Insiden tromboemboli paru (PTE) pada lansia meningkat setiap tahun. Beberapa laporan menunjukkan bahwa tingkat kematian di rumah sakit pada pasien PTE usia lanjut berusia >65 tahun adalah 3-10 kali lebih tinggi daripada pasien yang lebih muda, sehingga menimbulkan risiko kesehatan yang serius pada lansia.
Patogenesis
Pertama, elastisitas dinding pembuluh darah berkurang pada lansia, dengan pembentukan dan penumpahan plak intima dan aliran darah yang lambat.
Kedua, lansia sering dikombinasikan dengan berbagai penyakit yang mendasari, seperti diabetes, penyakit jantung aterosklerosis (penyakit jantung koroner), tumor ganas dan hiperlipidemia, yang semuanya dapat menyebabkan peningkatan viskositas darah.
Ketiga, berkurangnya tingkat aktivitas lansia dan waktu yang dihabiskan untuk duduk atau berbaring di tempat tidur secara signifikan lebih lama, semuanya dapat berkontribusi pada pembentukan trombosis vena.
Faktor-faktor berisiko tinggi
Sebagian besar pasien dengan PTE memiliki faktor risiko tinggi, dengan hanya 6% yang tidak diketahui penyebabnya. Pada orang lanjut usia, ada beberapa faktor risiko tinggi untuk PTE.
Tromboflebitis dan trombosis vena dalam (DVT) adalah penyebab utama PTE. 60-85% emboli berasal dari vena tungkai bawah dan vena panggul.
Penyakit kardiopulmoner paling sering dikaitkan dengan fibrilasi atrium, gagal jantung yang dikombinasikan dengan penyakit jantung rematik dan penyakit arteri koroner. Penyakit jantung paru (penyakit jantung paru) juga rentan terhadap PTE, dan PTE dapat disebabkan oleh trombus yang terlepas dari pelengkap atrium (ventrikel) kanan.
Tumor paru-paru, pankreas, saluran pencernaan dan sistem reproduksi dapat dengan mudah dikombinasikan dengan trombosis tumor metastasis, atau tumor yang menyebabkan hiperkoagulabilitas yang menyebabkan trombosis yang menyumbat arteri pulmonalis, dan kanker paru-paru adalah yang paling sering terjadi.
Kondisi lain termasuk istirahat di tempat tidur dalam waktu lama, obesitas, patah tulang, penggantian sendi pasca operasi, dan prosedur pasca operasi (terutama operasi perut).
Gambaran klinis
PTE pada lansia ditandai dengan berbagai gejala dan kurang spesifik. Penyakit ini sering salah didiagnosis dan kurang didiagnosis karena tidak responsif dan presentasinya sering tidak khas. Gejala umum pada pasien usia lanjut dengan PTE meliputi sesak napas setelah beraktivitas, nyeri dada (umumnya pleuritik, jarang angina pektoris), hemoptisis, batuk, dahak, dan sinkop. Sesak napas adalah gejala yang paling umum pada pasien yang lebih tua dengan PTE, dan sinkop lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua dengan PTE dibandingkan dengan orang yang lebih muda.
Banyak pasien yang lebih tua dengan PTE juga datang dengan gejala non-spesifik, termasuk demam ringan yang terus-menerus, perubahan status mental, dan tidak ada gejala pernapasan atau manifestasi infeksi pernapasan yang serupa. Tanda-tanda klinis yang umum termasuk demam, napas cepat, peningkatan denyut jantung (>100 kali/menit), fibrilasi atrium yang terjadi secara tiba-tiba, ronki, suara basah dan suara friksi pleura pada paru-paru. hiper P2 dan murmur sistolik dapat didengar di antara iga ke-2 di tepi kiri sternum. Pembengkakan, nyeri, kaku, hiperpigmentasi, dan varises superfisial akibat pengisian vena jugularis dan pulsasi serta trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
Investigasi tambahan
Tes laboratorium
Tes laboratorium meliputi analisis gas darah arteri, D-dimer plasma, troponin jantung, dan peptida natriuretik otak. Kadar troponin jantung meningkat secara signifikan pada sekitar 11% hingga 50% pasien dengan PTE akut dan dapat digunakan sebagai indikator independen untuk stratifikasi risiko dan penilaian prognosis pasien dengan PTE akut. Kadar peptida natriuretik otak sangat penting dalam menentukan fungsi ventrikel kanan pada pasien dengan PTE akut.
Pencitraan
Rontgen dada kurang sensitif dan kurang spesifik, tetapi sangat berguna dalam mengevaluasi status kardiopulmoner pasien usia lanjut dan dalam membuat diagnosis banding (misalnya pneumonia).
EKG adalah “pedang bermata dua”, terutama pada orang tua dengan penyakit arteri koroner dan penyakit arteri pulmonalis. Penting untuk mengamati perubahan dinamis pada EKG secara cermat dan menghindari kesalahan diagnosis atau diagnosis yang terlewat dengan cara menggabungkannya secara cermat dengan presentasi klinis untuk meningkatkan nilai EKG dalam diagnosis PTE.
Ekokardiografi mengamati arteri pulmonalis dan jantung pada pasien dengan PTE melalui tanda langsung dan tanda tidak langsung. Hal ini juga membedakannya dari infark miokard dan endokarditis infektif.
DVT tungkai bawah terjadi pada 50% hingga 80% pasien PTE, dan prevalensi DVT secara signifikan lebih tinggi pada orang yang lebih tua daripada orang yang tidak lanjut usia, dan berhubungan erat dengan PTE. Oleh karena itu, penting untuk melakukan USG DVT tungkai bawah pada orang lanjut usia yang dicurigai menderita PTE.
Pemindaian perfusi dan ventilasi paru Pemindaian perfusi/ventilasi paru memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis PTE pada lansia. Pemindaian perfusi/ventilasi paru hanya boleh dipertimbangkan jika pasien alergi terhadap yodium atau memiliki gangguan fungsi ginjal.
Arteriografi paru CT spiral (CTPA) penting dalam diagnosis PTE pada lansia. Karena potensi kerusakan pada ginjal akibat zat kontras yodium, CTPA tidak direkomendasikan pada pasien usia lanjut dengan fungsi ginjal yang buruk, terutama pasien dengan klirens kreatinin <30 ml/menit, dan dapat digantikan dengan pemindaian perfusi/ventilasi paru. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) arteri pulmonalis mirip dengan angiografi dan dapat menunjukkan trombus di dalam cabang arteri pulmonalis tingkat 4. Namun, waktu pemindaiannya lama, pasien yang lebih tua dengan PTE tidak bekerja sama sepenuhnya, dan biayanya mahal. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam signifikansi diagnostik dibandingkan dengan CTPA, sehingga tidak banyak digunakan saat ini. Arteriografi paru telah menjadi standar emas untuk diagnosis PTE dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis PTE. Tindakan ini hanya boleh dipertimbangkan jika terdapat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap PTE dan USG vena serta CTPA negatif, atau jika diperlukan debridemen intervensi atau pengambilan melalui pembedahan. Strategi pengobatan untuk PTE pada lansia Prinsip pengobatannya adalah mengatasi fase kritis, mengurangi atau menghilangkan trombus, meringankan gangguan kardiopulmoner yang disebabkan oleh emboli dan mencegah kambuhnya PTE. Antikoagulasi Meskipun tidak secara langsung meningkatkan lisis trombus dan mengurangi trombosis vena dalam, obat ini dapat mencegah perkembangan trombus lebih lanjut dan mengurangi kejadian PTE yang fatal hingga 60-70% dan secara signifikan mengurangi kejadian tromboemboli berulang. Tujuan terapi antikoagulan awal adalah untuk mengurangi kematian dan kejadian emboli berulang. Heparin polos intravena, heparin dengan berat molekul rendah subkutan, atau natrium fondaparinux digunakan. Natrium fondaparinux terutama diekskresikan oleh ginjal dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut dengan insufisiensi ginjal. Tujuan antikoagulan jangka panjang adalah untuk mencegah kejadian tromboemboli vena yang fatal dan non-fatal serta untuk mencegah kekambuhan trombosis. Obat utama yang saat ini digunakan untuk antikoagulasi jangka panjang adalah warfarin. Terapi antikoagulan yang biasa dilakukan adalah setidaknya 3-6 bulan untuk mempertahankan Rasio Normalisasi Internasional (INR) antara 2 dan 3. Pemantauan ketat diperlukan selama antikoagulasi untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan dan mengobatinya dengan segera; memantau parameter koagulasi untuk mengurangi komplikasi perdarahan. Terapi trombolitik Pasien dengan PTE berisiko tinggi harus ditangani dengan antikoagulan awal segera dengan heparin, diikuti dengan trombolisis. Agen trombolitik saat ini termasuk streptokinase, urokinase dan fibrinogen kinase tipe jaringan rekombinan (rt-PA). Efisiensi terapi trombolitik telah dilaporkan serupa pada pasien usia lanjut dengan PTE (>70 tahun) dan pasien non-lansia dengan PTE (<70 tahun), tanpa peningkatan risiko komplikasi perdarahan organ utama. Oleh karena itu, rencana perawatan individual harus dikembangkan untuk pasien usia lanjut dengan PTE, dengan menimbang manfaat terapi trombolitik terhadap kemungkinan risiko perdarahan, dalam penilaian klinis yang komprehensif. Terapi intervensi Pada pasien usia lanjut dengan PTE atau tromboemboli vena dalam yang tidak dapat menerima antikoagulan karena kontraindikasi, filter vena cava inferior dapat dipasang melalui kateter dengan tujuan untuk mencegat trombus yang besar sebelum masuk ke dalam sirkulasi paru, sehingga mencegah kekambuhan. Terapi intervensi bersifat invasif dan harus dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya pada pasien usia lanjut. Fragmentasi sub-kateter versus trombolisis lokal harus dipilih dengan hati-hati. Perawatan bedah Mengingat kemajuan pengobatan medis dan tingginya tingkat kematian akibat pembedahan, yang tidak mudah ditoleransi oleh pasien usia lanjut, emboli paru saat ini hanya dipertimbangkan pada pasien usia lanjut dengan PTE dalam kondisi berikut: emboli arteri pulmonalis utama atau arteri pulmonalis kiri dan kanan yang mengancam nyawa dalam jangka waktu singkat; kegagalan terapi trombolitik; dan kontraindikasi terapi trombolitik. Pencegahan PTE pada lansia Hindari obat yang mengiritasi dinding vena, lepaskan kateter vena dalam sesegera mungkin dan obati varises secara aktif. Doronglah gerakan aktif tungkai bawah dan gerakan batuk di tempat tidur bagi mereka yang terbaring di tempat tidur dalam waktu lama, kenakan stoking elastis panjang atau gunakan pompa kompresi tiup intermiten untuk tungkai bawah, dan doronglah untuk bangun dari tempat tidur lebih awal. Pengobatan aktif untuk keadaan hiperkoagulasi dan trombosis vena dalam pada tungkai bawah; pasien dengan trombosis vena dalam perifer khususnya harus buang air besar dengan lancar; koreksi kondisi predisposisi seperti fibrilasi atrium. Perlu dicatat bahwa profilaksis mekanis terhadap DVT ekstremitas bawah, seperti filter vena cava, harus diterapkan dengan hati-hati dan, jika perlu, filter sementara direkomendasikan dengan penggunaan yang tepat dan kepatuhan yang optimal, terutama pada pasien yang berisiko tinggi mengalami perdarahan, berisiko mengalami PTE berulang yang fatal, atau sebagai tambahan untuk antikoagulasi.