Deskripsi Penyakit
Eksotropia bersamaan adalah suatu kondisi di mana deviasi keluar dari satu mata tidak diatasi oleh fusi kedua mata. Deviasi posisi mata ini konsisten pada semua arah pandangan. Kegagalan untuk memparalelkan sumbu visual kedua mata mempengaruhi perkembangan normal penglihatan binokular pada anak-anak dan dapat menyebabkan gangguan atau kehilangan penglihatan binokular pada orang dewasa. Penglihatan binokular normal adalah fungsi visual tingkat lanjut yang harus dimiliki manusia dan sangat diperlukan untuk kehidupan kerja. Eksotropia sering kali memerlukan pembedahan untuk memperbaikinya. Waktu pembedahan didasarkan pada derajat deviasi, jenis eksotropia, usia, ketajaman penglihatan, fungsi binokular dan kondisi umum pasien.
Klasifikasi strabismus umum
Eksotropia umum dapat dibagi menjadi eksotropia primer dan sekunder.
Tergantung pada keadaan fusi kedua mata, eksotropia primer dapat diklasifikasikan sebagai berikut
(1) Eksotropia: sumbu mata memiliki kecenderungan untuk menyimpang, tetapi kedua mata mampu mempertahankan paralelisme karena fusi yang baik, dan posisi mata hanya menyimpang ke arah luar ketika salah satu mata tersumbat (mekanisme fusi tidak bekerja).
(2) Eksotropia intermiten: Jika deviasi aksis visual tidak dapat diatasi dengan kemampuan menyatukan kedua mata, aksis visual kedua mata tidak dapat dipertahankan sejajar, yang berarti ada kemiringan yang dominan. Eksotropia intermiten terjadi jika deviasi ke luar dari posisi mata kadang-kadang terjadi dan kadang-kadang tidak.
(3) Eksotropia konstan: Jika posisi mata terus-menerus miring dan posisi mata tidak dapat dikuadratkan setiap saat, maka ini disebut eksotropia konstan.
Ada empat jenis eksotropia, tergantung pada derajat deviasi ketika melihat jarak jauh dan dekat.
(1) Tipe di bawah konsentrasi: sudut eksotropia lebih besar apabila melihat dekat dan lebih kecil apabila melihat jauh, dengan perbedaan 15△ atau lebih.
(2) Eksotropia dasar: sudut eksotropia kurang lebih sama ketika melihat jarak jauh dan ketika melihat dekat.
(3) Tipe over-extension: Sudut obliquity besar apabila melihat sisi jauh dan kecil apabila melihat sisi dekat, dengan perbedaan lebih dari 15 Δ.
(4) Mirip dengan hiperopia adduksi: pada awal pemeriksaan masking trigeminal, sudut strabismus eksternal lebih besar ketika melihat jarak jauh dan lebih kecil ketika melihat jarak dekat, tetapi setelah pemeriksaan masking monokuler, sudut strabismus jauh dan dekat kira-kira sama atau bahkan sudut strabismus dekat lebih besar daripada sudut strabismus jauh.
Eksotropia sekunder mencakup eksotropia sensorik dan eksotropia kontinu. Eksotropia perseptual disebabkan oleh defisit perseptual primer yang mengakibatkan penglihatan yang buruk pada satu mata dan gangguan fusi pada kedua mata, misalnya, penglihatan yang rendah akibat miopi tinggi atau katarak pada satu mata. Mata dengan penglihatan yang buruk sering kali menyipit ke arah luar. Eksotropia kontinu adalah konversi spontan dari strabismus internal yang sebelumnya menjadi eksotropia atau perkembangan eksotropia setelah koreksi strabismus internal (eksotropia konsekutif).
Penyebab eksotropia
Penyebab eksotropia itu kompleks, dan tidak ada konsensus di antara para ahli tentang penyebab eksotropia, tetapi berikut ini umumnya dianggap sebagai penyebabnya.
(1) Faktor persarafan: Dipercaya bahwa gangguan persarafan dalam mekanisme perakitan dan pemisahan bertanggung jawab atas perkembangan eksotropia.
(2) Faktor anatomi: Kelainan pada anatomi otot orbital dan ekstraokular diduga menjadi penyebab eksotropia.
(3) Teori dualistik: Dipercaya bahwa eksotropia muncul dari aksi faktor anatomi dan persarafan.
(4) Pengaruh refraksi: Diyakini bahwa kelainan refraksi mengubah persarafan dan karenanya mempengaruhi posisi mata.
Presentasi klinis
(1) Morbiditas: Insiden eksotropia diperkirakan lebih rendah daripada strabismus internal, dengan rasio sekitar 1:3. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, terhitung sekitar 70% kasus. Proporsi dan jenis kelainan refraksi pada pasien dengan eksotropia mirip dengan populasi non-strabismik.
Sebagian besar eksotropia berkembang pada awal kehidupan, dalam usia 2 tahun. Hal ini dapat dimulai sebagai eksotropia intermiten dan berkembang menjadi eksotropia konstan. Perkembangan eksotropia sering ditandai dengan strabismus episodik yang semakin sering terjadi dan peningkatan sudut strabismus secara bertahap, di mana fungsi visual kedua mata secara bertahap terganggu atau hilang. Namun demikian, tidak semua eksotropia bersifat progresif dan beberapa eksotropia intermiten bisa tetap stabil untuk jangka waktu yang cukup lama.
(2) Gejala dan tanda: Orang yang menderita eksotropia sering mengeluh mata lelah, penglihatan kabur, sakit kepala, penglihatan ganda dan ketidakmampuan untuk membaca dalam jangka waktu yang lama. Anak-anak dengan eksotropia intermiten dan konstan jarang mengeluhkan gejala, dan pasien dewasa bisa mengalami ketidaknyamanan yang sama seperti mereka yang mengalami eksotropia. Namun demikian, perlu dicatat bahwa orang dengan eksotropia intermiten sering kali mengalami fotofobia luar ruangan, yaitu menyipitkan satu mata di bawah sinar matahari luar ruangan. Kondisi ini, meskipun tidak unik untuk eksotropia intermiten, merupakan manifestasi umum dan mekanisme terjadinya tidak jelas. Selain itu, sebagian pasien dengan eksotropia intermiten mengeluhkan penglihatan yang kecil.
Tes diagnostik untuk eksotropia
(1) Pemeriksaan ketajaman visual: Ketajaman visual pasien dengan eksotropia berkaitan erat dengan penyebab penyakit, diagnosis, pilihan tes lebih lanjut, waktu operasi dan pilihan prosedur, dan merupakan informasi pertama yang harus diperoleh dokter.
(2) Pemeriksaan posisi mata: ini mencakup refleksi kornea, masking trigeminal, iluminasi trigeminal dan pengukuran mesin sinoptik. Penting untuk mengukur strabismus pada jarak dekat (33CM) dan jauh (6M) dan sudut pandang miring dari kedua mata secara terpisah. Tanda penglihatan bisa berupa obor, cahaya, atau huruf atau gambar. Pemeriksaan posisi mata sangat penting dalam menentukan jenis strabismus, ukuran sudut strabismus, derajat strabismus di setiap arah pandangan, rasio AC/A, dan tes masking monokular untuk mengidentifikasi ektropion seperti abduksi, dan juga penting dalam menentukan pendekatan dan volume pembedahan, yang perlu diulang beberapa kali. Kadang-kadang perlu untuk memilih periode waktu yang berbeda dan keadaan pasien yang berbeda untuk melakukan tes.
(3) Pemeriksaan fungsi okulomotor: Dengan menggunakan target tatapan untuk bergerak pada jarak satu kaki di depan mata pasien, pasien diobservasi untuk melihat apakah gerakan otot-otot pasangan kedua mata halus dan simetris, apakah mereka dapat mencapai setiap posisi fungsional dengan lancar, dan apakah ada fungsi yang berlebihan atau kurang, dalam gerakan mata yang mengikuti sembilan arah tatapan di kedua mata dan di satu mata. Ini adalah tes penting untuk mendiagnosis strabismus eksternal umum dan untuk menyingkirkan kelainan otot ekstraokular.
(4) Pemeriksaan fungsi visual binokular: Ini mencakup berbagai jenis pemeriksaan stereopsis jarak jauh dan dekat, pemeriksaan fungsional tersier mesin sinoptik, dan pemeriksaan status adaptasi perseptual lainnya, seperti lensa kawat dan uji empat titik yang layak. Gangguan fungsi visual kedua mata merupakan indikator referensi penting untuk memahami derajat eksotropia dan waktu pembedahan.
(5) Pemeriksaan keadaan refraktif: Tes utama adalah pupil yang dilebarkan. Hal ini penting dalam diagnosis dan penanganan eksotropia untuk memahami ketajaman visual yang terkoreksi serta sifat dan derajat kelainan refraksi. Pasien yang memerlukan kacamata untuk mengoreksi penglihatan mereka harus diperiksa ketajaman penglihatannya, posisi mata dan fungsi visualnya setelah mereka dipasangi kacamata yang sesuai. Jenis dan derajat kelainan refraksi dalam desain bedah merupakan acuan bagi dokter bedah dalam memilih mata yang akan dioperasi, desain volume bedah dan hasil operasi yang diharapkan.
(6) Pemeriksaan segmen anterior mata dan fundus: Ini adalah pemeriksaan mata rutin, kecuali untuk patologi mata organik.
(7) Pemeriksaan oftalmologis lainnya: Ini mencakup semua pemeriksaan spesialisasi oftalmologis. Setelah pemeriksaan dasar seperti yang dijelaskan di atas, tes oftalmologis lainnya dapat dipilih untuk detail lebih lanjut jika diperlukan untuk memahami status mata yang lebih fungsional, atau jika masalah okular lainnya disingkirkan.
(8) Pemeriksaan umum dan pencitraan
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis eksotropia hanya dilakukan setelah pemeriksaan pasien secara cermat oleh spesialis. Dalam istilah awam, jika titik reflektif bola lampu sorot jatuh pada sisi tepi hidung pupil dan bukan di tengah pupil, dan mata hitam bergerak dari luar ke tengah ketika dilakukan masking lebih lanjut untuk menutupi pemeriksaan, ini adalah tanda eksotropia. Namun demikian, spesialis perlu membuat diagnosis definitif dan terperinci berdasarkan keadaan dan tingkat penyimpangan dan tes lainnya.
Diagnosis eksotropia umum perlu dibedakan dari strabismus lain dan strabismus paralitik. Derajat strabismus pada setiap arah pandangan, derajat strabismus pada setiap mata dan gerakan mata merupakan faktor penting dalam diagnosis dan diagnosis banding. Pengobatan eksotropia
(i) Perawatan non-bedah: Tujuannya adalah untuk meningkatkan dan memperbaiki fungsi fusi, meningkatkan kemampuan pasien untuk mengontrol posisi mata dan menunda operasi. Ini digunakan untuk pasien yang tidak memerlukan pembedahan untuk sementara waktu atau bagi mereka yang tidak nyaman menjalani pembedahan.
1. Koreksi kelainan refraksi dan perawatan lensa sferis negatif: Penderita eksotropia yang memiliki kelainan refraksi rabun dan astigmatisme, terutama aberasi refraksi, harus diberikan koreksi untuk membuat gambar retina menjadi jelas dan meningkatkan stimulasi fusi. Anak-anak dengan ektropia dengan hiperopia di bawah +2.00D dapat dikoreksi tanpa lensa; untuk derajat hiperopia yang lebih tinggi, kacamata yang kurang terkoreksi adalah tepat, dengan mempertimbangkan ketajaman visual. Penambahan lensa sferis negatif 3-5D untuk emmetropia untuk meningkatkan stimulus modulasi pasien, sehingga meningkatkan fusi dan meningkatkan kemampuan untuk mengontrol posisi mata, juga digunakan oleh beberapa spesialis.
2. Perawatan trigonometri: Beberapa ahli telah menambahkan trigonometri pada lensa untuk mengoreksi sebagian atau seluruh strabismus pasien untuk meningkatkan fusi dan kontrol posisi mata, dengan beberapa laporan perbaikan pada eksotropia. Beberapa ahli juga meyakini bahwa pemakaian lensa trigeminal untuk eksotropia sudut kecil sisa pascaoperasi dapat menstimulasi fusi dan memfasilitasi ortotropia.
3. Pengobatan Masking: Masking mata dominan (mata dengan ketajaman visual yang baik) untuk mencegah penekanan monokular dan ambliopia, terutama pada mereka yang mengalami eksotropia intermiten dengan penekanan dan pada mereka yang memiliki retina abnormal.
(ii) Perawatan bedah.
1. Indikasi untuk pembedahan: Tidak semua spesialis sepakat tentang pilihan waktu dan indikasi pembedahan untuk eksotropia, dengan sebagian orang bersikap lebih positif terhadap pembedahan dan sebagian lainnya ingin mengamatinya untuk jangka waktu yang lebih lama. Secara umum, indikasi pembedahan tergantung pada keadaan fusi, usia dan derajat strabismus, dan pandangan pasien atau orang tua juga harus dipertimbangkan. Harus ada komunikasi yang baik dengan pasien atau orang tua sebelum operasi.
(1) Derajat strabismus: Pembedahan umumnya dipertimbangkan apabila sudut strabismus >15-20Δ.
(2) Status fusi: Untuk anak-anak dengan eksotropia konstan yang terjadi setelah lahir atau di awal kehidupan, >20 Δ, yang dapat melakukan tatapan bergantian dan mengukur strabismus secara akurat, pembedahan dapat dipertimbangkan, dan pemulihan fungsi visual setelah pembedahan bervariasi, tergantung pada onset awal, kondisi kelahiran, penyakit yang menyertai dan banyak keadaan lainnya. Orang dewasa dengan eksotropia sudut besar dan konstan juga merupakan indikasi yang jelas untuk pembedahan. Pembedahan diindikasikan pada kasus-kasus kelelahan visual dan apabila pengobatan non-bedah telah gagal. Waktu pembedahan untuk eksotropia intermiten bervariasi, dengan beberapa ahli menganjurkan pembedahan dini untuk memfasilitasi perkembangan penglihatan binokular pada anak-anak. Para ahli lain percaya bahwa pembedahan harus diamati untuk jangka waktu yang lebih lama, dan bahwa pembedahan harus dipertimbangkan ketika tingkat eksotropia telah berkembang, kontrol fusi secara bertahap telah hilang, frekuensi strabismus yang jelas telah meningkat, dan 50% dari waktu yang dihabiskan untuk terjaga telah terlampaui.
(3) Usia pasien: Tidak ada batasan usia yang tegas dan cepat untuk bedah strabismus, tetapi keputusan biasanya didasarkan pada sifat dan derajat strabismus, status fungsional fusi dan tingkat kerja sama dalam pemeriksaan. Saat ini, opsi yang lebih beragam adalah untuk eksotropia intermiten. Sebagian pakar menganjurkan pembedahan dini untuk memfasilitasi perkembangan penglihatan binokular. Para ahli lain mengambil pendekatan yang lebih hati-hati, dengan alasan bahwa, di satu sisi, eksotropia intermiten kemungkinan akan tetap stabil dan non-progresif untuk jangka waktu yang lama, dengan gangguan fungsi visual yang lambat; di sisi lain, operasi dini pada anak kecil dengan sistem visual yang belum matang kemungkinan akan dikoreksi secara berlebihan, sehingga mengakibatkan strabismus internal pasca-operasi, ambliopia, dan kegagalan untuk berkembang dengan baik atau bahkan gangguan fungsi visual pada kedua mata.
2. Tujuan pembedahan
Dalam beberapa tahun terakhir ini, pentingnya koreksi strabismus dalam memperbaiki fungsi visual dan pentingnya penglihatan binokular yang normal, secara bertahap telah diakui dan dihargai oleh para dokter mata dan masyarakat umum.
Tujuan koreksi strabismus bervariasi dari pasien ke pasien. Bagi anak-anak pada tahap perkembangan visual, pembedahan strabismus pertama-tama adalah untuk memperbaiki penglihatan binokular atau untuk menyediakan kondisi yang tepat bagi penglihatan binokular normal untuk berkembang, dan kedua, apakah perbaikan kosmetik akan memiliki efek positif pada perkembangan psikologis anak juga merupakan subjek yang layak untuk diselidiki. Pada orang dewasa dengan eksotropia permanen yang sudah berlangsung lama, fungsi visual kedua mata sering kali terganggu dan sulit dipulihkan, dan pembedahan lebih merupakan perbaikan kosmetik. Namun demikian, untuk orang dewasa dengan eksotropia intermiten, bahkan jika strabismus telah terjadi selama bertahun-tahun dan fungsi visual kedua mata telah terganggu, ada kemungkinan untuk memulihkan penglihatan binokular setelah koreksi bedah.
3. Pilihan metode bedah
Pilihan pembedahan untuk eksotropia didasarkan pada jenis strabismus, derajat strabismus, serta ketajaman visual dan status refraksi. Dalam kasus strabismus hiperopik, migrasi posterior rektus eksternal ganda simetris sering digunakan; dalam kasus strabismus hipotropik, migrasi posterior rektus eksternal unilateral dengan pemendekan rektus internal lebih disukai; dalam kasus eksotropia dasar, migrasi posterior rektus eksternal ganda atau pemotongan unilateral dapat dilakukan. Strabismus sudut besar memerlukan triple exophthalmos pada kedua mata. Overkoreksi jangka pendek dengan derajat kecil dianjurkan untuk anak-anak, sedangkan overkoreksi tidak dianjurkan untuk orang dewasa.
Prognosis eksotropia
Sebagian besar strabismus memerlukan pembedahan, tetapi perawatan non-bedah cenderung efektif dalam mengendalikan posisi mata dan menghindari pembedahan. Eksotropia adalah kondisi yang berulang dan ada risiko kekambuhan dalam beberapa bulan atau tahun setelah koreksi bedah. Sebagian pasien menunda pembedahan karena takut kambuh lagi, sehingga strabismus menjadi intermiten hingga konstan. Gagasan untuk tidak melakukan operasi karena takut kambuh kembali tidak dianjurkan karena, fase ortoptik pasca operasi dapat memberikan kesempatan untuk pengembangan atau peningkatan fungsi visual pada kedua mata, dan tidak semua eksotropia kambuh kembali setelah operasi; beberapa kasus kambuh kembali dapat diobati secara konservatif untuk menghindari operasi ulang; untuk beberapa orang yang memerlukan operasi ulang untuk koreksi, operasi ulang masih memberikan kesempatan untuk pemulihan penglihatan pada kedua mata.
Perawatan pasca-operasi
1.Tempat antibiotik atau tetes mata yang mengandung hormon tepat waktu setelah operasi.
2.Hindari menggosok mata, rotasi mata yang cepat dan benturan selama 2 minggu setelah operasi.
3. Perhatikan kebersihan mata, jangan terlalu sering menggunakan mata Anda, hindari ketegangan mata yang berlebihan dan pastikan tidur yang cukup.
4.Makan makanan yang ringan dan seimbang, hindari merokok, alkohol, dan makanan pedas yang merangsang.
5. Untuk pasien dengan kelainan refraksi, diperlukan resep lensa yang tepat waktu setelah pembedahan.