Dengan kemajuan perangkat intervensi koroner, khususnya penggunaan stent drug-eluting, PCI utama kiri tidak lagi terlarang dan pedoman PCI 2005 menempatkan intervensi utama kiri dalam indikasi kategori IIb. Dalam praktik klinis yang sesungguhnya, pasien dengan komorbiditas yang lebih banyak, seperti insufisiensi ginjal dan penyakit paru obstruktif kronik, memiliki risiko tinggi untuk menjalani bedah CABG, dan inilah saat pasien tidak memiliki pilihan selain menjalani PCI. PCI arteri utama kiri tanpa pelindung (ULMCA) sekarang dilakukan di banyak pusat di Cina. PCI arteri utama kiri merupakan tantangan bagi keterampilan intervensi operator dan membutuhkan keterampilan serta profil psikologis yang baik, namun demikian, penting untuk ditekankan bahwa PCI yang berhasil hanyalah sebagian dari pengobatan dan terapi antitrombotik pasca operasi sama pentingnya dengan intervensi itu sendiri. Batang utama kiri secara anatomis unik karena menyumbang proporsi yang signifikan dari seluruh suplai darah ventrikel kiri, sehingga oklusi akut pada batang utama kiri yang tidak terlindungi sering menyebabkan kematian jantung mendadak, sehingga sulit untuk menyelamatkan pasien. Saat ini, stent berlapis obat (DES) terutama digunakan untuk PCI batang utama kiri, dan obat pelapisnya meliputi rapamycin dan paclitaxel. Meskipun obat pelapis ini menghambat migrasi sel otot polos dan proliferasi endotel serta mengurangi laju restenosis in-stent, obat ini juga menghambat dan memperlambat proses endotelisasi. Angioskopi dan otopsi telah menemukan bahwa waktu penyembuhan endotel DES berkepanjangan hingga 1 tahun atau lebih, dan endotelisasi masih belum terlihat bahkan setelah 40 bulan, dan endotel merupakan penghalang penting untuk pembentukan trombus; oleh karena itu, penundaan pemasangan stent setelah penempatan DES telah dilaporkan Insiden trombosis meningkat dibandingkan dengan stent logam biasa. Pada batang utama kiri, trombosis in-stent sangat agresif dan dapat dengan cepat menyebabkan kolapsnya peredaran darah dan kematian mendadak pada pasien, sehingga terapi antitrombotik setelah pemasangan stent pada batang utama kiri sangat penting. Selain itu, lesi batang utama kiri dengan 1/3 bifurkasi terminal kumulatif, jika pendekatan stent bercabang digunakan, dapat terjadi tumpang tindih beberapa balok stent dan pemasangan stent yang buruk, dan pada beberapa pasien, dapat terjadi penjepitan yang tidak terdeteksi pada pencitraan, sehingga terapi antitrombotik pasca operasi menjadi semakin penting pada kasus-kasus ini. Terapi antitrombotik setelah stenting batang utama kiri memiliki kesamaan dan kekhususan dengan terapi antitrombotik untuk lokasi stent lainnya. Kesamaannya terletak pada penggunaan agen antiplatelet dan obat antikoagulan, tetapi kekhususannya terletak pada kata “intensif”, yang memiliki setidaknya dua arti: pertama, intensitasnya harus cukup tinggi dan kedua, durasinya harus cukup lama. Namun, karena perbedaan individu, beberapa pasien tidak sensitif terhadap kedua agen antiplatelet ini, yang juga dikenal sebagai “resistensi aspirin” dan “resistensi clopidogrel”. Namun, karena perbedaan individu, beberapa pasien tidak sensitif terhadap kedua agen antiplatelet ini, yang juga dikenal sebagai “resistensi aspirin” dan “resistensi clopidogrel”, yang tidak jarang terjadi dalam praktik klinis, yang disebut resistensi aspirin dilaporkan terjadi pada sekitar 25% pasien dan resistensi clopidogrel pada 15-25%. Jelas bahwa terapi antiplatelet konvensional tidak memadai untuk kelompok pasien ini dan mereka memiliki risiko trombosis stent yang meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, pengujian fungsi trombosit pada pasien dengan pemasangan DES diperlukan dan merupakan panduan penting untuk terapi antiplatelet individual. Namun, pengujian gaya agregasi trombosit saat ini tidak dilakukan secara rutin di banyak pusat di Cina, yang membuat banyak pasien dengan resistensi obat antiplatelet berisiko mengalami trombosis stent. Di pusat kami, tingkat agregasi trombosit yang diinduksi oleh adenosin difosfat (ADP) dan asam arakidonat (AA) diuji secara rutin pada pasien setelah PCI. Untuk pasien dengan tingkat penghambatan trombosit yang diinduksi oleh ADP di bawah 50%, terapi antiplatelet tiga kali lipat, yaitu aspirin + clopidogrel + cilostazol (PEDA), atau terapi antikoagulan, yaitu aspirin + clopidogrel + warfarin, ditambahkan untuk menjaga INR Pasien tersebut juga harus ditindaklanjuti dalam pengaturan klinis rawat jalan jangka panjang untuk memantau penekanan fungsi trombosit dan intensitas antikoagulasi. Masalah kedua adalah durasi terapi antiplatelet. Pedoman ACC/AHA dan ESC belum memberikan jawaban yang jelas untuk pertanyaan berapa lama terapi antiplatelet ganda harus dilanjutkan setelah pemasangan stent drug-eluting. Namun, karena kekhawatiran akan kejadian trombotik stent, khususnya peningkatan pelaporan trombosis stent akibat penghentian agen antiplatelet secara prematur, pembaruan pedoman ACC/AHA PCI tahun 2007 dengan jelas menyatakan bahwa terapi antiplatelet ganda harus diberikan setidaknya selama 12 bulan setelah pemasangan DES pada pasien yang tidak memiliki risiko tinggi terhadap kecenderungan perdarahan, tetapi pembaruan pedoman yang baru tidak secara khusus menyoroti hal ini untuk stent batang utama kiri. Dalam praktik klinis, lokasi anatomi spesifik dari batang utama kiri dan peningkatan risiko trombosis tertunda akibat DES membuat kita tidak dapat menganggap enteng masalah skala waktu antiplatelet. Telah ada laporan kasus trombosis in-stent 28 bulan setelah pemasangan stent obat-eluting batang utama kiri. Oleh karena itu, durasi terapi antitrombotik setelah pemasangan stent obat batang utama kiri sangatlah penting dan, berdasarkan pengalaman pusat kami, untuk pasien yang tidak memiliki kecenderungan perdarahan tetapi berisiko mengalami trombosis stent, misalnya insufisiensi ginjal, diabetes melitus, dan lain-lain, atau untuk pasien yang memiliki stent batang utama kiri yang tumpang tindih dengan stent bifurkasi batang utama kiri, dapat dipertimbangkan untuk terapi antiplatelet yang diperpanjang atau bahkan seumur hidup dalam kombinasi ganda. Penting juga untuk ditekankan bahwa pasien dengan stent batang utama kiri harus menjalani tindak lanjut klinis dan koroner secara intensif dengan angiografi koroner 9-12 bulan setelah prosedur dan, jika tersedia, ultrasonografi intravaskular atau tomografi koherensi optik (OCT) untuk mengevaluasi efek stent batang utama kiri dan cakupan endotel pembuluh darah serta memberikan dasar untuk penyesuaian terapi obat. Kesimpulannya, terapi antitrombotik untuk PCI batang utama kiri harus disesuaikan dengan karakteristik klinis pasien, prosedur intervensi, dan temuan laboratorium. Sebagai seorang klinisi, pentingnya terapi antiplatelet ganda harus berulang kali ditekankan kepada pasien, dan pentingnya untuk tidak mengurangi atau menghentikan obat sesuka hati untuk menghindari konsekuensi buruk dari trombosis stent setelah menghentikan obat antiplatelet. Hanya dengan cara ini, risiko trombosis stent dapat diminimalkan.