Pengelolaan penyakit Crohn (CD), seperti halnya onkologi, semakin difokuskan pada model perawatan multidisiplin yang terintegrasi. Baik ahli gastroenterologi maupun dokter harus mengetahui dasar-dasar pengelolaan IBD.
Insiden dan prevalensi CD meningkat di seluruh dunia, dengan CD paling sering terjadi pada orang dewasa muda, dengan usia puncak onset adalah 18-35 tahun dan sedikit lebih banyak pria daripada wanita, CD dapat terjadi di mana saja di saluran pencernaan dari mulut ke anus dan sering kali segmental atau terputus-putus dalam distribusi.
Tidak ada standar emas untuk diagnosis CD, jadi bagaimana tepatnya penyakit Crohn didiagnosis?
Pasien mana yang harus dipertimbangkan untuk kemungkinan penyakit Crohn?
Presentasi klinis CD bervariasi. Pasien tidak selalu hadir dengan semua gejala.
Manifestasi gastrointestinal: diare dan nyeri perut, yang mungkin termasuk tinja berdarah.
Manifestasi sistemik: penurunan berat badan, demam, kehilangan nafsu makan, kelelahan, anemia, dan pada pasien remaja, retardasi pertumbuhan.
Komplikasi: fistula, abses abdomen, penyempitan dan obstruksi usus, lesi perianal (abses perianal, fistula perianal, dermatom, celah anal, dll.) dan, yang lebih jarang terjadi, perdarahan gastrointestinal dan perforasi akut.
Manifestasi ekstra-intestinal: manifestasi kulit dan selaput lendir (misalnya, ulkus mulut, eritema nodosum dan pioderma gangren), kerusakan sendi (artritis perifer, spondyloarthritis), lesi okular (iritis, sklerositis, uveitis), kolangitis sklerosis primer, penyakit tromboemboli, dll.
Singkatnya, diare, sakit perut dan penurunan berat badan adalah gejala umum penyakit Crohn dan adanya gejala-gejala ini, terutama pada pasien yang lebih muda, harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyakit ini. Penyakit ini sangat dicurigai jika disertai dengan manifestasi ekstra-intestinal atau (dan) lesi perianal. Abses perianal dan fistula perianal mungkin merupakan presentasi pertama pada sebagian kecil pasien dengan CD. Prinsip-prinsip pengobatannya berbeda dengan fistula anal yang umum dan harus diberi prioritas tinggi.
Apa langkah pertama dalam menegakkan diagnosis?
Kolonoskopi (yang harus melibatkan akses ke ileum terminal) dan biopsi adalah langkah pertama dalam menegakkan diagnosis. Presentasi mikroskopis biasanya segmental dan asimetris dengan berbagai manifestasi inflamasi mukosa, dengan manifestasi endoskopi yang khas adalah lesi diskontinu, ulkus longitudinal dan penampilan berkerikil.
Granuloma non-kasus adalah ciri khas histologis CD, tetapi tidak semua pasien dengan CD memiliki jenis lesi ini, dengan hanya sekitar 30% pasien CD yang muncul dengan lesi granulomatosa non-kasus. Selain itu, granuloma non-kasus dapat dilihat pada penyakit lain seperti sarkoidosis dan sifilis. Oleh karena itu, granuloma non-kasus tidak diperlukan untuk diagnosis CD. Berbeda dengan biopsi mukosa mikroskopis, eksisi bedah spesimen memungkinkan lebih banyak lesi terlihat, seperti peradangan transmural segmental, ulkus lacunar, ulkus aphthous, struktur crypt abnormal, dan pembentukan folikel limfoid.
Apa tes lain yang harus dilakukan setelah kolonoskopi?
Apakah kolonoskopi mengkonfirmasi diagnosis CD atau dugaan CD, keterlibatan usus kecil dan saluran pencernaan bagian atas harus diklarifikasi. CT atau magnetic resonance enterography (CTE/MRE) atau pencitraan usus kecil barium dan gastroskopi harus rutin dilakukan untuk memahami perubahan inflamasi pada dinding usus, lokasi dan luasnya lesi, keberadaan dan kemungkinan sifat striktur (striktur inflamasi aktif atau striktur fibrosa), dan komplikasi ekstra-usus seperti pembentukan fistula, abses abdomen atau selulitis. Temuan CTE yang khas pada CD aktif termasuk penebalan dinding usus yang ditandai (> 4 mm); peningkatan yang ditandai pada mukosa usus dengan perubahan stratifikasi dinding usus, peningkatan yang ditandai pada mukosa bagian dalam dan cincin plasma bagian luar, dengan tanda “target” atau “halo ganda”; peningkatan, pelebaran, dan distorsi pembuluh mesenterika Pembuluh mesenterika membesar, melebar dan terdistorsi, dengan “tanda sisir kayu”; lemak mesenterika yang sesuai padat dan kabur; kelenjar getah bening mesenterika membesar, dll.
Jika dicurigai adanya CD tetapi kolonoskopi dan radiografi usus kecil negatif, endoskopi kapsul dilakukan. Mikroskopi usus halus berbantuan balon untuk lesi yang terbatas pada usus halus yang diduga sebagai CD.
MR panggul dengan adanya fistula perianal (dikombinasikan dengan endoskopi ultrasonografi atau ultrasonografi perianal perkutan jika perlu). Ultrasonografi abdomen dapat digunakan sebagai tes skrining utama untuk dugaan abses abdomen, massa inflamasi atau fistula.
Penyakit apa yang harus dibedakan dari CD?
Penyakit yang paling sulit dibedakan dari CD adalah tuberkulosis usus. Juga sulit untuk membedakan antara mereka yang memiliki presentasi sistemik atipikal dari leukoaraiosis usus (penyakit Behcet). Penyakit lain yang perlu dibedakan termasuk enteritis infeksius (misalnya enteritis terkait HIV, schistosomiasis, enteropati amebic, Yersinia pestis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, cytomegalovirus), kolitis iskemik, enteritis radiasi, enteropati terkait obat seperti obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), enteritis eosinofilik, berbagai penyakit rematik dengan lesi usus yang menonjol (misalnya, penyakit sistemik, penyakit jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit jantung koroner). lupus eritematosus, vaskulitis primer, dll.), limfoma ganas usus, divertikulitis, dan enteritis diversi.
Oleh karena itu, rutinitas feses dan tes patogenik yang diperlukan, tes darah, serum albumin, elektrolit, laju sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif dan antibodi terkait autoimun harus dilakukan. Faecal calprotectin dan serum lactoferrin dapat dilakukan sebagai tes tambahan jika tersedia. Tes untuk menyingkirkan TB usus juga harus dilakukan: rontgen dada, tes tuberkulin (PPD), dan tes pelepasan gamma-interferon (misalnya T-SPOTqTB) jika tersedia.
CD kolon kadang-kadang sulit dibedakan dari UC dan secara klinis dapat didiagnosis sebagai jenis IBD yang belum ditentukan (penyakit radang usus yang tidak diklasifikasikan, IBDU). Kolitis tak tentu (IC), di sisi lain, mengacu pada pemeriksaan patologis setelah kolektomi dan masih belum dapat membedakan antara UC dan CD.
Bagaimana seharusnya diagnosis dibuat?
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan pengecualian penyakit lain berdasarkan poin-poin berikut: (1) jika terdapat manifestasi klinis, diagnosis klinis dapat dicurigai dan penyelidikan lebih lanjut dapat diatur; (2) jika terdapat kolonoskopi atau mikroskopis usus kecil (jika lesi terbatas pada usus kecil) dan pencitraan (CTE atau MRE, atau pencitraan usus kecil barium jika tidak tersedia), diagnosis klinis dapat dibuat; (3) jika biopsi menunjukkan perubahan karakteristik CD dan TBC usus dapat dikecualikan, diagnosis klinis dapat dibuat; (4) jika ada operasi, diagnosis dapat dibuat. (4) Jika spesimen reseksi bedah tersedia (termasuk reseksi segmen usus dan kelenjar getah bening di sekitar lesi), konfirmasi patologis dapat dibuat sesuai dengan kriteria; (5) Dalam kasus tanpa konfirmasi patologis, diagnosis klinis dapat dibuat setelah masa tindak lanjut 6-12 bulan atau lebih, berdasarkan respons terhadap pengobatan dan perubahan kondisi, dan jika konsisten dengan perjalanan alami CD. Jika ada kebingungan dengan tuberkulosis usus tetapi penyakit ini kemungkinan besar adalah tuberkulosis usus, maka harus diobati sebagai tuberkulosis usus selama 8 sampai 12 minggu sebelum diferensiasi.
Bagaimana CD dipentaskan?
Pengetikan Montreal
Usia diagnosis (A)
A1
≤16 tahun
A2
17 hingga 40 tahun
A3
>40 tahun
Lokasi lesi (L)
L1
Terminal ileum
L1 + L4b
L2
Kolon
L2 + L4b
L3
Ileum
L3 + L4b
L4
Saluran pencernaan bagian atas
Perilaku penyakit (B)
B1a
Non-stenotik tidak menembus
B1pc
B2
Stenosis
B2pc
B3
Penetrasi
B3pc
Catatan: a dari waktu ke waktu B1 dapat berkembang menjadi B2 atau B3; b L4 dapat berdampingan dengan L1, L2, L3; c p adalah lesi perianal dan dapat berdampingan dengan B1, B2, B3
Bagaimana tingkat keparahan penyakit ditentukan?
Indeks Aktivitas Penyakit Crohn (CDAI) digunakan secara klinis untuk menilai tingkat keparahan aktivitas penyakit CD dan untuk mengevaluasi hasil, dan CDAI juga banyak digunakan dalam penelitian.
Penyakit Crohn (ileokolik, stenosis + fistula anal, sedang aktif)