2. Kriteria diagnostik
Kriteria diagnostik untuk pendarahan otak primer adalah
(1) Riwayat hipertensi yang jelas.
Studi pencitraan yang menunjukkan lokasi perdarahan yang khas, seperti basal ganglia, thalamus, ventrikel, otak kecil, batang otak (pada pasien dengan perdarahan otak hipertensi), dan lobus (pada pasien dengan CAA).
(iii) Pengecualian gangguan koagulasi dan gangguan hematologi.
CTA/MRA/MRV/DSA untuk menyingkirkan patologi serebrovaskular lainnya (pilih 1 – 2 tes).
MRI ultra-awal (dalam 72 jam) atau MRI akhir yang ditingkatkan untuk menyingkirkan tumor otak.
3. Penanganan gawat darurat dan darurat pra-rumah sakit
Perawatan darurat pra-rumah sakit dan manajemen darurat sangat penting untuk prognosis. Perawatan harus dilakukan untuk menjaga pasien dalam posisi menyamping sepanjang waktu selama pengangkutan untuk mengurangi benturan. Pada saat tiba di unit gawat darurat, lakukan pemeriksaan CT kepala secara cepat untuk menentukan apakah ada perdarahan otak dan untuk memperjelas ukuran hematoma untuk triase selanjutnya? Hematoma intrakranial kecil hingga sedang? Pasien tanpa hipertensi kranial yang signifikan dapat diobati secara konservatif untuk sementara waktu; pasien dengan hematoma intrakranial yang besar atau hidrosefalus obstruktif; pasien dengan hipertensi kranial yang parah atau bahkan herniasi otak harus segera dirujuk ke bedah saraf untuk perawatan bedah.
4. Perawatan non-bedah utama
Perawatan non-bedah untuk pendarahan otak meliputi hipertensi intrakranial, manajemen tekanan darah, kontrol kejang, hemostasis, aplikasi agen anti-platelet dan pencegahan trombosis vena dalam, manajemen suhu, manajemen glukosa darah, dukungan nutrisi, perlindungan saraf, pencegahan dan pengendalian komplikasi, dll.
(1) Pengobatan hipertensi intrakranial.
Obat yang umum digunakan untuk menurunkan tekanan kranial termasuk manitol? Mannofruktosa? Albumin manusia? Diuretik, dll. Mannitol khususnya banyak digunakan, dan dosis yang umum digunakan adalah 1 – 4g/kg・・d.
(2) Manajemen tekanan darah.
(1) Pada pasien dengan pendarahan otak dengan tekanan darah sistolik 150 – 220 mmHg dan tidak ada kontraindikasi terhadap pengobatan antihipertensi akut, pengurangan tekanan darah sistolik hingga 140 mmHg pada fase akut aman (Kelas I, bukti Level A) dan efektif dalam meningkatkan hasil fungsional (Kelas IIa, bukti Level B).
(ii) Pada pasien dengan pendarahan otak dengan tekanan darah sistolik >220 mmHg, penurunan tekanan darah intensif dengan obat intravena terus menerus dan pemantauan tekanan darah yang sering adalah wajar (Kelas IIb, Bukti Level C)? Namun, dalam praktik klinis harus didasarkan pada lamanya riwayat hipertensi pasien? nilai tekanan darah basal? Status tekanan intrakranial dan tekanan darah saat masuk ke rumah sakit untuk menentukan keputusan target penurunan tekanan darah secara individual.
(iii) Untuk mencegah penurunan tekanan darah yang berlebihan yang menyebabkan tekanan perfusi serebral yang tidak memadai, tekanan darah dapat diturunkan sebesar 15 – 20% setiap hari berdasarkan hipertensi masuk, dan pendekatan tangga distribusi ini untuk menurunkan tekanan darah dapat digunakan sebagai referensi.
5. Perawatan bedah
Pendarahan di daerah ganglia basal
(1) Indikasi untuk pembedahan: Pembedahan darurat dapat dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki salah satu manifestasi berikut ini.
(i) Herniasi gyrus kait lobus temporal.
(ii) Tanda-tanda signifikan hipertensi intrakranial pada pencitraan (perpindahan struktur garis tengah lebih dari 5 mm; kompresi dan oklusi lebih dari 1/2 ventrikel lateral ipsilateral; kabur atau hilangnya sulkus serebral ipsilateral dari kolam otak.
(iii) Pengukuran aktual tekanan intrakranial >25 mmHg.
(2) Prosedur dan metode pembedahan
(1) Kraniotomi flap tulang untuk pengangkatan hematoma Meskipun sedikit lebih traumatis pada kulit kepala dan tengkorak, kraniotomi flap tulang dapat sepenuhnya menghilangkan hematoma di bawah penglihatan langsung, dengan hemostasis yang andal dan dekompresi cepat, dan juga dapat memutuskan apakah akan melakukan dekompresi flap tulang sesuai dengan kondisi pasien dan perubahan tekanan intrakranial selama operasi.
Ini adalah pendekatan dan prosedur yang lebih umum dan klasik. ② Kraniotomi jendela bertulang kecil untuk pengangkatan hematoma Kraniotomi jendela bertulang kecil menyebabkan sedikit kerusakan pada kulit kepala dan tengkorak, dan prosedurnya relatif sederhana, dan hematoma dapat dihilangkan dengan cepat, dan hemostasis di bawah penglihatan langsung juga lebih memuaskan.
(iii) Pengangkatan hematoma neuroendoskopik menggunakan kombinasi cakupan kaku dan teknik stereotaktik untuk mengangkat hematoma.
Aspirasi hematoma kranial kerucut stereotaktik dilakukan dengan menemukan lokasi hematoma menurut CT, menggunakan posisi bingkai kepala stereotaktik atau posisi penggaris, dan menusuk hematoma di bawah penglihatan langsung menggunakan jarum atau instrumen penghancur hematoma intrakranial sekali pakai seperti alat penghisap umum.
Perdarahan thalamic
(1) Indikasi untuk pembedahan: merujuk pada pendarahan otak di ganglia basal.
(2) Metode pembedahan.
(1) Berbagai prosedur pengangkatan hematoma mengacu pada pendarahan otak ganglia basal.
Drainase ventrikel eksternal diindikasikan untuk pasien dengan perdarahan thalamik yang telah pecah ke dalam ventrikel, dengan hematoma parenkim thalamik kecil, tetapi dengan hidrosefalus obstruktif dan hipertensi intrakranial yang signifikan, biasanya dengan drainase eksternal tanduk frontal ventrikel lateral.
(3) Pokok-pokok utama pembedahan dan manajemen pascaoperasi harus dirujuk ke perdarahan ganglia basal
Perdarahan lobar
Untuk pasien dengan dugaan angiopati amiloid, perhatian khusus harus diberikan pada hemostasis intraoperatif.
Perdarahan ventrikel
(1) Indikasi untuk pembedahan dan pendekatan pembedahan.
(1)Pendarahan kecil hingga sedang tanpa hidrosefalus obstruktif dapat diobati secara konservatif atau dengan drainase eksternal terus menerus dari kolam lumbar.
(2) Pendarahan yang lebih besar, melebihi 50% dari ventrikel lateral, dikombinasikan dengan hidrosefalus obstruktif? drainase eksternal dari lubang bor ventrikel.
(iii) Jika volume perdarahan besar, melebihi 75% dari ventrikel atau ventrikel lengkap, dan hipertensi intrakranial jelas, drainase eksternal lubang bor ventrikel atau kraniotomi dapat dilakukan untuk menghilangkan hematoma intraserebral secara langsung.
(2) Titik-titik pembedahan dan manajemen pascaoperasi sama seperti untuk perdarahan di ganglia basal.
Kontraindikasi terhadap perawatan bedah.
(1) Disfungsi koagulasi yang parah.
(2) Kematian otak yang dikonfirmasi.