Kanker tiroid umumnya diklasifikasikan ke dalam kanker tiroid yang terdiferensiasi, termasuk kanker tiroid papiler dan kanker tiroid folikuler, kanker tiroid yang kurang terdiferensiasi, seperti kanker tiroid meduler dan kanker tiroid yang tidak terdiferensiasi, dan beberapa tumor ganas yang jarang terjadi, seperti limfoma tiroid, kanker tiroid metastasis dan kanker tiroid skuamosa. Proporsi kanker tiroid papiler sekitar 90%, kanker tiroid folikel sekitar 5%, kanker tiroid meduler sekitar 4%, dan sisanya adalah tumor ganas lainnya seperti kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi.
I. Gejala.
Biasanya kanker tiroid diferensiasi lebih sering terjadi pada wanita, dengan rasio wanita:pria sekitar 3:1, dan kejadian kanker tiroid diferensiasi meningkat seiring bertambahnya usia, umumnya antara 30 dan 60 tahun. Gejala: Kanker tiroid yang berbeda berkembang secara perlahan-lahan. Pasien mungkin menemukan benjolan yang secara bertahap meningkat tanpa rasa sakit di leher, yang ditemukan secara tidak sengaja oleh mereka sendiri atau selama pemeriksaan fisik, atau selama USG dan pemeriksaan lainnya. Pada stadium lanjut penyakit ini, dapat terjadi berbagai tingkat suara serak, disfonia, disfagia, dispnea, batuk dan batuk darah. Pada pemeriksaan fisik, kanker sebagian besar keras, dan permukaannya mungkin halus dan batasnya mungkin jelas. Jika kanker terbatas di dalam kelenjar tiroid, kanker dapat bergerak ke atas dan ke bawah dengan menelan; jika kanker telah menginvasi trakea atau jaringan di sekitarnya, kanker akan lebih tetap.
II. Diagnosis.
Sitologi aspirasi jarum dilakukan. Metode ini adalah salah satu metode diagnostik yang paling dapat diandalkan untuk kanker tiroid, dengan tingkat kebenaran lebih dari 80%; pemeriksaan bagian beku intraoperatif adalah alat diagnostik utama untuk kanker tiroid, dengan tingkat kebenaran hampir 90%; dan pemeriksaan patologis bagian parafin adalah ukuran diagnostik yang paling ideal untuk kanker tiroid, dengan tingkat kebenaran 100%.
Diagnosis banding.
1. Adenoma tiroid: Sebagian besar tumor tiroid jinak adalah nodul terisolasi dari kelenjar tiroid, kecuali adenoma tiroid otonom fungsional, dan beberapa di antaranya adalah nodul multipel. Sebagian besar nodul ini ditemukan setelah beberapa bulan hingga beberapa tahun atau bahkan lebih lama karena sedikit ketidaknyamanan atau benjolan sebesar 25px atau lebih, atau ditemukan tanpa gejala apa pun selama pemeriksaan fisik rutin dengan USG. Kebanyakan dari mereka soliter, bulat atau oval, dengan permukaan halus, batas yang jelas, tekstur yang kuat, tidak ada adhesi ke jaringan di sekitarnya, tidak ada rasa sakit tekanan, dan dapat bergerak ke atas dan ke bawah dengan menelan. Tumor biasanya berukuran beberapa sentimeter, dengan tumor raksasa yang jarang terjadi. Tumor yang besar dapat menghasilkan tekanan pada organ-organ yang berdekatan, tetapi tidak menginvasi organ-organ ini, misalnya dengan menekan trakea dan menggeser organ-organ tersebut. Dalam beberapa kasus, tumor dapat tiba-tiba membesar karena perdarahan intra-tumoral dengan distensi dan nyeri lokal. Adenoma tiroid berpotensi menyebabkan hipertiroidisme (sekitar 20% kasus) dan keganasan (sekitar 10% kasus) dan pada prinsipnya harus diangkat lebih awal.
Poin-poin berikut ini dapat digunakan untuk membedakannya dari kanker tiroid.
(1) Kanker tiroid harus dipertimbangkan pada anak-anak atau pada pasien pria berusia di atas 60 tahun, sedangkan adenoma tiroid cenderung terjadi pada pasien wanita di bawah usia 40 tahun.
Nodul kanker tiroid memiliki permukaan yang tidak rata, tekstur yang keras, sedikit gerakan saat tertelan, dan tumbuh dengan cepat dalam waktu singkat. Kadang-kadang, meskipun nodul pada kelenjar tiroid kecil, pembesaran kelenjar getah bening dapat dirasakan di leher ipsilateral. Adenoma tiroid memiliki permukaan yang halus, lembut, bergerak ke atas dan ke bawah dengan baik saat tertelan, dan tumbuh perlahan tanpa pembesaran kelenjar getah bening di leher.
(iii) Pemindaian yodium 131 atau gambar nuklida kanker tiroid biasanya menunjukkan nodul dingin, sedangkan adenoma tiroid dapat menunjukkan nodul hangat, dingin atau dingin. Nodul dingin cenderung bersifat kistik pada USG.
Selama pembedahan, karsinoma tiroid terlihat tidak memiliki perlekatan atau infiltrasi jaringan di sekitarnya, sedangkan adenoma tiroid memiliki selubung yang utuh dan jaringan tiroid di sekitarnya yang normal.
2. Gondok nodular: Gondok nodular (NG) dapat disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan atau kekurangan enzim yang digunakan untuk mensintesis hormon tiroid. Sebagian besar nodul bersifat multinodular, dengan sedikit nodul tunggal. Sebagian besar nodul bersifat agar-agar, dengan beberapa membentuk kista akibat perdarahan dan nekrosis; pada kasus yang sudah berlangsung lama, mungkin terdapat lebih banyak fibrosis atau kalsifikasi di beberapa area, atau bahkan pengerasan. Pendarahan tiroid sering memiliki riwayat nyeri mendadak dan massa seperti kista di dalam kelenjar; mereka yang memiliki nodul seperti agar-agar memiliki tekstur yang keras; mereka yang mengalami kalsifikasi atau pengerasan memiliki tekstur yang keras. Mereka dapat diobati secara konservatif, tetapi nodul yang besar dan menghasilkan gejala tekanan (kesulitan bernapas, menelan atau suara serak), memiliki kecenderungan menjadi ganas, atau dikombinasikan dengan gejala hipertiroidisme, harus diobati dengan pembedahan.
3. Tiroiditis: Tiroiditis subakut: ukuran nodul tergantung pada luasnya lesi dan sering kali teksturnya keras. Ada riwayat medis yang khas termasuk onset yang cepat, demam, sakit tenggorokan dan rasa sakit dan tekanan yang signifikan di daerah tiroid. Pada fase akut, tingkat serapan tiroid menurun dan gambar sering “nodular dingin”, dengan peningkatan serum T3 dan T4, yang “dipisahkan” dan membantu dalam diagnosis. Dalam kasus ringan, obat antiinflamasi non-steroid seperti aspirin sudah cukup, sementara kasus yang lebih parah diobati dengan prednison dan preparat tiroid kering.
Gondok limfositik kronis: gondok difus simetris tanpa nodul; kadang-kadang karena pembesaran asimetris dan lobus permukaan, mungkin menyerupai nodul, keras seperti karet, tanpa rasa sakit tekanan. Timbulnya penyakit ini lambat dan kronis, tetapi dapat terjadi bersamaan dengan kanker tiroid dan tidak mudah dibedakan secara klinis. Titer antibodi anti-tiroglobulin dan anti-tiroid peroksidase sering meningkat.
Tiroiditis fibrosa invasif: nodul keras dan melekat pada jaringan yang berdekatan di luar kelenjar. Onset dan perkembangan penyakit ini lambat, dan mungkin ada rasa sakit dan tekanan samar-samar yang terlokalisasi, disertai dengan gejala tekanan yang jelas. Presentasi klinis menyerupai kanker tiroid, tetapi kelenjar getah bening lokal tidak besar dan tingkat serapan I normal atau rendah.
4. Kista tiroid: Kista mengandung darah atau cairan bening, dibatasi dengan jelas dari jaringan tiroid di sekitarnya, dan bisa jadi cukup keras.
Tes tambahan.
1. tes fungsi tiroid: terutama pengukuran hormon perangsang tiroid (TSH). nodul panas yang sangat fungsional dengan TSH yang berkurang cenderung tidak ganas, sehingga pengobatan hipertiroidisme mereka lebih penting. nodul tiroid dengan TSH normal atau meningkat, serta nodul dingin atau hangat dengan TSH yang berkurang, harus dievaluasi lebih lanjut (misalnya biopsi tusukan).
2. Pemindaian nuklir: Pemeriksaan pemindaian isotop (ECT) dengan yodium radioaktif atau teknesium merupakan alat penting untuk menentukan ukuran fungsional nodul tiroid. Menurut Asosiasi Tiroid Amerika, “Temuan ECT termasuk hiperfungsional (serapan lebih tinggi daripada jaringan tiroid normal di sekitarnya), nodul iso-fungsional atau hangat (serapan yang sama dengan jaringan di sekitarnya) atau nodul non-fungsional (serapan lebih rendah daripada jaringan tiroid di sekitarnya). Nodul yang berfungsi tinggi memiliki tingkat keganasan yang rendah, dan nodul perlu dievaluasi jika pasien memiliki hipertiroidisme yang signifikan atau subklinis. Nodul harus dievaluasi jika kadar TSH serum tinggi, meskipun hanya pada batas tertinggi dari nilai referensi, karena ini adalah saat nodul memiliki tingkat keganasan yang lebih tinggi”. Namun demikian, ECT sering gagal menunjukkan nodul yang lebih kecil dari 25px atau kanker mikroskopis, jadi tidak disarankan untuk menggunakan ECT pada nodul tersebut.
Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah alat yang penting untuk mendeteksi nodul tiroid dan membuat penentuan awal tentang jinak dan ganasnya. Ini juga merupakan standar untuk menentukan kemungkinan melakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNA) dan memiliki rasio manfaat tertinggi. Pedoman Eropa dan Amerika menyebutkan indikasi berikut untuk kecurigaan keganasan pada USG: nodul hypoechoic, mikrokalsifikasi, aliran darah yang melimpah, batas yang kurang jelas, nodul lebih tinggi dari lebar, nodul padat, dan tidak ada lingkaran cahaya. Sebagian besar kanker tiroid adalah massa yang substansial, kanker tiroid papiler bersifat hipo atau sangat hipoekoik, dan kanker tiroid folikel adalah massa hiperekoik yang sangat homogen.
4. CT/Magnetic Resonance Imaging (MRI): pemeriksaan untuk memahami metastasis kelenjar getah bening dan invasi tumor ke organ dan jaringan di sekitarnya untuk menentukan apakah pembedahan dapat dilakukan.
V. Perawatan
Kanker tiroid terdiferensiasi: tiroidektomi total adalah pengobatan standar. Bagi mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening, pengobatan yodium 131 pasca-operasi direkomendasikan untuk mengkonsolidasikan kemanjuran dan mencegah kekambuhan. Namun, bagi mereka yang memiliki lebih banyak sisa tiroid, karena yodium 131 tidak dapat secara langsung membunuh metastasis, sementara preparat tiroksin harus dihentikan selama terapi yodium, meningkatkan risiko kekambuhan tumor dan dediferensiasi.
Penanganan bedah kanker tiroid mencakup pembedahan pada kelenjar tiroid itu sendiri, serta debulking kelenjar getah bening serviks. Luasnya eksisi tiroid masih menjadi perdebatan, tetapi pengangkatan tumor secara menyeluruh adalah penting, dan ada bukti tingkat kekambuhan yang rendah setelah tiroidektomi subtotal atau total. Kerugian utama adalah peningkatan komplikasi langsung atau jangka panjang setelah pembedahan, sedangkan lobektomi jarang mengakibatkan kerusakan pada saraf laring berulang dan sedikit terjadi hipoparatiroidisme yang parah.
Luasnya diseksi kelenjar getah bening serviks juga diperdebatkan, apakah harus dilakukan secara rutin di daerah pusat atau dengan diseksi kelenjar getah bening yang dimodifikasi, atau apakah hanya kelenjar getah bening yang membesar yang teraba yang harus diangkat, tidak dapat disimpulkan.
Terapi supresif kanker tiroid pasca operasi dengan preparat tiroksin (eugenol) dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.
Kelompok risiko tinggi untuk kanker tiroid terdiferensiasi: minum preparat tiroksin untuk mencapai TSH <0,1 mU/L; Kelompok risiko rendah yang berbeda: ambil persiapan tiroksin untuk mencapai 0,1 mU / L Kelompok risiko rendah multi-tahun: 0,3 mU/L dengan persiapan tiroksin Karena penekanan TSH dapat menyebabkan efek toksik tertentu pada tubuh, seperti takikardia (terutama pada orang tua), dekalsifikasi tulang (terutama pada wanita pasca-menopause), dan manifestasi terkait tirotoksikosis. Oleh karena itu, pro dan kontra terapi supresi TSH perlu dipertimbangkan dalam setiap kasus. Untuk pasien dengan penekanan TSH jangka panjang, diperlukan asupan kalsium harian (1,2 mg/d) dan vitamin D (1,0 U/d). Terapi radionuklida (terapi yodium 131): Untuk karsinoma papiler dan folikuler, aplikasi yodium pasca-operasi cocok untuk pasien berusia di atas 45 tahun, fokus kanker multipel, tumor invasif lokal dan mereka yang memiliki metastasis jauh. Ini terutama menghancurkan jaringan tiroid yang tersisa setelah tiroidektomi dan bermanfaat dalam kasus berisiko tinggi untuk mengurangi kekambuhan dan kematian. Tujuan penerapan terapi yodium adalah: 1) untuk menghancurkan kanker mikroskopis okultisme pada sisa kelenjar tiroid;? (ii) untuk memfasilitasi deteksi lesi rekuren atau metastasis dengan menggunakan agen nuklir; dan (iii) untuk meningkatkan nilai tiroglobulin sebagai penanda tumor selama tindak lanjut pasca operasi. Kanker tiroid meduler: pembedahan adalah pengobatan pilihan dan satu-satunya penyembuhan yang mungkin untuk karsinoma meduler, karena tidak efektif terhadap penekanan agen tiroksin dan terapi yodium 131. Kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi: Karena keganasannya yang tinggi dan perkembangannya yang sangat cepat, kanker ini cenderung menyerang organ dan jaringan di sekitarnya, seperti trakea, esofagus, saraf dan pembuluh darah di leher, dan oleh karena itu, kanker ini sering kali sudah terlalu lanjut untuk diangkat melalui pembedahan pada saat diagnosis, dan hanya dapat diobati dengan radioterapi eksternal dan kemoterapi. Perawatan standar 1. Untuk nodul tiroid jinak, eksisi lokal atau enukleasi dianjurkan, dengan tujuan mempertahankan kelenjar normal dan menghindari tiroidektomi total, terutama pada pasien remaja. Eksisi parsial atau enukleasi tidak boleh dilakukan untuk kanker tiroid karena tingginya proporsi tumor residual. Setidaknya lobektomi dan isthmus harus dilakukan. 3. Menganjurkan pembedahan rutin saraf laring rekuren secara intraoperatif, yang dapat mengurangi cedera saraf laring dan sengketa medis. Diagnosis intraoperatif frozen section dianjurkan untuk memandu penentuan pendekatan bedah. Jika diagnosisnya adalah tumor, kelenjar getah bening di daerah sentral (paratrakeal oesophagus) harus dieksplorasi atau diangkat secara rutin. 4. Kemoterapi, radioterapi dan implantasi partikel radioaktif tidak efektif untuk karsinoma diferensiasi dan karsinoma meduler, dan hanya berlaku untuk melacak sisa tumor pada organ vital dan pembuluh darah. Untuk pasien berisiko rendah, jika pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba selama pemeriksaan klinis dan pembedahan, hanya daerah pusat yang harus dibersihkan. Untuk pasien berisiko tinggi, jika pembesaran kelenjar getah bening teraba selama pemeriksaan klinis dan pembedahan, biopsi dapat diambil dan hasil positif dapat dibersihkan secara fungsional. Untuk kanker tiroid terdiferensiasi dengan invasi terlokalisasi, kita harus tetap berusaha untuk mempertahankan organ-organ penting, seperti laring dan trakea, dan tidak mengorbankan fungsi organ dengan memaksakan pembedahan lengkap. Pemeriksaan ultrasonografi sangat bermanfaat dalam menentukan sifat nodul tiroid dan dalam tindak lanjut pasca perawatan. Diagnosis ultrasonografi yang berpengalaman sudah dapat mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas serta kelenjar getah bening serviks secara lebih akurat, dan metode tradisional untuk menggantikan palpasi harus sangat dianjurkan untuk mengurangi operasi cakupan berlebih yang tidak perlu. 8. Untuk tumor tiroid ganas, penggantian hormon pasca operasi diperlukan untuk menekan kadar tirotropin dan mencegah kekambuhan. Dianjurkan untuk mengonsumsi tiroksin setelah operasi kanker tiroid untuk menjaga TSH tetap berada di bawah batas normal yang rendah dan di atas nilai nol, dan untuk memantau kadar TSH seumur hidup. 9. Pada kelompok usia berisiko tinggi, pembedahan agresif (termasuk tiroidektomi total) dan terapi isotop pasca-operasi harus dilakukan jika lesi lokal sudah lanjut, metastasis di leher sangat luas, atau tumornya berdiferensiasi buruk. Prognosis Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan untuk kanker tiroid terdiferensiasi mencapai 85%. Berdasarkan stadium risiko tinggi dan rendah yang disebutkan di atas, tingkat kelangsungan hidup 20 tahun adalah sekitar 90% untuk risiko rendah dan 61% untuk risiko tinggi. Bahkan dengan metastasis ke bagian lain dari tubuh, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun untuk kanker tiroid terdiferensiasi bisa 25-40%. Diet dan tindakan pencegahan: Diet bebas yodium, termasuk garam dan makanan laut yang tidak beryodium, harus dihindari setelah operasi untuk kanker tiroid yang berbeda. Selain itu, pasien kanker tiroid pasca operasi harus menghindari kelelahan dan pekerjaan fisik yang berat, dan dapat mengonsumsi obat herbal yang sesuai. Kanker tiroid meduler dapat mengembangkan metastasis limfatik pada tahap awal dan dapat bermetastasis jauh melalui aliran darah, sehingga prognosisnya lebih buruk daripada kanker tiroid terdiferensiasi. Keganasan kanker tiroid meduler sangat bervariasi dari satu kasus ke kasus lainnya, dengan beberapa kasus tetap stabil selama bertahun-tahun atau bahkan bersembunyi, sementara yang lain sangat agresif dan memiliki tingkat kematian yang tinggi. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun yang terkait dengan kanker tiroid meduler adalah 75%. Faktor prognostik utama meliputi usia saat diagnosis, ukuran lesi primer, adanya metastasis kelenjar getah bening dan metastasis jauh. Tingkat kelangsungan hidup menurut stadium TMN adalah 100%, 93%, 71% dan 21% masing-masing untuk stadium I, II, III dan IV. Tingkat kematian untuk kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi adalah sekitar 50%, dengan hanya sejumlah kecil pasien yang bertahan hidup dalam jangka panjang dan banyak yang meninggal dalam waktu singkat. Periode kelangsungan hidup median dari diagnosis hingga kematian biasanya hanya 4-8 bulan. VII. Tinjauan dan pengulangan Karsinoma tiroid terdiferensiasi: Pada pasien yang telah menjalani tiroidektomi total, peningkatan TG (tiroglobulin) yang signifikan mengindikasikan kemungkinan kekambuhan tumor; Kanker tiroid meduler: Peningkatan yang signifikan dalam kadar kalsitonin serum juga mengindikasikan kekambuhan tumor atau metastasis. Jika ditemukan kekambuhan lokal atau metastasis di leher atau mediastinum atas, sebagian besar pasien masih dapat diobati dengan operasi ulang. Untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi, jika terdapat metastasis paru, semua sisa kelenjar tiroid dapat diangkat dan semua kelenjar getah bening metastasis dapat dibersihkan sebelum pengobatan dengan terapi isotop 131 yodium. Dalam kasus metastasis jauh di tulang dan otak, metastasis kadang-kadang dapat dihilangkan terlebih dahulu dan kemudian diobati dengan terapi isotop. Jika reseksi bedah tidak memungkinkan, pengobatannya sama seperti untuk metastasis paru. Pengingat khusus: untuk kanker tiroid terdiferensiasi dan karsinoma meduler yang dapat diangkat melalui pembedahan, radioterapi dan kemoterapi tidak dianjurkan setelah pembedahan. Hal ini karena radioterapi dan kemoterapi tidak akan menghasilkan tingkat kesembuhan dan kontrol yang lebih tinggi, tetapi sebaliknya akan membawa lebih banyak efek samping dan komplikasi. Hanya pada pasien dengan sejumlah kecil tumor yang tersisa setelah pembedahan, radioterapi pasca-operasi dapat meningkatkan tingkat kontrol dan prognosis.