Varikokel adalah dilatasi abnormal, pemanjangan dan tortuositas pleksus trabekuler pada korda spermatika. Prevalensi kondisi ini sekitar 20% pada populasi pria secara umum dan sekitar 40% pada pria infertil. Hal ini lebih sering terjadi pada pria dewasa muda dan kurang umum pada remaja, dengan prevalensi total 10,76% pada remaja berusia 6-19 tahun, tetapi lebih parah, sebagian besar kelas III.
Profil penyakit
Prevalensi varikokel adalah sekitar 20% pada populasi pria secara umum dan 40% pada pria infertil. Penyakit ini lebih sering terjadi pada pria dewasa dan lebih jarang terjadi pada remaja. Di Cina, literatur melaporkan bahwa keseluruhan insiden varikokel pada remaja berusia 6 hingga 19 tahun adalah 10,76%.
Varikokel adalah lesi vaskular, sebagian besar di sisi kiri, terhitung 85% hingga 90% kasus dan 10% kasus secara bilateral, dengan sisi kanan menjadi lesi bilateral yang paling umum dan sisi kanan saja jarang terjadi. Varikokel adalah penyebab pertama infertilitas pria, terhitung 35% dari infertilitas primer dan 50%-80% dari infertilitas sekunder.
Klasifikasi penyakit berdasarkan penyebabnya
Primer
Tipe sekunder (disebabkan oleh kompresi tumor)
Klasifikasi berdasarkan usia
Tipe dewasa: usia 19 tahun (ke atas)
Tipe remaja: antara usia 10 dan 18 tahun
Penilaian dengan pemeriksaan fisik
Subklinis: varises tidak teraba pada palpasi atau ketika pasien menahan napas untuk meningkatkan tekanan perut (tes Valsava), tetapi varises minor dapat dideteksi pada pemeriksaan Doppler warna.
Tingkat I: tidak terlihat jelas pada palpasi, tetapi varises dapat divisualisasikan ketika pasien menahan napas dan meningkatkan tekanan perut (tes Valsava). Spermografi intravena menunjukkan hingga 5 cm refluks intraventrikular dari media kontras.
Tingkat II: Palpasi vena varises dapat dilakukan.
Tingkat III: Pembesaran skrotum, terlihat secara kasat mata sebagai massa varises pada permukaan skrotum.
Penyebab dan patogenesisPatogenesis
Vena spermatika interna kiri memiliki stroke yang panjang dan mungkin tertekan oleh kolon sigmoid.
Vena ginjal kiri dapat dikompresi oleh aorta dan arteri mesenterika superior.
Arteri iliaka komunis kanan dapat menekan vena iliaka komunis kiri, sebagian menghalangi kembalinya vena spermatika kiri.
Posisi tegak seseorang mempengaruhi aliran balik vena.
Katup vena spermatika tidak ada atau tidak berfungsi.
Patogenesis
Varikokel dikaitkan dengan semen yang abnormal, penurunan volume testis, penurunan perfusi testis dan disfungsi spermatogenik testis dengan mekanisme yang mungkin terjadi seperti
Hipertermia. Varikokel dapat meningkatkan suhu testis, yang menyebabkan gangguan spermatogenesis dan mengakibatkan berkurangnya sintesis testosteron oleh sel-sel interstitial testis.
Tekanan tinggi. Tekanan vena spermatika yang meningkat menyebabkan perfusi testis yang tidak memadai.
Hipoksia. Pengembalian darah vena yang buruk karena varikokel dapat menyebabkan stasis testis dan hipoksia, yang meningkatkan tekanan vena dan menginduksi apoptosis sel germinal.
Refluks metabolit adrenal. Pada pasien dengan varikokel, darah yang kembali dari kelenjar adrenal dapat mengalir ke belakang di sepanjang vena spermatika, yang dapat mempengaruhi aliran darah ke testis dengan metabolit yang disekresikan oleh kelenjar adrenal dan ginjal seperti steroid, katekolamin, dan 5-hydroxytryptamine, yang dapat mempengaruhi metabolisme testis.
Lainnya, seperti peningkatan racun reproduksi dan peningkatan kadar antioksidan.
Presentasi klinis
Varikokel biasanya tanpa gejala dan paling sering terdeteksi selama pemeriksaan fisik rutin, atau sebagai massa seperti cacing yang tidak nyeri di skrotum selama pemeriksaan diri, atau selama kunjungan untuk infertilitas. Sebagian pasien mungkin mengalami gejala seperti pembengkakan, nyeri dan ketidaknyamanan yang samar-samar, yang dapat memburuk setelah berdiri atau berjalan lama, dan dapat sembuh atau hilang setelah berbaring. Ini dapat dikombinasikan dengan varises pada tungkai bawah dan hemoroid.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis varikokel dapat dipastikan dengan pemeriksaan fisik dan USG, tetapi ada ketidakpastian tentang hubungannya dengan ketidaknyamanan skrotum, nyeri, kesuburan dan androgen, jadi perhatian harus diberikan pada kombinasi varikokel dengan kondisi lain yang menyebabkan gejala-gejala ini, terutama gangguan psikologis yang dimanifestasikan oleh gejala somatik.
Diagnosis
1. Konsultasi: riwayat kesehatan, riwayat pernikahan dan persalinan, riwayat operasi.
2. Pemeriksaan fisik
1) Bentuk tubuh, pasien yang kurus dan panjang rentan terhadap hal ini.
2) Metode pemeriksaan dan evaluasi varises: ○1 Pemeriksaan visual: amati kulit skrotum untuk mengetahui adanya vena yang berliku-liku; ○2 pemeriksaan sambil berdiri; ○3 pemeriksaan setelah berbaring; pemeriksaan setelah manuver menahan nafas (Valsava).
3) Ukuran dan tekstur testis (opsional)
3. Tes laboratorium
1) Pemeriksaan air mani: Dua kali pemeriksaan air mani berturut-turut dalam waktu 3 bulan. Tes harus mencakup: volume air mani, waktu pencairan, pH, kepadatan sperma, tingkat motilitas, dll.
2) Pemeriksaan hormon seks (testosteron, hormon perangsang folikel, hormon luteinizing, dll.)
4) Ultrasonografi Doppler Warna
Ultrasonografi Colour Doppler sangat berharga dalam diagnosis varikokel. Penggunaan USG skrotum dapat mendeteksi lebih banyak varikokel subklinis pada pasien infertil.
a) Diameter internal vena spermatika selama tes napas istirahat dan diameter internal vena spermatika selama manuver Valsava.
b) Refluks, durasi refluks saat istirahat dan selama manuver Valsava.
c) Pemeriksaan testis dan epididimis secara simultan.
Diagnosis banding
Diagnosis varikokel sebagian besar dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan USG, tetapi ada ketidakpastian tentang hubungannya dengan ketidaknyamanan skrotum, nyeri, kesuburan dan androgen, jadi perhatian harus diberikan pada kombinasi varikokel dengan kondisi lain yang menyebabkan gejala-gejala ini, terutama gangguan psikologis yang bermanifestasi sebagai gejala somatik.
Pengobatan penyakit
Pengobatan varikokel primer harus dibedakan menurut ada tidaknya infertilitas atau kualitas semen yang abnormal, ada tidaknya gejala klinis, derajat varises, dan ada tidaknya komplikasi lain. Perawatan mencakup metode bedah dan non-bedah, dengan sebagian besar literatur melaporkan bahwa perawatan bedah adalah andalan utama. Metode pembedahan meliputi pembedahan terbuka tradisional (rute yang biasa dilakukan meliputi rute sulkus retroperitoneal dan transperitoneal), pembedahan mikro, pembedahan laparoskopik dan embolisasi intervensi. Metode non-operatif meliputi pengobatan, intervensi psikologis, dukungan skrotum, hipotermia dan modifikasi diet. Ini harus dipilih sesuai dengan situasi spesifik pasien dan kondisi aktual dari institusi medis setempat dan penguasaan teknik oleh dokter. Varikokel sekunder harus secara aktif dicari dan diobati untuk penyebab utamanya.
Perawatan obat
(i) Obat-obatan yang memiliki efek pada pembuluh varikokel
1. Bioflavonoid: Penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini dapat mengurangi diameter internal pembuluh darah pada varikokel subklinis, mengurangi perkembangan varikokel subklinis menjadi varikokel simtomatik, dan memperbaiki gejala nyeri perineum yang disebabkan oleh varikokel sampai batas tertentu, tetapi tidak dapat menghentikan stagnasi pertumbuhan testis yang telah dimulai.
2, heptaosaponin, dapat mengurangi permeabilitas kapiler, menghilangkan pembengkakan jaringan dan edema, juga melindungi serat kolagen dinding vena, secara bertahap mengembalikan elastisitas dan fungsi kontraksi dinding vena yang sakit, meningkatkan ketegangan dan kekuatan dinding, juga dapat bertindak langsung pada reseptor sel intravaskular, menyebabkan kontraksi vena, meningkatkan kecepatan pengembalian darah vena, mengurangi tekanan vena, sehingga meningkatkan varikokel yang disebabkan oleh Hal ini memperbaiki gejala yang disebabkan oleh varikokel.
(ii) Alat bantu untuk memperbaiki gejala
1. Obat anti-inflamasi non-steroid.
2. Bioflavonoid.
(iii) Obat-obatan untuk membantu meningkatkan kualitas air mani
1. Karnitin: L-karnitin atau asetil L-karnitin.
2. Obat antioksidan: seperti vitamin E, yang dapat melindungi membran sperma dari peroksidasi lipid dengan membersihkan radikal bebas oksigen dan mengobati spermatozoa yang lemah dan disfungsi sperma.
3 . Antagonis reseptor estrogen: seperti clomiphene dan tamoxifen, secara kompetitif dapat meningkatkan sekresi GnRH dalam tubuh dan secara tidak langsung merangsang sekresi FSH dan LH, yang pada gilirannya bekerja pada sel interstisial, sel pendukung dan sel spermatogenik testis untuk mengatur dan meningkatkan fungsi spermatogenik [97-98].
4. Obat anti-inflamasi non-steroid, seperti anti-inflamasi nyeri, ibuprofen, cinnoxicam, dll. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan ini dapat meringankan gejala yang disebabkan oleh varikokel sampai batas tertentu, dan juga dapat meningkatkan kualitas air mani pada beberapa pasien.
5. Gonadotropin korionik manusia.
6. Botani dan obat-obatan herbal dapat meningkatkan kualitas air mani sampai batas tertentu, tetapi ada kekurangan bukti medis berbasis bukti yang cukup dalam hal ini.
Perawatan bedah
(i) Indikasi untuk pembedahan.
1. Indikasi untuk pembedahan pada pasien klinis dewasa direkomendasikan sebagai berikut.
(1) Tiga kondisi berikut ini hadir pada waktu yang sama.
(1) Adanya infertilitas.
(2) Penurunan fungsi spermatogenik testis.
(3) Kesuburan normal pasangan wanita, atau infertilitas yang berpotensi dapat disembuhkan.
(2) Kualitas air mani yang tidak normal pada pemeriksaan, meskipun saat ini tidak ada persyaratan untuk kesuburan.
(3) Jika gejala-gejala yang terkait dengan varikokel (misalnya pembengkakan dan nyeri pada perineum atau testis) sangat parah dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup, dan jika perbaikan tidak terlihat jelas dengan pengobatan konservatif, pembedahan dapat dipertimbangkan.
(4) Varikokel tingkat II atau III dengan penurunan kadar testosteron darah yang signifikan, tidak termasuk yang disebabkan oleh penyakit lain.
Untuk pasien dengan varikokel subklinis, pembedahan umumnya tidak dianjurkan; namun, untuk pasien dengan varikokel klinis di satu sisi dan varikokel subklinis di sisi lain, pembedahan bilateral dianjurkan bila pembedahan diindikasikan.
3. Indikasi untuk operasi varikokel remaja.
(1) Varikokel yang menyebabkan pengurangan ukuran testis yang terkena secara signifikan (lihat bagian evaluasi fungsi testis untuk rinciannya).
(2) Varikokel tingkat II atau III.
(3) Penurunan fungsi spermatogenik testis.
(4) Mereka yang memiliki gejala terkait yang lebih parah yang disebabkan oleh varikokel.
(ii) Modalitas bedah.
Signifikansi varikokel pada infertilitas pria, nilai intervensi bedah, dan keuntungan serta kerugian dari berbagai modalitas intervensi masih kontroversial, dan meskipun pendapat tentang pengelolaan varikokel bervariasi dalam pedoman yang relevan dari Asosiasi Urologi Eropa dan Asosiasi Urologi Amerika, teknik perbaikan varikokel tetap menjadi perawatan bedah yang paling umum untuk infertilitas pria saat ini. Intervensi untuk perbaikan varikokel meliputi teknik intervensi (cis atau retrograde) dan perawatan bedah, yang dibagi lagi menjadi pendekatan embolisasi dan skleroterapi, sedangkan intervensi bedah meliputi ligasi spermatik transinguinal, retroperitoneal, dan subinguinal tradisional, ligasi spermatik inguinal atau subinguinal mikro dan ligasi spermatik laparoskopi. Telah disarankan bahwa ligasi spermatik mikroteknik adalah modalitas pengobatan yang paling diinginkan, dan Diegidio P et al. meninjau literatur berbahasa Inggris dari PubMed dari 1995 hingga 2011 yang membandingkan tingkat kehamilan dan komplikasi dari modalitas pengobatan yang berbeda untuk varikokel dan menunjukkan bahwa ligasi spermatik rute subinguinal dan transinguinal mikroskopis adalah yang paling efektif (Tabel). Namun demikian, dalam praktiknya, tidak ada kesimpulan yang seragam yang mengakui keunggulan teknik mikroskopis.
Tergantung pada indikasi prosedurnya, tujuan perbaikan varikokel adalah untuk meningkatkan kualitas semen dan kehamilan alami dan/atau untuk mengurangi ketidaknyamanan skrotum, dan dalam beberapa kasus untuk meningkatkan kadar testosteron, dengan komplikasi yang paling signifikan adalah edema skrotum dan isinya, kerusakan arteri testis dan atrofi testis, dan persistensi atau kekambuhan varikokel. Prosedur perbaikan varikokel yang aman dan efektif harus memenuhi poin-poin berikut: (i) menjaga integritas vas deferens dan sistem vaskularnya (ii) membebaskan dan mengikat semua vena spermatika internal dan, jika sayatan trans-inguinal digunakan, juga mengikat cabang spermatika eksternal (iii) menjaga integritas pembuluh limfatik dan arteri.
1. Rute trans-inguinal dan rute sub-inguinal: ini termasuk prosedur terbuka tradisional dan teknik mikroskopis. Secara umum, di seluruh dunia, teknik terbuka dan mikroskopis tradisional berjalan beriringan. Insisi subinguinal transinguinal untuk ligasi vena spermatika dianggap lebih unggul daripada rute transinguinal karena kurangnya sayatan tendon perut oblik eksternal, nyeri minimal dan pemulihan pasca operasi yang cepat. Kemampuan untuk mengidentifikasi arteri testis, limfatik, dan vena yang lebih kecil dianggap sebagai dasar untuk penilaian keseluruhan ligasi spermatika mikroskopis dibandingkan metode lain dalam hal tingkat komplikasi pasca operasi dan peningkatan parameter semen dan tingkat konsepsi.
2. Rute retroperitoneal, yang dikenal sebagai prosedur Palomo, mencakup arteri testis yang diawetkan dan satu set ligasi tanpa pengawetan arteri. Prosedur ini relatif mudah dilakukan, tetapi kejadian kekambuhan dan persistensi varikokel bisa 10-15%.
3. Ligasi vena spermatika internal laparoskopi Teknik laparoskopi ligasi vena spermatika internal telah mencapai hasil yang baik. Ini memiliki keuntungan mengidentifikasi dan melindungi arteri testis di bawah pembesaran dan dapat menangani lesi bilateral pada saat yang bersamaan. Tingkat kekambuhan ligasi spermatik laparoskopi adalah 2-11%, dan oedema pasca operasi terjadi pada sekitar 5-8% kasus. Ada upaya untuk menerapkan pelacak limfatik secara intraoperatif untuk mengidentifikasi dan melindungi pembuluh limfatik, tetapi para skeptis percaya bahwa metode ini dapat merusak fungsi spermatogenik.
4. Teknik embolisasi perkutan: termasuk teknik cis dan retrograde, metode ini lebih sering digunakan oleh ahli intervensi. Embolisasi dapat dicapai dengan spons gelatin, kumparan pegas dan skleroterapi. Meskipun tingkat kekambuhannya rendah dan tidak terjadi oedema pasca-operasi, tingkat kehamilan pasca-operasi untuk varikokel yang ditangani dengan teknik embolisasi perkutan tidak memuaskan, dan ada kegagalan operasional dan biaya yang lebih tinggi untuk dipertimbangkan. Namun, embolisasi vena spermatika perkutan sangat cocok ketika berhadapan dengan varikokel berulang atau varikokel persisten yang membutuhkan anatomi definitif dengan kontras.
Singkatnya, adalah bijaksana untuk menegaskan keunggulan satu pengobatan di atas yang lain dalam penelitian saat ini. Pilihan modalitas pengobatan harus memperhitungkan sepenuhnya kondisi rumah sakit, keahlian dan pengalaman operator, dan keinginan pasien, dan kesimpulan akhir menunggu hasil dari sampel besar studi terkontrol secara acak.
(iii) Komplikasi bedah.
Komplikasi umum setelah ligasi vena spermatika terutama adalah oedema pasca operasi, cedera arteri testis, dan kekambuhan varikokel. Tabel di atas memberikan perbandingan yang lebih obyektif tentang kejadian komplikasi untuk prosedur dan rute yang berbeda.
Oedema adalah komplikasi yang paling umum terjadi setelah ligasi vena spermatika, dengan insiden berkisar antara 3 hingga 39%, dengan rata-rata 7%, dan cedera pembuluh limfatik atau misligasi menjadi penyebab utama oedema. Secara teoritis, teknik embolisasi tidak menghasilkan oedema dan tingkat oedema rendah dengan ligasi spermatika mikroskopis. Pada sebagian kasus, sphingomyelia testis terjadi setelah pembedahan, beberapa di antaranya dapat sembuh dengan sendirinya setelah beberapa bulan, tetapi pada kasus lainnya, pembedahan diperlukan.
2. Cedera arteri testis Mayoritas atrofi testis pasca operasi disebabkan oleh ligasi atau cedera pada arteri testis selama operasi, dengan insiden keseluruhan atrofi testis sekitar 0,2%. Pelestarian arteri testis tetap kontroversial karena suplai darah testis juga mencakup arteri vas deferens dan arteri levator. Namun, American Urological Association dengan jelas merekomendasikan penggunaan teknik pembesaran selama ligasi vena spermatika untuk melindungi arteri testis dengan lebih baik.
Kegigihan atau kekambuhan varikokel diduga disebabkan oleh ligasi yang terlewat dari cabang-cabang vena spermatika internal, vena spermatika eksternal, dan vena pengumpul. Tingkat kekambuhan setelah ligasi vena spermatika berkisar antara 0,6 sampai 45%. Laporan bervariasi dari satu penulis ke penulis lainnya dan dari satu prosedur ke prosedur lainnya. Studi yang tersedia menunjukkan tingkat kekambuhan yang rendah untuk ligasi vena spermatika mikroskopis dengan rute subcircular.
4. Pembedahan Laparoskopi lainnya dapat menyebabkan komplikasi serius seperti kerusakan pada panggul, organ perut dan pembuluh darah.