Ketika praktisi junior menghadapi oculomotor palsy atau otot miring yang hiper atau kurang, mereka sering bingung ketika harus menentukan otot yang rusak atau saraf yang dipersarafi, karena mereka hanya memiliki sedikit kontak dengan pasien. Tidak jelas bagaimana melanjutkannya. Melalui studi yang berulang-ulang dan dikombinasikan dengan pengalaman klinis, saya telah merangkum hal-hal berikut ini dengan harapan akan membantu dokter muda: Zhang Hongwen, Oftalmologi, Rumah Sakit Rakyat Jixian, Tianjin
Tinjauan pengetahuan yang relevan
Enam posisi mata diagnostik dari kedua mata dan enam pasang otot pasangan: ① ke kanan: lurus eksternal kanan, lurus internal kiri; ② ke kiri: lurus eksternal kiri, lurus internal kanan; ③ ke kanan: lurus superior kanan, miring inferior kiri; ④ ke kiri: lurus superior kiri, miring inferior kanan; ⑤ ke kanan: lurus inferior kanan, miring superior kiri; ⑥ ke kiri: lurus inferior kiri, miring superior kanan. Hanya satu dari enam pasang otot pasangan di kedua mata yang bisa diidentifikasi sebagai bermasalah oleh enam posisi mata diagnostik. Penting untuk mengidentifikasi mata yang rusak secara monokuler untuk selanjutnya menemukan sepasang otot yang rusak.
Enam posisi mata diagnostik untuk mata monokular dengan enam otot ekstraokular: ① Ke dalam – ronzonus. (2) rektus luar – rektus eksternal; (3) nasal superior – oblik inferior; (4) nasal inferior – oblik superior; (5) temporal superior – rektus superior; dan (6) temporal inferior – rektus inferior. Keenam posisi mata diagnostik ini adalah posisi mata diagnostik untuk keenam otot ekstraokular dan posisi mata patologis jika terjadi kerusakan pada otot ekstraokular, di mana gejala diplopia atau posisi mata yang abnormal paling jelas terlihat.
Terdapat dua posisi mata yang penting dan dua otot ekstraokular dalam satu mata: (i) otot oblik supra-nasal-inferior; dan (ii) otot oblik infra-nasal-superior.
Hal ini dilakukan sebagai berikut.
1. Menentukan posisi mata patologis: mengidentifikasi posisi mata dengan gangguan fungsional yang paling jelas (atau arah deviasi terbesar dari gambar majemuk dari tatapan) di antara sembilan posisi mata (metode tic-tac-toe).
2. Tentukan mata yang rusak: Gunakan metode objek perifer untuk menentukannya. Apabila sebuah film tembus pandang berwarna ditempatkan di depan satu mata, benda-benda di kedua mata dapat dibedakan, dan mata yang melihat benda imajiner yang lebih besar lebih jauh ke atas, lebih jauh ke bawah, lebih jauh ke kiri atau lebih jauh ke kanan adalah mata yang rusak.
Metode yang digunakan dalam diagnosis strabismus vertikal untuk membedakan otot oblik superior pada satu mata dari kelumpuhan otot rektus superior pada mata yang berlawanan.
Langkah pertama adalah menentukan posisi tinggi dan rendah kedua mata. Jika mata kanan tinggi dan mata kiri rendah, ini menunjukkan kelumpuhan otot rotator inferior (oblik superior atau rektus inferior) di mata kanan atau kelumpuhan otot rotator superior (rektus superior atau oblik inferior) di mata kiri.
Langkah kedua adalah menentukan sisi mana yang memiliki defleksi vertikal terbesar apabila menatap ke samping. Arah pandangan pada sisi dengan defleksi terbesar adalah arah di mana arah kekuatan otot yang melumpuhkan berada pada sudut terkecil terhadap sumbu penglihatan – otot rektus ipsilateral; otot miring kontralateral.
Contoh.
(1) Deviasi vertikal paling besar ke arah sisi dengan posisi mata terendah menatap: rektus superior ipsilateral; oblik superior kontralateral.
(1) Pandangan kanan tinggi dan kiri rendah dengan defleksi vertikal maksimum ke arah sisi kiri menunjukkan bahwa otot yang lumpuh adalah rektus superior kiri (ipsilateral) atau oblik superior kanan (kontralateral).
(2) Kanan rendah dan kiri tinggi dengan defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke kanan menunjukkan bahwa otot yang lumpuh adalah rektus superior kanan (ipsilateral) atau oblik superior kiri (kontralateral).
2. Defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke samping dengan posisi mata tinggi: rektus inferior ipsilateral; oblik inferior kontralateral. :.
(1) Kanan tinggi dan kiri rendah, dengan defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke kanan, menunjukkan kelumpuhan otot rektus inferior kanan (ipsilateral) atau otot oblik inferior kiri (kontralateral).
(2) Kanan rendah dan kiri tinggi, dengan defleksi vertikal maksimum ketika melihat ke kiri, menunjukkan bahwa otot yang lumpuh adalah rektus inferior kiri (ipsilateral) atau oblik inferior kanan (kontralateral).
Langkah ketiga adalah melakukan uji kemiringan kepala Bielschowsky, di mana kepala dimiringkan ke sisi mata yang lebih tinggi dan defleksi vertikal meningkat, yang merupakan uji kemiringan positif.
1. Positif – otot yang lumpuh adalah otot oblik supraokular ipsilateral
2. Negatif – otot yang lumpuh adalah otot rektus okuli kontralateral
3. Identifikasi otot-otot yang rusak: identifikasi semua otot yang bekerja (memberi gaya) pada mata yang rusak dalam posisi mata patologis tersebut. Dari semua ini, identifikasi otot dengan sudut terkecil antara arah gaya dan sumbu visual mata (posisi mata adalah posisi mata diagnostik untuk otot ekstraokular), yang merupakan otot yang rusak.
Dalam kebanyakan kasus, otot-otot yang rusak yang tidak mudah diidentifikasi adalah otot oblik superior dan inferior, dan empat posisi sudut dalam metode tic-tac-toe adalah yang paling penting. Aksi otot-otot ekstraokular bervariasi dengan sudut terhadap sumbu visual saat mata meninggalkan posisi mata pertama.
Ada sepasang otot pasangan di kedua mata; apakah otot oblique pada satu mata atau otot rektus pada mata lainnya yang rusak? Terlepas dari posisi mata, traksi otot rektus kuat, jadi, sebagai perbandingan, gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot rektus akan relatif lebih jelas pada lebih dari satu posisi mata, sedangkan gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot oblique cenderung paling jelas hanya pada posisi mata di mana aksinya berada pada sudut terkecil terhadap sumbu mata (posisi mata diagnostik).
Misalnya: otot oblik superior – aksi utamanya adalah rotasi internal; aksi sekundernya adalah rotasi inferior dan eksternal. Namun demikian, posisi mata diagnostiknya lebih rendah daripada hidung. Artinya, arah kekuatan otot oblik superior berada pada sudut terkecilnya terhadap sumbu visual hanya apabila mata diputar inferior ke hidung!
Ketika memutar mata secara inferior ke arah hidung, sementara otot rektus internal dan rektus inferior menarik mata ke dalam dan ke bawah, hanya otot oblik superior yang kemudian memberikan kekuatan untuk memutar mata ke dalam dan ke bawah ke posisi maksimum untuk koordinasi yang optimal.
Tatkala mata bekerja bersama dan mata kontralateral berbelok ke luar dan ke bawah, otot rektus inferior, yang berada pada sudut terkecil terhadap arah sumbu visual mata, adalah arah kekuatan yang terbaik, dan oleh karena itu, otot rektus inferior mata kontralateral adalah otot utama. Namun demikian, traksi otot rektus kuat terlepas dari posisi mata, sehingga, sebagai perbandingan, gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot rektus termanifestasi pada lebih dari satu posisi mata, sedangkan gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot oblique sering kali termanifestasi hanya pada posisi mata di mana kekuatannya berada pada sudut terendah terhadap aksis okular (posisi mata diagnostik).
Apabila otot oblik superior lumpuh, rotasi mata yang terpengaruh ke arah bagian bawah hidung (posisi mata diagnostik) dibatasi dan mata diposisikan tinggi pada posisi mata tersebut, sedangkan apabila otot oblik superior hiperaktif, yang terjadi adalah sebaliknya dan mata diposisikan rendah pada posisi mata tersebut.
Sebagai contoh.
Langkah pertama adalah menentukan posisi mata patologis: pasien memiliki diplopia paling banyak ketika menatap ke kanan. Dalam hal ini, mata kanan diputar ke area temporal bawah dan mata kiri ke area hidung bawah.
Pada langkah kedua, mata yang rusak diidentifikasi: slide kaca merah ditempatkan di depan mata kanan pasien dan gambar merah (mata kanan) ditemukan jelas dan gambar tak berwarna (mata kiri) berada di bawah gambar merah dan samar. Hal ini mengindikasikan bahwa mata kiri tidak dapat diputar ke posisi terbaik dalam arah tatapan tersebut – posisi mata tinggi – objek rendah dan tidak fokus (tatapan tidak sentral) – mata kiri adalah mata objek periferal – mata rusak.
Bagian ketiga adalah mengidentifikasi otot yang rusak: untuk mata kiri, rektus internal, rektus inferior dan otot oblik superior bekerja bersama pada posisi mata di bawah hidung, dan otot oblik superior bekerja pada sudut terkecil terhadap sumbu visual! Jadi, otot oblik superior mata kiri adalah otot yang rusak.
Penting untuk dicatat, bahwa terdapat lebih banyak kelumpuhan otot ekstraokular daripada hiperaktivitas otot ekstraokular. Posisi mata hidung inferior diamati untuk otot oblik superior untuk satu mata. Untuk mata yang rusak adalah mata kiri, posisi mata ini, jika lebih tinggi dari mata kanan, menunjukkan bahwa ada kelumpuhan otot oblik superior kiri atau otot rektus superior kanan; sebaliknya, jika mata kiri lebih rendah dari mata kanan, ini menunjukkan bahwa ada hiperaktivitas otot oblik superior kiri atau otot rektus superior kanan.
Contoh lain: otot oblik inferior – peran utamanya adalah rotasi eksternal; peran sekundernya adalah rotasi superior dan eksternal. Posisi mata diagnostiknya berada di atas hidung. Ini berarti bahwa arah kekuatan otot oblik inferior diminimalkan sehubungan dengan sudut sumbu visual hanya ketika mata diputar di atas hidung! Pada titik ini, aksi utama otot oblik inferior adalah rotasi ke atas dan rotasi eksternal hampir nihil.
Ketika mata diputar ke atas ke arah hidung, hanya otot miring inferior yang dapat mengerahkan kekuatan lebih lanjut sementara otot miring medial dan superior menarik mata ke dalam dan ke atas, sehingga mata dapat diputar ke atas ke arah hidung ke posisi maksimum dan mencapai koordinasi terbaik.
Rektus superior adalah otot utama pada mata kontralateral saat mata diputar secara supratemporal akibat sinergi antara kedua mata, ketika rektus superior memiliki sudut terkecil dengan arah sumbu visual mata dan merupakan arah kekuatan terbaik.
Untuk alasan yang sama dengan disfungsi oblique superior: traksi otot rektus kuat di semua posisi mata, sehingga, sebagai perbandingan, gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot rektus termanifestasi di beberapa posisi mata, sedangkan gejala kelumpuhan atau hiperaktivitas otot oblique cenderung termanifestasi hanya di posisi mata di mana kekuatannya berada pada sudut terendah terhadap sumbu okular (posisi mata diagnostik).
Ketika otot oblik inferior lumpuh, rotasi mata yang terpengaruh ke arah hidung bagian atas (posisi mata diagnostik) dibatasi dan posisi mata yang terpengaruh lebih rendah daripada posisi mata kontralateral pada posisi mata ini, sedangkan yang sebaliknya berlaku ketika otot oblik inferior hiperfungsional dan posisi mata yang terpengaruh lebih tinggi daripada posisi mata kontralateral pada posisi mata ini.
Sebagai contoh.
Pada langkah pertama, tentukan posisi mata yang patologis: tatapan atas kanan pasien memiliki pemisahan terbesar dari gambar diplopia, ketika mata kanan diputar superior temporal dan mata kiri diputar superior nasal.
Pada langkah kedua, mata yang rusak diidentifikasi: slide kaca merah ditempatkan di depan mata kanan pasien dan gambar merah (mata kanan) ditemukan jelas dan gambar tak berwarna (mata kiri) lebih tinggi daripada gambar merah dan palsu lebih besar. Hal ini mengindikasikan bahwa mata kiri tidak dapat diputar ke posisi terbaik dalam arah tatapan tersebut – posisi mata rendah – objek tinggi dan samar (tatapan tidak sentral) – mata kiri adalah mata objek periferal – mata yang rusak.
Bagian ketiga adalah mengidentifikasi otot yang rusak: untuk mata kiri, rektus medial, rektus superior dan otot oblik inferior bekerja bersama pada posisi mata di atas hidung, dan otot oblik inferior bekerja pada sudut terkecil terhadap sumbu visual! Jadi, otot miring inferior mata kiri adalah otot yang rusak.
Masih penting untuk dicatat bahwa ada lebih banyak kelumpuhan otot ekstraokular secara signifikan daripada hiperaktivitas otot ekstraokular. Otot oblik inferior diamati pada posisi mata supranasal untuk satu mata. Dalam hal ini kornea mata kanan berada di atas temporal dan kornea mata kiri berada di atas nasal. Pada titik ini, jika mata kiri lebih rendah daripada mata kanan, terdapat kelumpuhan otot oblik inferior kiri atau otot rektus inferior kanan; sebaliknya, jika mata kiri lebih tinggi daripada mata kanan, terdapat hiperaktivitas otot oblik inferior kiri atau otot rektus inferior kanan.
Penentuan kasar derajat kelumpuhan otot miring dan hiperaktivitas.
1. Pengamatan selama posisi mata diagnostik: jika inkonsistensi pada posisi limbus kornea inferior dapat diamati, maka dicatat sebagai kelumpuhan atau hiperaktivitas (+), atau jika ada elevasi yang jelas, maka dicatat sebagai kelumpuhan atau hiperaktivitas (++).
2. Pengamatan pada tatapan lateral pada posisi mata: jika batas kornea inferior yang tinggi atau rendah dapat diamati, maka dicatat sebagai kelumpuhan atau hiperakusis (+++).
Jika Anda ingin mengukur hal ini, periksa mesin sinoptik dan ukur jumlah deviasi pada kedua mata dalam dua posisi mata ini secara terpisah.
Metode yang saya usulkan tidak bertentangan dengan pendekatan tiga langkah Parks, yang sebenarnya juga merupakan pendekatan tiga langkah, dan dapat dianalisis dari satu mata saja, apakah ada masalah secara vertikal atau horizontal, terutama jika hipermetropia binokular tidak jelas, karena analisis monokular membuatnya lebih mudah untuk mengidentifikasi posisi mata patologis dan selanjutnya mengidentifikasi otot yang rusak:.
Langkah 1 – Tentukan posisi mata patologis: identifikasi posisi mata dengan gangguan fungsional yang paling signifikan (atau arah tatapan dengan deviasi diplopia terbesar) di antara sembilan posisi mata yang diperiksa (metode tic-tac-toe), yang merupakan posisi mata patologis.
Langkah 2: Tentukan mata yang rusak: Gunakan metode objek perifer untuk menentukannya. Tempatkan film tembus pandang berwarna di depan satu mata untuk membedakan antara kedua mata. Setiap mata yang melihat objek imajiner yang besar lebih jauh ke atas, ke bawah, ke kiri, atau ke kanan adalah mata yang rusak.
Langkah 3: Identifikasi otot-otot yang rusak: Identifikasi semua otot mata yang rusak yang bekerja (memberikan gaya) pada posisi mata patologis. Dari semua ini, identifikasi otot dengan sudut terkecil antara arah gaya dan sumbu visual mata (posisi mata adalah posisi mata diagnostik untuk otot ekstraokular), yang merupakan otot yang rusak.
Dengan metode tiga langkah Parks.
Metode yang digunakan dalam diagnosis strabismus vertikal untuk mengidentifikasi apakah otot oblik superior dari satu mata atau otot rektus superior dari mata kontralateral yang lumpuh. 3 langkah tersebut adalah metode eksklusi progresif. Sangat cocok apabila posisi tinggi dan rendah pada kedua mata terlihat jelas.
Pada langkah pertama, posisi tinggi dan rendah kedua mata diidentifikasi terlebih dulu. Jika: kanan tinggi dan kiri rendah, ini menunjukkan kelumpuhan otot rotator inferior (superior oblique atau inferior rectus) di mata kanan; atau kelumpuhan otot rotator superior (superior rectus atau inferior oblique) di mata kiri.
Langkah kedua adalah menentukan sisi mana yang memiliki defleksi vertikal terbesar apabila menatap ke samping. Arah pandangan pada sisi dengan defleksi terbesar adalah arah di mana arah kekuatan otot yang melumpuhkan berada pada sudut terkecil terhadap sumbu penglihatan – otot rektus ipsilateral; otot miring kontralateral.
Contoh.
(1) Defleksi vertikal paling besar ke arah sisi tatapan dengan posisi mata yang rendah: rektus superior ipsilateral; oblik superior kontralateral.
(1) Kanan tinggi, kiri rendah, defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke kiri, menunjukkan kelumpuhan rektus superior kiri (ipsilateral) atau oblik superior kanan (kontralateral).
(2) Kanan rendah dan kiri tinggi, dengan defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke kanan, menunjukkan bahwa otot yang lumpuh adalah rektus superior kanan (ipsilateral) atau oblik superior kiri (kontralateral).
2. Deviasi vertikal maksimum ketika menatap ke samping dengan posisi mata tinggi: rektus inferior ipsilateral; oblik inferior kontralateral. :.
(1) Kanan tinggi dan kiri rendah, dengan defleksi vertikal maksimum ketika menatap ke kanan, menunjukkan kelumpuhan otot rektus inferior kanan (ipsilateral) atau otot oblik inferior kiri (kontralateral).
(2) Kanan rendah dan kiri tinggi, dengan defleksi vertikal maksimum ketika melihat ke kiri, menunjukkan bahwa otot yang lumpuh adalah rektus inferior kiri (ipsilateral) atau oblik inferior kanan (kontralateral).
Langkah ketiga adalah melakukan uji kemiringan kepala Bielschowsky, di mana kepala dimiringkan ke sisi mata yang lebih tinggi dan defleksi vertikal meningkat, yang merupakan uji kemiringan positif.
1. Positif – otot yang lumpuh adalah otot oblik supraokular ipsilateral
2. Negatif – otot yang lumpuh adalah otot rektus okuli superior kontralateral