Abstrak: Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif kronis dengan sekitar 17.000 pasien di negara kita. Pilihan pengobatan dan konsep penyakit Parkinson telah banyak berubah dalam dekade terakhir ini karena kemajuan dalam pengobatan farmakologis dan bedah penyakit Parkinson. Namun, bagaimana cara mengobati penyakit Parkinson secara sistematis dan holistik masih merupakan masalah yang perlu dieksplorasi. Berdasarkan status pengobatan penyakit Parkinson saat ini di Tiongkok dan kemajuan terbaru dalam pengobatan penyakit Parkinson saat ini, artikel ini menjelaskan strategi dan protokol saat ini yang sesuai untuk pengobatan penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson (PD) adalah penyakit neurologis yang umumnya terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia. Ciri patologisnya adalah degenerasi dan kematian neuron dopaminergik dalam sistem nigrostriatal otak tengah, yang menyebabkan penurunan neurotransmiter dopamin di otak, dan munculnya gejala klinis seperti tremor saat istirahat, kekakuan otot, dan bradikinesia. Meskipun penyebab penyakit ini tidak sepenuhnya jelas dan tidak ada obat untuk penyakit ini, pasien masih dapat mempertahankan pekerjaan dan kemampuan perawatan diri mereka untuk jangka waktu yang relatif lama melalui perawatan yang wajar. Artikel ini memperkenalkan status pengobatan saat ini dan kemajuan PD. Pertama, terapi obat: 1, prinsip terapi obat: Terapi obat PD termasuk dalam pengobatan simtomatik, dan pada tahap awal penerapan sebagian besar efek sampingnya, gejala pencernaan adalah yang paling umum, seperti mual, muntah, dan sebagainya. Oleh karena itu, penerapan setiap obat anti-PD harus mengambil pendekatan “titrasi”: yaitu, mulai dengan dosis kecil, perlahan-lahan tingkatkan dosis, dalam efek samping yang dapat ditoleransi dari kisaran dosis, untuk mencapai kemanjuran terapeutik terbaik dari dosis yang akan dipertahankan dalam pengobatan. “Kemanjuran optimal” harus didasarkan pada tujuan terapeutik yang diharapkan dari kondisi spesifik pasien. Secara umum, ada tiga tingkat tujuan terapeutik: (1) Tujuan pengobatan untuk pasien PD stadium awal yang masih muda adalah untuk mempertahankan atau mendapatkan kembali kemampuan untuk bekerja, yaitu tujuan pertama. Pasien-pasien ini sebagian besar berada pada stadium I dan II menurut stadium HoehnYahr; ② Tujuan pengobatan minimum untuk pasien PD stadium menengah dan lanjut adalah untuk mempertahankan atau memulihkan kemampuan untuk merawat diri sendiri, yaitu tujuan kedua. Pasien-pasien ini sebagian besar berada pada stadium III menurut stadium HoehnYahr; ③ Tujuan pengobatan minimum untuk pasien dengan PD tingkat lanjut adalah untuk mengurangi rasa sakit dan memperpanjang usia, yaitu tujuan ketiga. Pasien-pasien ini sebagian besar berada pada stadium IV dan V menurut stadium HoehnYahr. 2 . Pengobatan dini PD Pengembangan rencana pengobatan untuk PD diatur oleh faktor-faktor berikut, yaitu, usia, tingkat keparahan penyakit, kemampuan keuangan pasien dan respons terhadap obat. Untuk pasien yang baru didiagnosis dengan PD dini, jika gejalanya ringan dan tidak memengaruhi fungsi, mereka dapat berhenti minum obat dan diperkuat dengan latihan fungsional. Jika memungkinkan, beberapa agen pelindung saraf harus dikonsumsi. Meskipun, tidak ada obat pelindung saraf yang jelas untuk PD, hipotesis stres oksidatif masih merupakan teori teoritis yang penting untuk etiologi PD, sehingga pasien dapat memakai obat antioksidan, seperti vitamin E, koenzim Q10, dll. Penghambat monoamine oksidase tipe-B (MAO-BI) -silaginin, memiliki manfaat neuroprotektif potensial secara teoritis, dan pada saat yang sama, dapat meningkatkan gejala PD dan menunda aplikasi levodopa, setelah diagnosis PD, juga dapat digunakan untuk mengobati PD. aplikasi, yang dapat digunakan setelah diagnosis PD. Untuk pasien dengan fungsi motorik, langkah pertama adalah menentukan apakah pasien mengalami gangguan kognitif; jika demikian, levodopa harus digunakan secara langsung; jika tidak ada gangguan kognitif, usia adalah faktor utama yang harus dipertimbangkan. Untuk pasien yang berusia di bawah 65 tahun, obat non-DA dapat dipertimbangkan terlebih dahulu: (1) Amantadine: obat ini telah memperbaiki gejala utama sebagian besar pasien, dan diyakini bahwa obat ini memiliki efek tertentu pada pencegahan anisokoria, yang cocok untuk pasien pada tahap awal atau semua tahap. Namun, efeknya terhadap tremor sedikit lebih buruk, dan kemanjurannya dipertahankan untuk jangka waktu yang lebih pendek, sekitar beberapa bulan hingga lebih dari 1 tahun. (2) Agen antikolinergik: obat yang umum digunakan adalah Antan, yang memiliki efek yang lebih baik pada tremor, dan dengan demikian lebih cocok untuk pasien PD awal dengan tremor yang dominan. Penggunaan obat ini harus memperhatikan usia dan fungsi kognitif pasien. Biasanya obat ini harus dihindari pada pasien yang berusia di atas 65 tahun atau dengan gangguan kognitif. Jika, setelah pengobatan di atas, tujuan yang diinginkan tidak dapat dicapai, atau kondisi pasien mempengaruhi fungsi, dua jenis obat berikut harus dipertimbangkan: (1) agonis dopamin (DA): meskipun agonis DA tidak seefektif levodopa, karena kemampuan obat jenis ini untuk menunda penggunaan levodopa dan kemungkinan adanya efek pelindung saraf, obat ini sekarang lebih disukai untuk digunakan pada pengobatan pasien tahap awal, terutama untuk pasien muda dengan onset PD sebelum usia 40 tahun. Namun, karena kemampuan mereka untuk menunda penerapan levodopa dan kemungkinan efek pelindung saraf mereka, mereka sekarang lebih disukai untuk pengobatan pasien tahap awal, terutama mereka yang onsetnya sebelum usia 40 tahun. Agonis DA yang tersedia di Cina adalah piribedil (Tessuta), Creepa, dan Senforo. Piribedil mengagitasi reseptor D2 / D3 DA, dan Tysudan adalah agen pelepas yang diperpanjang, yang lebih efektif untuk tremor dan juga meningkatkan kekakuan dan bradikinesia. Dapat dikonsumsi sebagai 50mg, sekali hingga tiga kali sehari. Kerugiannya adalah efek samping yang lebih berat pada saluran pencernaan, yang tidak dapat ditoleransi oleh beberapa pasien. Sensenflo adalah obat yang baru diluncurkan di Cina, yang lebih efektif untuk mengatasi tremor dan memiliki efek antidepresan. (2) Sediaan levodopa majemuk: Obat jenis ini adalah obat terapi PD yang paling efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, dan levodopa majemuk harus dipertimbangkan ketika gejala pasien telah mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan sehari-hari. Levodopa harus dimulai dengan dosis yang sangat rendah, misalnya, metildopa 1/4 tablet tiga kali sehari, dan kemudian secara bertahap “dititrasi” agar efektif. Pada tahap awal, dosis harian 300-450 mg levodopa majemuk biasanya cukup. Levodopa biasa bekerja cepat dan relatif murah. Tablet lepas lambat memiliki durasi efek yang lama dan oleh karena itu memberikan kontrol yang baik terhadap gejala di malam hari. Dosis tetap 3 atau 4 kali sehari lebih baik daripada dosis yang berdenyut. Sedangkan untuk agonis reseptor DA dan sediaan levodopa, yang mana yang akan digunakan pertama kali tergantung pada kondisi pasien. Untuk pasien yang relatif muda dan sakit ringan, agonis DA dapat dipertimbangkan, dan sebaliknya untuk sediaan levodopa. Jika obat itu sendiri tidak efektif, kombinasi obat dapat dipertimbangkan, daripada hanya meningkatkan dosis satu obat. Untuk pasien yang berusia lebih dari 65 tahun atau dengan gejala parah dan gangguan fungsional yang jelas, sediaan levodopa dapat digunakan secara langsung, dan kemudian, sesuai dengan situasinya, penggunaan kombinasi agonis DA atau obat lain dapat dipertimbangkan. 3 . Pengobatan PD tengah dan akhir: stimulasi dopaminergik kontinu (CDS) Secara umum, periode bulan madu levodopa adalah sekitar 5 tahun, setelah itu komplikasi seperti fluktuasi motorik, anisokoria, dan gejala kejiwaan muncul. Sekarang diyakini bahwa efek samping dari fluktuasi motorik terutama disebabkan oleh waktu paruh levodopa yang pendek, yang menyebabkan fluktuasi yang signifikan dalam konsentrasi levodopa dalam darah dan otak. Seiring perkembangan penyakit, neuron terus merosot dan kapasitas penyangga mereka menghilang, menghasilkan stimulasi reseptor dopamin yang berdenyut-denyut, yang menyebabkan aktivasi reseptor yang tinggi atau rendah secara berlebihan, dan dengan demikian berbagai gejala fluktuasi motorik terjadi. Oleh karena itu, strategi terapeutik CDS diusulkan, yang merupakan kemajuan terbaru dalam konsep terapeutik PD. CDS dapat dicapai dengan cara-cara berikut: 1, mengubah bentuk sediaan levodopa, cara atau rute pemberian: seperti beralih ke agen pelepasan yang diperpanjang, meningkatkan frekuensi pemberian, infus intravena terus menerus, pemberian enteral terus menerus (implantasi tabung duodenum atau jejunum dengan gastrostomi perkutan, koneksi eksternal dari pompa mikro, dan perfusi carbidopa / levodopa: suspensi koloid 5/20 mg / ml); 2, memilih agonis reseptor DA dengan waktu paruh yang lebih lama; 3, agen apoasetat dengan waktu paruh yang lebih lama. agonis; 3, injeksi apomorphine intravena atau subkutan; 4, penerapan inhibitor katekolamin oksigen-situs metiltransferase (COMT) (COMTI): COMT adalah enzim pengurai levodopa, dan penghambatan aktivitasnya dapat menstabilkan konsentrasi dayung levodopa, meningkatkan ketersediaan hayati dan durasi kerja levodopa, dan meningkatkan perjalanan levodopa melalui sawar darah-otak, menghindari produksi konsentrasi puncak yang menyebabkan fluktuasi gejala. Saat ini, penerapan COMTI adalah obat yang paling ideal untuk mencapai CDS, dan obat yang telah dipasarkan termasuk entacapone (nama dagang Kodan), yang secara signifikan dapat meningkatkan waktu “hidup” dan secara bersamaan mengurangi waktu “mati”, dan harus dikonsumsi bersamaan dengan levodopa majemuk, dan tidak efektif bila digunakan sendiri. Ini harus dikonsumsi bersamaan dengan levodopa dan tidak efektif bila digunakan sendiri. Karena harga Kodan, banyak pasien yang tidak mampu membelinya, untuk pasien dengan fluktuasi motorik, penanggulangan yang sesuai berikut ini juga dapat digunakan. (1) Fenomena akhir dosis (Motorfluktuasi) fenomena akhir dosis (luntur): fenomena ini dimanifestasikan sebagai pemendekan durasi efek terapeutik levodopa, “kekakuan pagi” adalah fenomena akhir dosis yang terjadi pada pagi hari. Pengobatan: (1) Penyesuaian levodopa: tingkatkan frekuensi pemberian levodopa; beralih ke atau bergantian dengan agen pelepas terkontrol levodopa. (2) Penghambat enzim: gunakan MAO-BI atau COMTI untuk menstabilkan levodopa darah dan konsentrasi DA otak. (3) Menambah atau meningkatkan dosis agonis reseptor DA. (4) Meningkatkan penyerapan levodopa: kurangi asupan protein dan gunakan stimulan gastrointestinal seperti mosapride untuk meningkatkan motilitas gastrointestinal. Fenomena “on-off”: Fluktuasi gejala menjadi lebih tiba-tiba dan tidak dapat diprediksi, biasanya tidak terkait dengan waktu pemberian. Pengobatan: kurangi dosis levodopa dan tingkatkan agonis dopamin. Xylocaine memiliki agonisme ganda pada reseptor D1 dan D2 dan mungkin efektif pada beberapa pasien. Pada pasien lain, pemberian agonis DA secara terus menerus dapat dicoba. Pemberian levodopa secara rektal dan pemberian apomorfin subkutan secara terus menerus efektif. Pembekuan: Ini adalah kesulitan sementara dalam memulai gerakan. Fenomena efek obat yang tidak baik ini dapat diatasi dengan latihan gaya berjalan. (2) Dyskinesia (tardive) Dyskinesia sering dimanifestasikan sebagai gerakan tak disengaja atau koreografi pada batang tubuh dan tungkai atau kelainan pada tonus otot, dan ada tiga jenis berikut: (1) Tardive atau tardive dosis puncak adalah bentuk tardive yang paling umum, pengobatannya: beralih ke bentuk sediaan lepas lambat; atau menurunkan dosis levodopa dan menambah jumlah pemberiannya; menambah jumlah agonis reseptor dopamin; dan menambahkan COMTI. Individu dengan anisokoria yang signifikan bahkan dengan levodopa dosis kecil dapat diobati dengan agonis dopamin saja. Jika pengobatan di atas tidak efektif, sejumlah kecil obat antipsikotik, seperti clozapine, dapat digunakan untuk mengendalikan hiperaktivitas fase puncak. (ii) Anisocoria atau distonia di luar fase: terjadi ketika efek dari setiap dosis levodopa hilang, dan lebih sering terjadi pada kram tungkai dan kaki. Untuk pasien yang distonia muncul pada malam hari atau dini hari, agen pelepas terkontrol levodopa atau agonis dopamin dapat ditambahkan sebelum tidur; untuk distonia pagi hari, dosis metildopa juga dapat diminum segera setelah bangun tidur di pagi hari (lebih disukai tablet yang larut dalam air – metildopa cepat); jika sebagian besar muncul pada siang hari, efek penggunaan agonis dopamin kerja panjang – xilokain lebih baik. Bagus. Suntikan toksin botulinum lokal lebih efektif dalam meredakan kejang lokal yang menyakitkan. Dyskinesia bifasik: dua dyskinesia di atas muncul pada pasien yang sama, sangat sulit untuk ditangani, terutama terlihat pada pasien dengan usia onset yang lebih muda, penyesuaian dosis obat hampir sama dengan pembahasan sebelumnya. 4. Penatalaksanaan gangguan non-motorik: (1) Gejala psikiatri: umum terjadi pada tahap akhir. Awalnya mungkin berupa mimpi buruk, diikuti dengan disorientasi, halusinasi dan delusi. Pendekatan terbaik adalah menyederhanakan pengobatan, yang dapat diruncingkan dengan urutan sebagai berikut: antikolinergik, amantadin, penghambat MAO-B, agonis reseptor DA, penghambat COMT, dan peralihan dari obat yang dapat diperpanjang masa pakainya ke sediaan generik levodopa. Pada kasus yang parah, obat antipsikotik non-klasik, Molindone, dapat digunakan, dengan 5-10mg sebelum tidur. yang lain dapat dipertimbangkan, seperti Clozapine, Risperidone, dan Olanzapine, yang semuanya terbukti efektif dalam mengendalikan gejala psikotik. Clozapine memiliki efek mengurangi granulosit. Clozapine memiliki efek samping membuat granulosit menurun, sehingga jumlah sel darah putih harus dipantau dalam penggunaannya. (2) Depresi: lebih sering terjadi, dan obat-obatan seperti antidepresan trisiklik-Dozepin atau penghambat reuptake 5-HT (SSRI) dapat digunakan. (3) Kecemasan dan ketidakmampuan untuk duduk diam: jika kecemasan dan ketidakmampuan untuk duduk diam dikaitkan dengan kadar levodopa yang tidak sesuai dengan fase atau kadar levodopa yang rendah, memodulasi dosis levodopa akan memperbaiki gejala-gejala tersebut; jika gejala-gejala tersebut tidak tergantung pada PD, pertimbangkan untuk melakukan uji coba benzodiazepin. (4) Insomnia: Ada dua jenis insomnia yang terkait dengan PD yang perlu diperhatikan. Salah satunya adalah ketika gejala PD tidak terkontrol dengan baik, yang mengakibatkan kesulitan tidur atau bangun lebih awal, dan gejala PD dapat dikontrol dengan penambahan tablet pelepas terkontrol restoratif atau xylazine di malam hari. Situasi lainnya disebabkan oleh overdosis obat anti-PD. Obat antikolinergik dan amantadin dapat dihentikan, agonis dopamin dapat dikurangi, dan dosis levodopa juga dapat dikurangi jika diperlukan. Jika pengobatan di atas tidak efektif, trisiklik, benzodiazepin, dan kloral hidrat dapat digunakan untuk mereka yang mengalami kesulitan tidur; trisiklik atau klonidin dapat digunakan untuk mereka yang terbangun lebih awal di tengah hari. Cara terbaik untuk mengatasi tidur siang yang berlebihan adalah dengan memperbaiki tidur malam. Selain itu, pengobatan dengan Sigitonin, kafein, dan methylphenidate juga dapat mengurangi gejala-gejala di atas. Kedua, perawatan bedah pasien PD pada stadium menengah dan akhir, ada banyak pasien yang pasti muncul kemanjuran obat dan komplikasi serius, melalui penyesuaian obat tidak dapat diatasi, saat ini, operasi yang tepat akan menjadi pilihan yang baik. Pembedahan yang menodai yang diwakili oleh disfigurisasi pallidum sebagian besar telah dihilangkan karena kemanjuran jangka panjangnya yang buruk dan kemungkinan komplikasi yang tidak dapat diprediksi seperti menelan, gangguan bicara dan keseimbangan. Di sisi lain, transplantasi sel punca saraf saat ini masih dalam tahap percobaan. Pada tahap ini, stimulasi otak dalam (deepbrain stimulation/DBS) merupakan perkembangan terbaru dalam pengobatan PD. DBS menggunakan bedah stereotaktik otak untuk menanamkan elektroda di lokasi khusus di otak, dan melalui stimulasi listrik frekuensi tinggi, DBS menghambat neuron yang memiliki aktivitas listrik yang tidak normal, sehingga meredakan gejala. Studi di beberapa pusat klinis telah menunjukkan bahwa DBS subnukleus thalamus (STN) tidak hanya memperbaiki semua gejala PD, termasuk gejala garis tengah seperti “kesulitan memulai” dan “kekakuan”, tetapi juga mengurangi dosis levodopa, dan memiliki efek positif pada efek samping yang disebabkan oleh levodopa, seperti anisokoria. Ini juga dapat mengurangi dosis levodopa, dan memiliki efek yang baik pada efek samping yang disebabkan oleh levodopa, seperti anisocoria dan kejang yang menyakitkan. Namun, pengobatan harus tetap dipatuhi setelah operasi, dan parameter stimulasi elektroda harus disesuaikan secara berkala, dan kombinasi keduanya diperlukan untuk mencapai efek terapeutik yang lebih baik. Indikasi untuk pembedahan: (1) PD tipikal; levodopa telah efektif; (2) setelah perawatan obat sistematis, gejala tidak dapat lagi dikendalikan atau muncul komorbiditas diskinesia, dan penyesuaian obat tidak dapat ditingkatkan; (3) tidak ada gangguan kognitif dan kejiwaan yang serius serta atrofi otak yang parah; (4) setelah diagnosis pengobatan levodopa selama minimal 5 tahun. Kemajuan lain Penggunaan antagonis reseptor adenosin A2A dalam pengobatan PD telah mendapat perhatian. Antagonis reseptor adenosin A2A dapat mengurangi aktivitas jalur striatal-pallidal tidak langsung dan meringankan gejala PD.Istradefylline adalah antagonis reseptor A2A baru, yang secara signifikan dapat memperpendek fase mati dan memperpanjang fase hidup, dan dapat ditoleransi dengan baik dan aman. Ini dapat digunakan sebagai monoterapi untuk pasien PD tahap awal, atau untuk pengobatan gejala neuropsikiatri seperti kecemasan dan depresi pada pasien PD, dan juga dapat membalikkan kekakuan yang diinduksi antipsikotik dan meningkatkan keterampilan motorik. Efek sampingnya termasuk anisocoria, pusing dan mual Rasagiline adalah penghambat MAO-B selektif selektif yang tidak dapat dipulihkan, yang telah menunjukkan kemanjuran dalam perbaikan gejala pada pasien dengan PD awal dan akhir. Rasagiline telah terbukti memiliki efek pelindung saraf.