Deskripsi Penyakit
Spondyloarthritis (SpA), yang sebelumnya dikenal sebagai spondyloarthropathies seronegatif atau spondyloarthropathies (SpAs), adalah sekelompok penyakit rematik inflamasi kronis dengan Nyeri punggung bawah inflamasi dengan atau tanpa artritis perifer, dikombinasikan dengan manifestasi ekstra-artikular karakteristik tertentu, adalah tanda dan gejala khas penyakit ini. Ini termasuk: ankylosing spondylitis (AS), artritis reaktif (ReA), artritis psoriatik (PsA), artropati penyakit radang usus (IB), dan penyakit lain seperti ankylosing spondylitis (AS). penyakit radang usus (IBD), spondyloarthritis yang tidak berdiferensiasi dan artritis kronis remaja. Istilah sindrom Reiter (RS) identik dengan artritis reaktif dan sekarang jarang digunakan. Penyakit-penyakit ini sering berkembang pada orang muda dan setengah baya, kecuali artritis psoriatik, yang tidak ada perbedaan jenis kelamin, dan semua penyakit lainnya lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.
Hubungan yang kuat antara spondyloarthritis dengan gen HLA-B27 telah memberikan konsep tingkat keseragaman yang baik. Istilah ‘spondyloarthropathies seronegatif’ digunakan untuk menggambarkan kelompok terkait gangguan heterogen dengan banyak fitur klinis, radiologis dan serologis yang sama, serta hubungan keluarga dan genetik. Penyakit-penyakit ini memiliki banyak perbedaan dan kesamaan, termasuk negativitas faktor rheumatoid, tidak adanya nodul subkutan, artritis sakroiliaka radiologis dengan atau tanpa artritis perifer inflamasi, dan agregasi familial.
Penyebab
Antigen B27 meningkat secara signifikan pada semua penyakit yang termasuk dalam spondyloarthritis. Penyakit Whipple dan leukoarthrosis tidak lagi termasuk dalam kategori penyakit spondyloarthritis karena kurangnya hubungan dengan HLA-B27 dan fitur lainnya. Di antara faktor patogenik non-genetik, infeksi lebih lazim. Tikus transgenik yang hidup di lingkungan steril tidak mengembangkan ankylosing spondylitis, menunjukkan bahwa faktor lingkungan sangat diperlukan untuk pengembangan penyakit terkait HLA-B27. Hubungan faktor nekrosis tumor-α (TNF-α) dengan patogenesis ankylosing spondylitis telah menyebabkan uji klinis inhibitor TNF untuk pengobatan ankylosing spondylitis.
Manifestasi patologis
Proses inflamasi pada spondyloarthritis terjadi pada titik di mana ligamen menempel pada titik awal dan akhir tulang, tidak seperti artritis reumatoid yang terdapat banyak bukti klinis dan radiologis. Target utama dari proses inflamasi awal pada spondyloarthritis terjadi pada titik asal, tulang rawan dan pada tingkat yang lebih rendah sinovium. Proses inflamasi memiliki kecenderungan untuk menyembuhkan dirinya sendiri saat tulang baru terbentuk di atas jaringan parut fibrosa, yang mengarah ke ankilosis sendi dan pengerasan yang tidak dapat dipulihkan pada sendi midshaft dan perifer.
Manifestasi klinis
1. Keterlibatan poros tengah
Pada spondyloarthritis, bentuk spondilotik dari ankylosing spondylitis dan artritis psoriatik didominasi oleh keterlibatan sumbu tengah. Definisi luas dari sumbu tengah adalah dari panggul ke tulang belakang leher, yang mencakup sendi pinggul; definisi sempit dari keterlibatan sumbu tengah terutama akan merujuk pada keterlibatan tulang belakang leher, toraks dan lumbar serta sendi sakroiliaka. Spondilitis medial mencakup osteoartritis, tendon ligamen dan peradangan titik perlekatan.
Tahap awal ditandai dengan nyeri punggung bawah inflamasi, tetapi belum menunjukkan artritis sakroiliaka secara radiografis, dan kelompok pasien ini biasanya secara klinis mudah terlewatkan atau salah diagnosis. Pada tahap akhir, manifestasi klinisnya sangat jelas, termasuk artritis sakroiliaka, keterlibatan tulang belakang parsial atau penuh, perubahan bentuk tubuh dan postur tubuh pasien, keterbatasan gerakan, dan perubahan pencitraan, dan mudah didiagnosis secara klinis, tetapi bahkan jika didiagnosis dengan benar, pengobatannya sering kali melewatkan periode pengobatan yang optimal, atau pasien telah mengembangkan keterbatasan fungsional atau kecacatan. Oleh karena itu, penting untuk fokus pada diagnosis dan pengobatan keterlibatan sumbu tengah awal pada ankylosing spondylitis, sehingga kondisi ini dapat ditangani sedini mungkin.
(1) Nyeri pinggul yang bergantian Ini adalah gejala awal yang paling umum pada pasien dengan ankylosing spondylitis. Pada kasus yang parah, dapat menyebabkan gerakan pinggul yang terbatas dan rasa takut berjalan, yang dapat membaik setelah periode pengobatan, tetapi dapat kambuh dan dapat terjadi secara bilateral dalam episode yang bergantian. Karena sendi sakroiliaka terletak jauh di dalam pinggul, gejala-gejala ini adalah hasil dari peradangan sendi sakroiliaka atau pinggul. Meskipun pasien dengan ankylosing spondylitis dan pasien dengan nyeri punggung bawah mekanis dapat mengalami nyeri pinggul, pasien dengan ankylosing spondylitis lebih spesifik mengalami nyeri yang dimulai dari satu sisi pinggul terlebih dahulu dan secara bertahap bergantian mengalami nyeri pinggul.
(2) Nyeri punggung bawah inflamasi Pasien dengan spondyloarthritis sering mengalami onset nyeri punggung bawah yang berbahaya, dimulai dari area punggung bawah dan pinggul dan berkembang ke punggung, seringkali lebih terasa di akhir malam, dengan kekakuan yang signifikan yang dapat menyebabkan kesulitan membalikkan badan di malam hari dan kekakuan yang signifikan di punggung bawah di pagi hari ketika bangun tidur, yang membaik dengan gerakan. Durasi kekakuan pagi hari ini tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien, mulai dari beberapa menit pada kasus ringan hingga beberapa jam atau bahkan sehari penuh pada kasus yang parah. Nyeri punggung bawah inflamasi ini merupakan manifestasi luar dari peradangan pada sendi-sendi kecil tulang belakang, titik-titik perlekatan. Nyeri punggung bawah inflamasi adalah salah satu fitur yang paling khas dari ankylosing spondylitis dan berfungsi sebagai alat yang ampuh untuk menyaring dan mengidentifikasi pasien dengan nyeri punggung bawah kronis untuk spondylolisthesis dengan keterlibatan sumbu tengah. Lima parameter berikut ini lebih baik menjelaskan nyeri punggung bawah inflamasi, termasuk.
(1) Perbaikan gejala dengan aktivitas ;
(ii) nyeri nokturnal;
(iii) onset yang berbahaya;
(iv) Timbul sebelum usia 40 tahun;
Tidak ada perbaikan gejala setelah istirahat. Nyeri punggung bawah inflamasi dipertimbangkan jika pasien mengalami nyeri punggung bawah kronis selama >3 bulan dan memenuhi setidaknya 4 dari 5 kriteria di atas.
(3) Nyeri dinding dada anterior Pasien dengan spondyloarthritis sering muncul dengan rasa sakit di sekitar dinding dada anterior dan, dalam kasus yang parah, pembengkakan sendi sternoklavikularis, karena peradangan sendi sternokleidomastoid, sternoklavikularis, dan cribriothorakal. Peradangan progresif dapat menyebabkan penurunan mobilitas toraks pasien, dan oleh karena itu, sebagian besar kriteria diagnostik untuk klasifikasi spondilitis ankilosa mencakup keterbatasan ekspansi dada.
(4) Ankilosis tulang belakang Ankylosing spondylitis dan bentuk spondilotik artritis psoriatik, keduanya hadir dengan ankilosis tulang belakang pada stadium lanjut penyakit ini. Hal ini terutama disebabkan oleh pengerasan ligamen vertebra, tulang rusuk vertebra, dan sendi tulang rusuk toraks, yang sering kali menyebabkan gangguan mobilitas tulang belakang dan peningkatan risiko patah tulang. Pada tahap lanjut ankylosing spondylitis, pembentukan tuberositas ligamen yang luas menghasilkan “tulang belakang bambu” yang khas. Bentuk spondilotik artritis psoriatik sering ditandai dengan redundansi ligamen asimetris dan osifikasi paravertebral, yang ditandai dengan osifikasi ligamen antara vertebra yang berdekatan di tengah tubuh vertebra untuk membentuk jembatan tulang, dan didistribusikan secara asimetris.
2. Keterlibatan sendi perifer
Selain spondilolistesis yang mempengaruhi sendi medial (tulang belakang), keterlibatan sendi perifer juga merupakan manifestasi umum. Masih ada banyak perdebatan mengenai apakah sendi bahu dan pinggul pasien dengan ankylosing spondylitis adalah sendi perifer atau aksial. Banyak pasien dengan spondyloarthritis yang mengalami pembengkakan sendi perifer dan nyeri selama beberapa tahun sebelum mengalami nyeri punggung bawah, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai jenis artritis lain dan tidak diobati dengan segera dan benar, sehingga menunda pengobatan.
Ciri-ciri utama keterlibatan sendi perifer pada ankylosing spondylitis adalah: lebih banyak sendi tungkai bawah (lutut dan pergelangan kaki) daripada sendi tungkai atas, lebih banyak keterlibatan sendi tunggal/rendah daripada keterlibatan sendi multipel, dan lebih asimetris daripada simetris. Tidak seperti artritis reumatoid, gejala artritis atau artralgia pada lutut dan persendian lainnya, kecuali pinggul, bersifat intermiten dan ringan. Hanya ada sedikit atau tidak ada konsekuensi serius dalam hal erosi tulang, kerusakan dan cacat sendi.
Tidak seperti artritis reumatoid, yang sering melibatkan sendi interphalangeal proksimal tangan, artritis psoriatik dapat melibatkan sendi interphalangeal distal tangan, dan persendian kadang-kadang terlibat lebih parah, dengan erosi dan kerusakan tulang yang mirip dengan yang terlihat pada artritis reumatoid, tidak seperti jenis spondyloarthritis lainnya.
3. Adnexitis
Adnexitis adalah lesi karakteristik spondyloarthritis dan lebih jarang terlihat pada penyakit lain. Pada tulang belakang, dapat ditemukan pada perlekatan bursae dan ligamen, serta pada cakram intervertebralis, sendi cribriformis dan sendi cribriformis transversal, dan nyeri, kekakuan, dan mobilitas terbatas pada sendi tulang belakang sering disebabkan oleh perlekatan. Adnexitis juga mempengaruhi banyak lokasi ekstra-medial dan bermanifestasi sebagai pembengkakan dan nyeri lokal di area yang sesuai, termasuk tumit (termasuk area plantar atau tendon Achilles), pembengkakan dan nyeri lokal di sekitar lutut, tuberositas skiatik, puncak iliaka superior anterior, simfisis pubis dan persimpangan tulang rawan tulang rusuk.
4. Keterlibatan kulit dan selaput lendir
(1) Psoriasis: Ruam psoriatis cenderung mendahului artritis psoriatis, atau dalam sebagian kecil kasus, artritis terlebih dahulu, diikuti oleh ruam. Lesi kulit psoriatis cenderung terjadi pada kulit kepala dan ekstremitas, terutama siku dan lutut, dalam distribusi yang disebarluaskan atau digeneralisasi, dengan perhatian khusus diberikan pada lesi di area tersembunyi seperti rambut, perineum, bokong, dan umbilikus; ruam muncul sebagai papula atau plak, berbentuk bulat atau tidak beraturan, dengan skala putih keperakan yang melimpah di permukaan, yang dihilangkan sebagai film mengkilap, dengan perdarahan belang-belang terlihat ketika film dihapus, fitur signifikansi diagnostik untuk psoriasis. Tidak ada hubungan langsung antara tingkat keparahan lesi kulit dan tingkat keparahan artritis, dengan hanya 35% dari keduanya yang berkorelasi.
(2) Lesi kuku: Lesi kuku jari (kaki) terdapat pada sekitar 80% pasien dengan artritis psoriatik, sedangkan kejadian lesi kuku jari (kaki) pada pasien dengan psoriasis tanpa artritis hanya 20%, sehingga membuat lesi kuku jari (kaki) menjadi ciri khas artritis psoriatik. Umumnya dimanifestasikan sebagai depresi seperti bidal, beberapa depresi pada kuku sendi interphalangeal distal yang meradang adalah perubahan karakteristik pada artritis psoriatik.
(3) Keratosis kutaneous pustular: Keratosis kutaneous pustular adalah hiperkeratosis pada kulit yang terkena lesi. Lesi dimulai sebagai vesikel pada dasar eritematosa dan berkembang menjadi makula, papula dan nodul, yang biasanya tidak nyeri dan dapat menyatu menjadi kelompok, memecah untuk membentuk kerak tebal kulit berkeratin. Hal ini terutama ditemukan pada telapak kaki, tetapi juga dapat terjadi pada telapak tangan dan skrotum. Selain itu, pasien sering hadir dengan lesi lempeng kuku seperti kuku yang menebal dan keruh, distrofi, hiperkeratosis di bawah kuku, dan bahkan kehilangan kuku.
(4) Eritema nodosum: Eritema nodosum adalah onset akut nodul inflamasi merah atau keunguan yang menyakitkan pada sisi ekstensor betis, yang terjadi secara tiba-tiba, biasanya bilateral dan simetris, mulai dari kacang polong hingga kenari, dengan jumlah 10 atau lebih, dan menyakitkan atau nyeri saat disentuh, cukup keras. Lesi juga dapat ditemukan pada paha, lengan atas, dll.
(5) Konjungtivitis: Konjungtivitis adalah komplikasi okular yang paling umum dari artritis reaktif dan jarang terjadi pada jenis spondyloarthritis lainnya. Pasien biasanya datang dengan keterlibatan unilateral atau bilateral, dengan kongesti, robekan dan keluarnya cairan mukopurulen dari mata disertai papila pada permukaan konjungtiva, yang dapat dengan mudah dikacaukan dengan jenis konjungtivitis menular lainnya atau ‘mata merah muda’.
(6) Glans yang berputar-putar: biasanya ulkus lembab superfisial tanpa rasa sakit di dekat kelenjar dan uretra dengan permukaan lembab, dimulai sebagai lepuh kecil dengan sedikit kemacetan di sekitarnya, kadang-kadang ulkus superfisial dapat menyatu menjadi bercak berair yang menutupi seluruh kelenjar dengan kemerahan yang ditandai tetapi sedikit nyeri tekan, kadang-kadang melibatkan kulup bagian dalam, penis dan skrotum. Paling sering terlihat pada pasien dengan artritis reaktif.
(7) Ulkus mulut: Ulkus superfisial, terutama pada mukosa bukal dan lidah, awalnya lepuh kecil pada langit-langit mulut, gusi, lidah dan pipi, dengan perjalanan sementara, biasanya tanpa rasa sakit atau ketidaknyamanan lainnya, dan mudah terabaikan. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien artritis reaktif dan spondyloarthritis dengan gabungan lesi usus.
(8) Enterokolitis: Artritis yang terkait dengan kolitis ulseratif dan penyakit Crohn disebut artritis enteropatik inflamasi. Sebaliknya, sekitar 6% atau lebih pasien dengan ankylosing spondylitis memiliki kombinasi peradangan mukosa usus yang terlihat secara kasat mata atau mikroskopis. Lokasi peradangan terutama di ileum, dengan laporan sesekali kolitis mikroskopis.
5. Manifestasi lainnya
(1) Gejala sistemik: demam sedang hingga tinggi lebih sering terlihat pada artritis reaktif, sedangkan jenis spondyloarthritis lainnya sering muncul dengan demam rendah hingga sedang pada kasus yang lebih parah. Penurunan berat badan, anemia dan kelemahan umum juga umum terjadi pada kasus yang lebih parah.
(2) Manifestasi keterlibatan organ lain.
Uveitis adalah kombinasi paling umum dari kerusakan okular pada spondyloarthritis, dan telah dilaporkan dalam literatur bahwa uveitis okular, misalnya, dapat terjadi pada sekitar 25% pasien. Manifestasi umum keterlibatan jantung pada ankylosing spondylitis termasuk insufisiensi katup jantung (regurgitasi aorta dan mitral), berbagai tingkat kelainan sistem konduksi jantung dan insufisiensi ventrikel kiri. Ekspansi toraks terbatas akibat ankilosis tulang belakang toraks dan peradangan pada tulang rusuk dan sendi tulang rusuk toraks. Keterlibatan pleura paru yang paling umum pada ankylosing spondylitis adalah lesi fibrotik pada kedua paru-paru bagian atas, dengan insidensi 1,3-30%. Fraktur tulang belakang tidak jarang terjadi pada spondilitis ankilosa progresif.
Tes tambahan
1. Tes laboratorium
Tingkat kepositifan gen HLA-B27 pada pasien dengan ankylosing spondylitis adalah 90-95%, tetapi hanya sekitar 10% dari populasi yang positif untuk ankylosing spondylitis. Oleh karena itu, meskipun tes HLA-B27 sangat spesifik dan sensitif untuk ankylosing spondylitis, hasil tes HLA-B27 tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk diagnosis atau memprediksi prognosis pasien, tetapi hanya meningkatkan kemungkinan diagnosis.
Pada pasien aktif, terlihat peningkatan LED, peningkatan CRP, trombositosis dan anemia ringan. Faktor rheumatoid negatif (RF) dan imunoglobulin yang sedikit meningkat terlihat.
2. Pencitraan: Sinar-X, CT, MRI
Sinar-X adalah diagnostik untuk ankylosing spondylitis. Perubahan paling awal pada ankylosing spondylitis terjadi pada sendi sakroiliaka. Foto rontgen area ini menunjukkan kaburnya margin tulang subkondral, erosi tulang, kaburnya ruang sendi, peningkatan densitas tulang dan fusi sendi. Derajat artritis sakroiliaka pada radiografi biasanya diklasifikasikan ke dalam lima tingkatan: tingkat 0 adalah normal; tingkat I mencurigakan; tingkat II memiliki artritis sakroiliaka ringan; tingkat III memiliki artritis sakroiliaka sedang; dan tingkat IV memiliki ankilosis yang menyatu. Gambar 1 menunjukkan lesi grade III pada sendi sakroiliaka.
Dalam kasus yang secara klinis mencurigakan di mana radiografi belum menunjukkan perubahan artritis sakroiliaka bilateral yang pasti atau tingkat II atau lebih tinggi, computed tomography (CT) harus digunakan, yang juga memiliki keuntungan memiliki lebih sedikit positif palsu. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih unggul daripada CT untuk penentuan peradangan sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Hanya MRI yang mampu menunjukkan lesi grade 0 pada ankylosing spondylitis sendi sakroiliaka. Karena tanda-tanda radiografi positif artritis sakroiliaka sering terdeteksi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah timbulnya ankylosing spondylitis, CT scan atau MRI resolusi tinggi sering digunakan untuk mendeteksi lesi sendi sakroiliaka awal, dan MRI tulang belakang lumbal dapat dilakukan pada waktu yang sama.
Sinar-X tulang belakang menunjukkan osteoporosis dan kuadrat tubuh vertebra, kaburnya tuberositas vertebra, kalsifikasi ligamen paravertebral dan pembentukan jembatan tulang. Jembatan pengerasan yang luas dan parah pada tahap akhir disebut sebagai “tulang belakang seperti bambu”, lihat Gambar 4. Erosi tulang pada simfisis pubis, tuberositas skiatik dan titik perlekatan tendon (misalnya tulang tumit), dengan sklerosis reaktif dan perubahan vili pada tulang yang berdekatan, dan pembentukan tulang baru, adalah manifestasi radiologis utama dari attachment pointitis.
3. Ultrasonografi muskuloskeletal
Ultrasonografi muskuloskeletal menjadi metode pencitraan yang ampuh untuk penilaian artritis inflamasi dan memiliki keunggulan unik dalam penentuan tendonitis spondyloarthritis, sinovitis, bursitis dan kista, lesi tulang dan tulang rawan, serta dalam penilaian aktivitas penyakit spondyloarthritis, prognosis dan hasil pengobatan.
Diagnosis
(1) Pada tahun 1991, European Study Group on Spondyloarthropathies (ESSG) mengusulkan seperangkat kriteria klasifikasi yang cocok untuk seluruh kelompok spondyloarthritis, yang, meskipun tidak dimaksudkan untuk diagnostik klinis, namun memberikan beberapa panduan klinis dalam mengidentifikasi spondyloarthritis yang atipikal atau tidak berdiferensiasi, dengan fokus pada dua fitur utama spondyloarthritis: nyeri punggung bawah inflamasi dan oligoarthritis asimetris. Diagnosis spondyloarthritis dapat dibuat jika salah satu kondisi lain ditambahkan.
Kriteria klasifikasi ESSG untuk spondyloarthritis
Nyeri tulang belakang inflamasi atau sinovitis (sendi tungkai bawah yang asimetris atau dominan) ditambah setidaknya 1 dari yang berikut ini
Riwayat keluarga positif
psoriasis
Penyakit radang usus
Uretritis, servisitis atau diare akut
Nyeri daerah pinggul yang bergantian
Adhesiitis tendon
Artritis sakroiliaka
(2) Pada tahun 2004, Association for the International Evaluation of Spondyloarthritis (ASAS) memprakarsai kolaborasi internasional untuk mengembangkan kriteria untuk klasifikasi spondyloarthritis medial dan perifer, dan pada tahun 2009 menyelesaikan kriteria untuk spondyloarthritis medial, di mana kriteria New York yang direvisi memerlukan sakroiliitis sinar-x hanya sebagai bagian dari, tetapi bukan kondisi wajib untuk, pencitraan sakroiliitis, dan bagi mereka yang tidak memiliki Peradangan sendi sakroiliaka seperti yang ditunjukkan oleh MRI pada pasien tanpa sakroiliitis radiografi juga merupakan referensi penting, dan dikombinasikan dengan berbagai manifestasi klinis (misalnya nyeri punggung bawah inflamasi, artritis, tendonitis Achilles, dll.) Dan tes laboratorium (HLA-B27 dan CRP), yang lebih berguna dalam diagnosis awal penyakit.
a) Kriteria klasifikasi ASAS untuk spondyloarthritis medial (untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis, usia onset kurang dari 45 tahun)
Pencitraan artritis sakroiliaka ditambah setidaknya 1 fitur spondyloarthritis atau HLA-B27 positif ditambah setidaknya 2 fitur lain dari spondyloarthritis
Ciri-ciri spondyloarthritis: nyeri punggung bawah inflamasi; artritis; tendonitis Achilles; uveitis; peradangan jari kaki; psoriasis; penyakit Crohn/kolitis; pengobatan efektif untuk NSAIDS; riwayat keluarga spondyloarthritis; HLA-B27 positif; CRP meningkat;
Pencitraan artritis sakroiliaka: inflamasi aktif (akut) pada MRI yang sangat sugestif dari artritis sakroiliaka yang terkait dengan spondyloarthritis; rontgen yang menunjukkan artritis sakroiliaka yang pasti memenuhi kriteria New York yang direvisi.
b) Kriteria klasifikasi ASAS untuk spondyloarthritis perifer (untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis, usia onset <45 tahun) Artritis atau tendonitis atau falangitis ditambah ≥ 1 fitur klinis spondyloarthritis atau ≥ 2 spondyloarthritis lainnya Fitur klinis Uveitis, psoriasis artritis, tendonitis, penyakit Crohn/kolitis, falangitis Riwayat infeksi sebelumnya, nyeri punggung inflamasi (riwayat) HLA -B27 Riwayat keluarga spondyloarthritis , pencitraan menunjukkan artritis sakroiliaka. Diagnosis banding 1. artritis reumatoid Pada tahap awal ankylosing spondylitis, artritis reumatoid sangat penting untuk dibedakan dari artritis perifer saja. (1) Ankylosing spondylitis lebih sering terjadi pada pria dan artritis reumatoid lebih sering terjadi pada wanita. (2) Ankylosing spondylitis selalu memiliki keterlibatan sendi sakroiliaka, sedangkan artritis reumatoid jarang memiliki penyakit sendi sakroiliaka. (3) Ankylosing spondylitis melibatkan seluruh tulang belakang dari bawah ke atas, sedangkan artritis reumatoid hanya mempengaruhi tulang belakang servikal. Artritis perifer pada ankylosing spondylitis adalah sendi-sendi kecil, asimetris dan terutama pada sendi-sendi tungkai bawah, seringkali dengan tendonitis, sedangkan pada artritis reumatoid, artritis perifer adalah sendi-sendi besar, simetris dan dapat berkembang pada sendi besar dan kecil pada tungkai. (5) Ankylosing spondylitis tidak memiliki nodul rheumatoid yang terlihat pada artritis rheumatoid. (6) Ankylosing spondylitis negatif untuk faktor rheumatoid, sedangkan artritis rheumatoid positif pada 60% hingga 95% kasus. (7) Kepositifan HLA-B27 dominan pada ankylosing spondylitis, sedangkan artritis reumatoid dikaitkan dengan HLA-DR4. 2. Artritis gout Beberapa pasien dengan penyakit ini memiliki episode artritis yang berkepanjangan pada tungkai bawah, dan terkadang asam urat darah tidak meningkat selama timbulnya penyakit ini, yang seringkali memerlukan diferensiasi dari artritis perifer yang disebabkan oleh ankylosing spondylitis. Gambaran klinis kedua penyakit ini perlu dibedakan secara hati-hati. 3. Nyeri punggung bawah yang tidak spesifik Jenis nyeri punggung bawah ini paling umum dalam praktik klinis dan meliputi: ketegangan otot lumbal, kejang otot lumbal, osteoartritis tulang belakang, nyeri punggung bawah yang teriritasi dingin, dll. Jenis nyeri punggung bawah ini tidak memiliki fitur nyeri punggung bawah inflamasi dari ankylosing spondylitis dan dapat dengan mudah diidentifikasi dengan pemeriksaan x-ray atau CT pada sendi sakroiliaka dan tes laboratorium terkait seperti laju sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif. 4. Prolaps diskus lumbal Cakram prolaps adalah penyebab umum nyeri punggung bawah inflamasi. Penyakit ini terbatas pada tulang belakang, tanpa manifestasi sistemik seperti kelelahan, wasting, demam, dll. Semua tes laboratorium, termasuk sedimentasi darah, normal. Perbedaan utama antara itu dan ankylosing spondylitis dapat dikonfirmasi dengan CT, MRI atau pencitraan kanal tulang belakang. 5. Osteitis padat iliaka Manifestasi utama adalah nyeri dan kekakuan lumbosakral kronis. Pemeriksaan klinis biasa-biasa saja kecuali ketegangan otot di daerah lumbar. Diagnosis terutama didasarkan pada rontgen anteroposterior atau CT sendi sakroiliaka, yang biasanya menunjukkan area osteosklerotik yang berbeda di tengah dan 2/3 bagian bawah tulang iliaka di sepanjang sendi sakroiliaka, berbentuk segitiga dengan ujung ke atas, seragam dalam kepadatan, tanpa perambahan pada permukaan sendi sakroiliaka dan tanpa stenosis atau erosi sendi, sehingga berbeda dari ankylosing spondylitis. Penyakit ini tidak ditandai dengan nyeri duduk atau berbaring yang signifikan dan tidak seefektif ankylosing spondylitis ketika diobati dengan NSAID. Beberapa wanita dengan ankylosing spondylitis tahap awal lebih sulit dibedakan dari penyakit ini. MRI sendi sakroiliaka mungkin dapat membantu, tetapi gambaran klinis yang komprehensif masih diperlukan, dan tindak lanjut direkomendasikan untuk pasien yang lebih sulit dibedakan. Pengobatan 1. Perawatan non-farmakologis Pasien dengan ankylosing spondylitis dan mereka yang menderita spondyloarthritis dengan patologi sendi perifer harus memberi perhatian khusus pada latihan rehabilitasi. Latihan fisik yang cermat dan tidak terputus diperlukan untuk mendapatkan dan mempertahankan posisi terbaik dari sendi tulang belakang, memperkuat otot paravertebral dan meningkatkan kapasitas paru-paru. Berdiri harus dilakukan dengan dada menghadap ke atas, perut terselip di dalam dan mata sejajar di depan Anda sebanyak mungkin. Dada juga harus dijaga tetap tegak dalam posisi duduk. Anda harus tidur di atas kasur yang relatif keras, berbaring telentang lebih sering, hindari posisi yang mendorong deformitas fleksi dan bantal tidak boleh terlalu tinggi. 2.Pengobatan umum (1) Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) NSAID dapat dengan cepat memperbaiki rasa nyeri dan kekakuan pada punggung bawah dan pinggul, mengurangi pembengkakan sendi dan nyeri serta meningkatkan rentang gerak, dan merupakan pilihan pertama untuk pengobatan simtomatik pasien dengan spondyloarthritis awal atau lanjut. Saat ini dianjurkan bahwa pasien dengan ankylosing spondylitis harus diberikan dosis penuh dan obat-obat ini tanpa penundaan selama mereka mengalami nyeri punggung bawah dan pinggul, dan tidak boleh mentolerir rasa sakit untuk mencegah efek samping. Onset yang cepat dan menghilangkan gejala dengan NSAID juga merupakan alat yang berguna dalam diagnosis ankylosing spondylitis. Karena sebagian besar ankylosing spondylitis ditandai oleh rasa nyeri pada malam hari, obat ini paling efektif apabila digunakan pada waktu tidur. Efek samping yang paling umum dari obat anti-inflamasi adalah ketidaknyamanan gastrointestinal dan, pada tingkat yang lebih rendah, bisul; efek lain yang kurang umum termasuk sakit kepala, pusing, kerusakan hati dan ginjal, hematopenia, oedema, hipertensi dan reaksi alergi. Dokter harus memilih obat anti-inflamasi untuk setiap pasien. Obat anti-inflamasi biasanya perlu digunakan selama sekitar 2 bulan, kemudian dosisnya dikurangi setelah gejalanya sepenuhnya terkontrol dan dikonsolidasikan untuk jangka waktu tertentu pada dosis efektif minimum sebelum mempertimbangkan untuk menghentikan obat. Jika satu obat tidak efektif selama 2-4 minggu, maka harus diganti dengan obat anti-inflamasi lain dari kelas yang berbeda. Selalu pantau reaksi obat yang merugikan selama pengobatan dan lakukan penyesuaian tepat waktu. (2) Glukokortikosteroid Untuk artritis perifer yang terkait dengan penyakit ini, suntikan kortikosteroid kerja panjang ke dalam rongga sendi diindikasikan. Suntikan berulang harus diberikan dengan jarak 3-4 minggu, biasanya tidak lebih dari 2-3 kali. Pengobatan oral jangka panjang dengan hormon tidak hanya gagal menghentikan perkembangan penyakit, tetapi juga membawa lebih banyak efek samping. (3) Sulfasalazine Obat ini memperbaiki nyeri sendi, pembengkakan dan kekakuan pada spondyloarthritis, dan mengurangi kadar IgA serum dan indikator aktivitas laboratorium lainnya. Hal ini sangat berguna dalam memperbaiki artritis perifer pada pasien spondyloarthritis, dan dalam mencegah kekambuhan dan mengurangi lesi uveitis anterior, yang merupakan komplikasi dari penyakit ini. Sampai saat ini, ada kekurangan bukti untuk efek terapeutik obat ini pada artropati mesial spondyloarthritis dan untuk memperbaiki prognosis penyakit ini. Dosis yang biasa direkomendasikan adalah 2,0 hingga 3,0g, dibagi menjadi 2 hingga 3 dosis oral. Ini memiliki onset tindakan yang lambat, biasanya 4-6 minggu setelah pemberian dosis. Reaksi yang merugikan termasuk gejala gastrointestinal, ruam, hemositopenia, sakit kepala, pusing, dan berkurangnya spermatozoa dan morfologi abnormal pada pria (sebagian besar reversibel dengan penghentian obat). Ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hipersensitivitas sulfonamida. (4) Metotreksat (MTX) Produk ini hanya memperbaiki manifestasi artritis perifer, nyeri punggung bawah, kekakuan dan iritis, serta tingkat ESR dan CRP, sementara tidak ada bukti perbaikan pada lesi radiografi sendi medial. Biasanya diberikan pada 7,5mg hingga 15mg, dengan dosis individu ditingkatkan sesuai kebutuhan pada kasus yang parah, secara oral atau melalui suntikan seminggu sekali. Reaksi yang merugikan merupakan perhatian penting dalam pengobatan, ini termasuk gangguan gastrointestinal, kerusakan hati, peradangan paru-paru interstitial dan fibrosis, hemositopenia, alopecia, sakit kepala dan pusing, oleh karena itu tes darah, fungsi hati dan item lain yang relevan harus ditinjau secara teratur sebelum dan sesudah pemberian. (5) Thalidomide Di Cina, Huang Feng dkk. mengamati 30 pasien dengan ankylosing spondylitis pria refrakter yang menerima thalidomide (200 mg/d) dalam uji coba terbuka selama satu tahun. 26 pasien menyelesaikan uji coba dan obat ini terbukti efektif pada sebagian besar pasien. Penurunan yang signifikan dalam tingkat transkrip TNF-a dalam sel berinti individu darah perifer juga ditemukan pada pasien. Namun, efek samping obat ini relatif sering terjadi, termasuk mengantuk, pusing, haus, konstipasi dan peningkatan ketombe, dan, pada tingkat yang lebih rendah, penurunan sel darah putih, peningkatan enzim hati, hematuria mikroskopis, dan sensasi kesemutan di ujung jari. Pemeriksaan neurologis secara teratur harus dilakukan untuk pengguna jangka panjang untuk mendeteksi kemungkinan neuritis perifer. Hal ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan pada pasien (termasuk pria) yang berencana untuk memiliki anak dalam waktu dekat karena dapat mengakibatkan malformasi tungkai pendek (segel janin). Dosis awal 50 mg/d dinaikkan 50 mg setiap 2 minggu menjadi 150-200 mg/d untuk pemeliharaan dan 300 mg/d untuk pemeliharaan di luar negeri. Obat ini cenderung menyebabkan kantuk dan cocok untuk dosis malam hari. (6) Leflunomide Obat ini lebih efektif dalam mengobati artritis perifer pada ankylosing spondylitis. Selain itu, obat ini juga efektif dalam memperbaiki gejala ankylosing spondylitis lainnya, seperti iritis dan demam, sehingga terutama digunakan dalam praktik klinis untuk mengobati manifestasi ekstra tulang belakang dari ankylosing spondylitis. Efek samping yang paling umum dari obat ini adalah kerusakan hati dan disarankan untuk menggunakan obat pelindung hati dan memeriksa fungsi hati setiap 2-4 minggu pada awal penggunaan obat dan setiap 3-6 bulan setelahnya. Kehilangan nafsu makan, ruam pruritus (sering terjadi dalam jangka waktu yang lebih lama) dan penurunan berat badan juga dapat terjadi selama pengobatan dengan obat ini. 3. Terapi biologis (1) Ikhtisar Biologik adalah antibodi monoklonal atau produk rekombinan dari molekul penghambat alami yang secara selektif menargetkan molekul atau reseptor yang terlibat dalam respons imun atau proses inflamasi. Ada bukti yang berkembang dan praktik klinis bahwa biologik anti-TNF-α efektif pada spondyloarthritis, dan mereka telah ditemukan lebih efektif pada spondyloarthritis daripada pada rheumatoid arthritis. (2) Penghambat TNF-α yang umum digunakan a) Etanercept adalah protein fusi yang diekspresikan dalam garis sel mamalia dengan menghubungkan DNA yang mengkode bagian larut dari reseptor TNF p75 manusia ke DNA yang mengkode molekul segmen IgG1Fc manusia. Ini mengikat secara reversibel ke TNF-α dan secara kompetitif menghambat pengikatan TNF-α ke situs reseptor TNF. Penggunaan yang direkomendasikan adalah 50mg secara subkutan sekali seminggu atau 25mg secara subkutan dua kali seminggu, keduanya memiliki kemanjuran yang serupa pada ankylosing spondylitis. Enbrel tersedia di pasar domestik dalam tiga formulasi: Lexapro, Qantac dan Enbrel. b) Adalimumab (Xumel) adalah antibodi monoklonal IgG1 IgG1 spesifik anti-TNF-α yang sepenuhnya dimanusiakan, yang telah terbukti mengikat TNF yang dapat larut dan dengan demikian menghambat pengikatan TNF ke reseptor TNF pada permukaan sel untuk mencapai efek anti-TNF-nya. Penggunaan yang direkomendasikan adalah 40mg secara subkutan setiap 2 minggu sekali. c) Infliximab (seperti gram) adalah antibodi monoklonal IgG1 spesifik IgG1 manusia/tikus chimeric anti-TNF-α. Penggunaan yang direkomendasikan untuk pengobatan ankylosing spondylitis adalah 5 mg/kg secara intravena, dengan dosis yang sama diulangi pada minggu ke-2 dan ke-6 setelah penyuntikan awal dan setiap 6 minggu setelahnya. Ketiga persiapan ini saat ini disetujui oleh FDA AS dan SFDA untuk pengobatan ankylosing spondylitis. Mereka memiliki onset tindakan yang cepat (beberapa jam hingga 24 jam) dan sangat efektif, dengan sebagian besar pasien mencapai perbaikan yang cepat dan signifikan dalam kondisi mereka dan, setelah periode aplikasi, peningkatan yang nyata dalam fungsi fisik dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, terutama dalam pemulihan beberapa gangguan mobilitas tulang belakang yang baru dikembangkan. Namun demikian, kemanjuran jangka panjang dan efeknya pada perubahan radiografi pada sendi median masih harus dilihat. Setelah 2-3 bulan kontrol dengan dosis yang memadai dari agen-agen ini, interval antara dosis dapat diperpanjang secara bertahap, dan dengan penggunaan NSAID dan obat antirematik pemodifikasi penyakit lainnya, banyak pasien tidak mengalami kekambuhan yang signifikan. (3) Efek samping dari inhibitor TNF-α Penggunaan kelas agen ini dapat mengurangi daya tahan tubuh terhadap bakteri tuberkulosis dan penting untuk menyaring pasien untuk infeksi tuberkulosis sebelum mempersiapkan penggunaan, termasuk menanyakan riwayat tuberkulosis, pencitraan paru-paru dan tes turunan protein murni tuberkulin (tes PPD) dan, jika tersedia, tes TB-SPOT. Kontak dekat dengan pasien tuberkulosis aktif harus dihindari selama pengobatan dengan golongan obat ini dan adanya gejala yang menunjukkan infeksi tuberkulosis seperti batuk terus-menerus, penurunan berat badan dan demam harus dipantau. Jenis reaksi merugikan lainnya yang mungkin terjadi dengan agen-agen ini termasuk reaksi kulit di tempat suntikan, peningkatan risiko infeksi, eksaserbasi virus hepatitis B aktif atau aktif pada pasien dengan infeksi laten, eksaserbasi gagal jantung kongestif yang sudah ada sebelumnya dan neurodemyelinasi pada beberapa pasien, dan reaksi infus terhadap infliximab pada sejumlah kecil pasien, yang harus dipantau secara ketat ketika obat pertama kali diberikan. Dianjurkan agar obat ini dipantau secara ketat saat pertama kali diberikan. 4. Perawatan artroskopi Akses artroskopik ke sendi yang sakit, pengangkatan jaringan sinovial dengan pisau planing putar dan aspirasi dapat secara efektif meredakan peradangan sinovial refraktori spondyloarthritis. Sifat manipulasi artroskopi yang minimal invasif secara signifikan mengurangi kerusakan pada sendi dan jaringan di sekitarnya yang disebabkan oleh operasi terbuka tradisional, sehingga menghasilkan periode pemulihan pasca operasi yang jauh lebih singkat bagi pasien. Artroskopi juga dapat digunakan untuk memeriksa tulang rawan artikular dan mendapatkan jaringan sinovial. 5. Perawatan bedah Pada pasien dengan ankylosing spondylitis, di mana kelainan bentuk tulang belakang cukup parah sehingga menyebabkan gangguan yang signifikan, seperti ketidakmampuan untuk melihat beberapa meter ke depan ketika berjalan, osteotomi tulang belakang dapat dipertimbangkan untuk memperbaiki kelainan bentuk, tetapi jenis pembedahan ini berisiko dan oleh karena itu tidak direkomendasikan bagi mereka yang kelainan bentuknya tidak terlalu parah. Untuk pasien dengan penyempitan ruang sendi pinggul yang signifikan atau deformasi nekrosis kepala femoralis, penggantian pinggul total dapat dipertimbangkan. 6. Perawatan psikologis Pasien dengan ankylosing spondylitis mungkin menderita kecemasan, depresi, ketakutan, kelelahan dan gangguan emosional. Prognosis Tingkat keparahan manifestasi klinis kelompok penyakit ini sangat bervariasi, dengan beberapa pasien mengalami perkembangan yang berulang dan terus-menerus, sementara yang lain tetap relatif statis untuk jangka waktu yang lama dan mampu bekerja dan hidup secara normal. Beberapa jenis spondyloarthritis berkembang secara bertahap dan semuanya dapat berkembang menjadi ankylosing spondylitis klasik, yang juga dapat dikendalikan dengan pengobatan. Prognosisnya lebih buruk pada mereka yang memiliki usia onset yang lebih muda, keterlibatan pinggul yang lebih awal, episode iridosiklitis berulang, diagnosis yang tertunda, pengobatan yang terlalu dini dan tidak masuk akal, dan ketidakpatuhan terhadap latihan fungsional jangka panjang. Meskipun ketersediaan biologik telah meningkatkan prognosis penyakit ini, namun penyakit ini masih merupakan penyakit progresif kronis dan harus ditindaklanjuti di bawah pengawasan spesialis.