Wang Jingtao, Departemen Bedah II (Bedah Hepatobilier), Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Tiongkok Weifang, Zhang Baoshan
Departemen Bedah, Rumah Sakit Universitas Peking, Beijing (100034)
[Kata kunci] Pembedahan invasif minimal, kolelitiasis, kandung empedu, koledokoskopi dan pengobatan, Klasifikasi No.
“Koledokolitotomi endoskopi invasif minimal adalah teknologi baru dan konsep baru: ekstraksi batu dan pengawetan empedu adalah tujuannya, dan ekstraksi batu endoskopi adalah caranya, yang sama sekali berbeda dari ekstraksi batu koledochostomi kuno. Ini sama sekali berbeda dari koledokolitotomi kuno, yang tidak dapat dilakukan tanpa koledoskop. Di masa lalu, pengobatan batu kandung empedu terutama melalui pembedahan, dengan pengangkatan kandung empedu, yang tidak perlu dipertanyakan lagi. Teori ini dikembangkan oleh dokter Jerman yang terkenal, Langenbuch (1882), yang, sebagai tanggapan atas kelemahan prosedur kolesistostomi lama, yang rentan terhadap “kekambuhan” batu, mengusulkan bahwa “kantung empedu tidak diangkat karena mengandung batu, tetapi karena dapat Ini karena kantung empedu bisa menumbuhkan batu.” Oleh karena itu, hanya kolesistektomi yang dapat dilakukan. Singkatnya, tingkat kekambuhan batu setelah kolesistostomi terlalu tinggi untuk menggunakan metode ini.
Selama lebih dari 100 tahun, hal ini telah dijadikan sebagai “standar emas” dan tidak pernah dipertanyakan. Oleh karena itu, untuk pengobatan batu kandung empedu, ahli bedah tidak ragu-ragu untuk memutuskan: pengangkatan kandung empedu! Tetapi, bagaimana kehidupan pasien setelah kolesistektomi? Apa ketidaknyamanannya? Apakah batu kandung empedu tidak lagi kambuh; tetapi kemungkinan batu tumbuh di saluran empedu umum meningkat? Apakah diketahui bahwa kolesistektomi menyebabkan kerusakan saluran empedu yang jauh lebih banyak daripada kolesistostomi? Apakah hal ini meningkatkan kejadian kanker kolorektal? Apa alasan tingginya tingkat ‘kekambuhan’ batu setelah kolesistostomi? Ini adalah pertanyaan-pertanyaan yang tidak ditanyakan oleh banyak dokter secara hati-hati.
Berkat perkembangan pesat teknologi tinggi modern selama 20 tahun terakhir [1, 2] dan kemajuan di bidang kedokteran lainnya, kelemahan kolesistektomi telah ditemukan dan rahasia “tingkat kekambuhan yang tinggi” setelah kolesistostomi gaya lama telah dibuka.
Teknologi baru telah mengungkapkan bahwa “risiko tinggi kekambuhan batu” setelah kolesistostomi adalah ketidakadilan, dan bahwa sebagian besar kasus bukan kekambuhan, tetapi “sisa-sisa” dari operasi. Jadi sekarang, seratus tahun setelah teori Langenbuch, “standar emas” nya telah diadopsi. Oleh karena itu, pandangan ‘standar emas’-nya terbuka untuk dipertanyakan.
1 Membuka “rahasia” tingkat kekambuhan yang tinggi setelah kolesistostomi lama
Pandangan yang telah lama dipegang dalam pengobatan batu kandung empedu adalah bahwa kolesistektomi adalah pilihan terbaik yang tidak diragukan lagi, sehingga selama lebih dari 100 tahun “kolesistostomi lama” telah ditolak karena tingkat kekambuhannya yang tinggi. Mengapa tingkat kekambuhan begitu tinggi? Tidak ada yang bertanya mengapa prosedur ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Dengan perkembangan dan kemajuan teknologi endoskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung saluran empedu, diagnosis dan pengobatan penyakit empedu telah sangat difasilitasi. 20 tahun eksplorasi dan penelitian yang cermat tentang topik “kekambuhan batu yang tinggi setelah koledokostomi” telah menemukan kunci masalahnya. “Rahasia tingginya tingkat kekambuhan batu setelah kolesistostomi.
Kami menemukan bahwa koledokostomi gaya lama adalah prosedur orang buta. Hal ini karena operator tidak dapat melihat situasi nyata di dalam kandung empedu; selain itu, selama proses ekstraksi batu, ia secara membabi buta menggunakan forsep dan pengikis, yang pasti akan menghancurkan batu-batu dan melewatkan puing-puingnya; dan kriteria untuk menilai apakah batu-batu itu sudah dikeluarkan atau belum, yang tidak dapat ditentukan dengan penglihatan langsung, tetapi dengan menyentuhnya dengan tangan, sangat tidak dapat diandalkan! Ini adalah cara yang sangat tidak dapat diandalkan untuk menentukan apakah batu-batu tersebut dikeluarkan atau tidak. Hal ini tentu akan menyebabkan retensi batu setelah operasi; ketika batu-batu yang dihancurkan dengan halus tumbuh perlahan-lahan, itu akan disalahartikan sebagai “kambuhnya” batu, yang sebenarnya merupakan hasil dari “kelalaian intraoperatif” dan “residu” dokter, yang mengakibatkan bertahun-tahun Ini adalah “kunci” untuk kemudahan kekambuhan setelah koledokoledokolitotomi. Namun, “koledokolitotomi invasif minimal endoskopik” mengatasi titik buta koledokostomi lama, menghindari “batu yang terlewatkan” selama koledokostomi, dan benar-benar mengurangi “tingkat kekambuhan batu” setelah fistula Hal ini juga mengurangi “tingkat kekambuhan batu” setelah fistulotomi, dan mengembalikan “wajah asli ekstraksi batu empedu”. “Koledokolitotomi invasif minimal endoskopik menggunakan koledoskop fleksibel (serat) untuk memasuki kantung empedu untuk pemeriksaan dan pengobatan. Selain itu, untuk pasien yang dicurigai memiliki batu saluran empedu intra dan ekstra hati atau gangguan saluran empedu lainnya, dapat diperiksa melalui koledoskop koledochoscope fiberoptik duktus kolesistika [3].
Untuk memastikan bahwa tidak ada sisa batu yang terlewatkan setelah prosedur, kami juga menetapkan bahwa endoskop harus berupa koledoskop lunak, karena koledoskop keras tidak dapat dibengkokkan untuk memastikan bahwa batu-batu tersebut dikeluarkan; ketika mengeluarkan batu, tidak ada forsep yang diperbolehkan, dan tidak ada pengikis yang diperbolehkan untuk digunakan untuk mencegah batu pecah dan puing-puing yang hilang; hanya keranjang jala yang diperbolehkan untuk digunakan untuk menghilangkan batu, seperti seorang “bidan”. “Jika empedu ditemukan pada permukaan mukosa kantung empedu, dinding kantung empedu dapat digosok dengan choledochoscopic cytobrush dan dicuci dengan larutan garam. Setelah perawatan ini, jika batu tumbuh lagi, bisa disebut “kekambuhan batu”.
Penting untuk ditekankan bahwa tingkat kekambuhan batu kandung empedu setelah pembedahan harus didasarkan pada memastikan bahwa batu-batu tersebut dikeluarkan selama pembedahan. Jika tidak, tidak jelas apakah batu-batu itu residual atau berulang. Menurut peraturan ilmiah yang ketat di atas dan metode ekstraksi batu berteknologi tinggi dan tes, 895 kasus “koledocholithotomy invasif minimal endoskopi” dilakukan di tiga rumah sakit di Beijing Hepingli, dan tingkat kekambuhan sebenarnya adalah 2,7% ~ 4,1% setelah 1 ~ 6 tahun tindak lanjut setelah koledocholithotomy, yang benar-benar mengurangi tingkat kekambuhan “choledocholostomy”. Hasil ini nyata dan dapat diandalkan, dan telah memulihkan wajah sebenarnya dari ekstraksi batu empedu, dan telah memenangkan Penghargaan Kemajuan Sains dan Teknologi Beijing.
Praktik klinis telah membuktikan bahwa tingkat kekambuhan batu kandung empedu setelah kolesistektomi endoskopi tidak setinggi dan seserius dulu, dan pengangkatan kandung empedu adalah suatu keharusan. Tentu saja, tindak lanjut dari prosedur ini perlu diamati dalam jangka waktu yang lebih lama dan lebih banyak kasus yang perlu dilakukan, tetapi setidaknya prosedur ini membawa harapan dan cahaya bagi keinginan pasien untuk mempertahankan kandung empedu.
2 Pentingnya menjaga kantung empedu
Di masa lalu, fungsi kantung empedu tidak dipahami dengan baik dan, terlepas dari fungsinya sebagai konsentrator dan kontraktor, kantung empedu adalah organ penyimpanan empedu dan tidak dihargai atau bahkan dianggap tidak dapat dibuang. Akibatnya, pengangkatan kantung empedu tidak dianggap sebagai pilihan.
Dengan kemajuan terbaru dalam sains dan teknologi, dan banyaknya laporan klinis tentang penyakit pasca kolesistektomi, telah ditemukan bahwa kantung empedu memiliki fungsi yang kompleks dan sangat penting, yang sangat diperlukan dan tak tergantikan. Sudah diketahui bahwa efek samping atau kerugian setelah kolesistektomi harus sangat penting bagi operator, karena secara langsung mempengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan mengancam kehidupan pasien. Tetapi sayangnya hal ini telah diabaikan oleh kebanyakan ahli bedah dan kegemaran akan kolesistektomi laparoskopi.
Efek samping jangka panjang setelah kolesistektomi meliputi petunjuk berikut.
2.1 Gangguan pencernaan, kembung dan diare
Sejauh yang diketahui, kantung empedu setidaknya memiliki fungsi penyimpanan, konsentrasi dan kontraksi. Tentu saja, juga memiliki fungsi kimiawi dan imunologis yang kompleks. Empedu disekresikan oleh hepatosit melalui saluran empedu kapiler, saluran empedu kecil, saluran empedu kanan dan kiri, saluran empedu umum, di sepanjang duktus kistik, dan ke dalam kantung empedu untuk penyimpanan dan konsentrasi. Empedu yang terkonsentrasi 30 kali lebih pekat daripada empedu hati dan diekskresikan ke dalam usus untuk dicerna ketika makan makanan berlemak tinggi. Jika kantung empedu telah diangkat, tidak ada tempat untuk menyimpan empedu dari hati, jadi apakah tubuh membutuhkannya atau tidak, empedu harus terus menerus dibuang ke usus; ketika Anda pergi ke jamuan makan dan makan makanan yang kental, Anda membutuhkan banyak empedu untuk membantu pencernaan, tetapi sayangnya, tidak ada “makanan cadangan” dalam tubuh Anda untuk membantu Anda, sehingga tubuh Anda harus menderita gangguan pencernaan, kembung dan diare.
2.2 Refluks lambung dari cairan duodenum setelah kolesistektomi dan refluks cairan lambung esofagus
Dalam beberapa tahun terakhir, ada banyak laporan tentang refluks duodenogastrikDGR dan refluks lambung setelah kolesistektomi. Walsh dkk. juga mengkonfirmasi dalam sebuah studi terkontrol bahwa semua penanda mengalami refluks ke arah gastro-esofagus setelah kolesistektomi dan disertai dengan penurunan yang signifikan pada tonus sfingter esofagus bagian bawah; ChenMF et al. juga menunjukkan bahwa penyebab DGR adalah pasca kolesistektomi. Hilangnya fungsi cadangan empedu menyebabkan empedu berubah dari ekskresi yang terputus-putus dan terkait dengan pemberian makan menjadi ekskresi terus menerus ke dalam duodenum, di mana pada saat itu kemungkinan refluks ke dalam perut meningkat, menghasilkan DGR. menyebabkan gastritis refluks empedu atau esofagitis, yang membawa banyak penderitaan bagi pasien [4-6].
2.3 Efek kolesistektomi pada kejadian kanker kolorektal
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak sarjana Eropa menemukan fenomena dan kecurigaan bahwa banyak kasus yang menderita kanker usus besar memiliki riwayat kolesistektomi. Dalam analisis Moorehead terhadap 100 kasus kolesistektomi yang berusia di atas 60 tahun, ditemukan 12 kasus kanker usus besar; sedangkan pada 100 kasus lain tanpa kolesistektomi, hanya ada 3 pasien dengan kanker usus besar [7]. Risiko kanker usus besar setelah kolesistektomi adalah 45 kali lebih tinggi daripada kasus tanpa kolesistektomi (DionigiLorusso) [8]. Studi terkontrol oleh bandetttini menemukan bahwa kolesistektomi meningkatkan aktivitas nilai tambah mukosa usus, sehingga berkontribusi pada perkembangan karsinoma [10].
Vernivk dkk. menyarankan bahwa penyebab utama karsinogenesis kolorektal adalah perubahan kualitatif dan kuantitatif empedu setelah kolesistektomi [11]. Perubahan patofisiologis utama adalah: asal asam empedu sekunder: asam empedu yang disekresikan oleh saluran empedu hati adalah asam empedu primer, yang masuk ke dalam usus yang bersentuhan dengan bakteri dan meningkatkan karboksilasi 7a, yang menyebabkan peningkatan jumlah asam empedu sekunder; setelah kolesistektomi, kantung empedu kehilangan fungsinya dan asam empedu primer mengalir secara terus menerus ke dalam usus selama 24 jam bersentuhan dengan bakteri, sehingga menghasilkan asam empedu sekunder dalam jumlah besar; sedangkan dalam fungsi kantung empedu normal, hal itu hanya terjadi selama pemberian makanan. Jelas bahwa waktu kontak dengan bakteri lebih lama pada kolon proksimal daripada kolon kiri, sehingga meningkatkan jumlah asam empedu sekunder yang dihasilkan; karena konsentrasi asam empedu sekunder lebih tinggi di kolon proksimal dan penyerapan asam empedu sekunder lebih besar di kanan daripada hemikolektomi kiri, maka kanker setelah kolesistektomi lebih mungkin terjadi pada hemikolektomi kanan.
Oleh karena itu, secara umum diyakini bahwa mekanisme mempromosikan kanker usus besar setelah kolesistektomi adalah bahwa peningkatan sirkulasi empedu setelah kolesistektomi mempengaruhi degradasi bakteri, menghasilkan kandungan yang lebih tinggi dan proporsi asam empedu sekunder dalam kolam garam empedu, yang bersifat karsinogenik atau sinergis, dan oleh karena itu menjadi predisposisi karsinogenesis usus besar.
2.4 Masalah yang menyebabkan kerusakan saluran empedu setelah kolesistektomi
Telah diketahui bahwa selama prosedur pembedahan kolesistektomi, karena pentingnya segitiga Calot dan pengaruh adhesi jaringan lokal, komorbiditas yang terkait dengan kolesistektomi tidak dapat dihindari dan selalu ada probabilitas tertentu (cedera saluran empedu 0,18% hingga 2,3%); dan ada tingkat kematian tertentu, 5% hingga 8% pada tahap awal; saat ini masih 0,17% [12]. Ini termasuk: cedera saluran empedu, cedera saluran hati, cedera vaskular, cedera gastrointestinal, dll. Hal ini terutama perlu disoroti bahwa sebagian besar cedera saluran empedu dalam catatan medis disebabkan oleh kolesistektomi. Dari 2566 kasus cedera CBD, 1933 disebabkan oleh kolesistektomi, terhitung 75% dari kasus stenosis, menurut Huang.
Di Amerika Serikat, misalnya, sekitar 500.000 reseksi kantung empedu dilakukan setiap tahun; ini akan membuat ribuan cedera saluran empedu terjadi setiap tahun; dengan populasi kita yang besar, jumlah kasus batu kantung empedu seharusnya lebih tinggi daripada di Amerika Serikat; dan komplikasi cedera saluran empedu adalah subjek yang sangat sulit untuk operasi empedu. Secara khusus, ada tingkat kematian tertentu, dan fakta bahwa ekstraksi batu empedu endoskopik dilakukan di rongga kantong empedu, tanpa kemungkinan cedera pada organ-organ yang mengelilingi kantong empedu; ini harus menjadi kelemahan terbesar kolesistektomi. Selain itu, mengingat kekurangan fisiologis dan efek imunologis yang terkait dengan kolesistektomi, akan lebih bijaksana untuk memilih kolesistektomi untuk batu kandung empedu.
2.5 Sindrom pasca kolesistektomi
Istilah “sindrom pasca kolesistektomi” dulunya merupakan konsep yang samar-samar; dengan kemajuan modern dalam pencitraan diagnostik, diagnosis batu empedu residual dan cedera saluran empedu telah dikesampingkan, dan hanya peradangan dan diskinesia sfingter Oddi yang terjadi setelah operasi empedu yang dapat digambarkan sebagai “sindrom pasca operasi”. Hanya peradangan pasca operasi dan dyskinesia sfingter Oddi setelah operasi bilier yang dapat digambarkan sebagai “sindrom pasca operasi”, dan pengobatan gejala ini secara klinis sulit dilakukan.
2.6 Peningkatan insiden batu saluran empedu umum setelah kolesistektomi
Dalam pengobatan batu saluran empedu umum, mudah untuk melihat bahwa dalam kasus batu saluran empedu umum tanpa pengangkatan kandung empedu, batu-batu tersebut sebagian besar diekskresikan dari kandung empedu, dan gejala dan sifatnya (berbasis kolesterol) mirip dengan batu kandung empedu, menjadi seperti garnet atau berbentuk murbei, yaitu batu saluran empedu umum sekunder, sedangkan dalam kasus batu saluran empedu umum dengan pengangkatan kandung empedu, sifat batu-batu tersebut sebagian besar adalah batu pigmen empedu, dan bentuknya sebagian besar berbentuk gips, silindris, persegi, seperti lumpur dan seperti peluru. persegi, seperti lumpur dan berbentuk peluru, dikenal sebagai batu saluran empedu primer. Ketika menganalisis penyebab batu primer, salah satu teori yang paling penting adalah prinsip “hidrodinamika”. Setelah pengangkatan kantung empedu, kantung empedu kehilangan efek bantalannya pada tekanan cairan dalam saluran empedu, yang mengakibatkan peningkatan tekanan dalam saluran empedu umum, menyebabkan pelebaran kompensasi saluran, yang pada gilirannya memperlambat aliran empedu dalam saluran empedu umum dan menyebabkan pusaran atau pusaran terjadi, yang terakhir ini menjadi teori penting untuk pembentukan batu empedu. Pada 795 kasus batu saluran empedu umum di rumah sakit kami (dikonfirmasi oleh ERCP dan EPT), kelompok kasus kandung empedu yang direseksi secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kandung empedu yang tidak direseksi (425:370). Dengan cara ini, kolesistektomi untuk batu kandung empedu menghindari risiko “kambuhnya” batu kandung empedu setelah operasi, tetapi mengundang momok “batu saluran empedu umum yang sedang tumbuh”; batu mana yang paling berbahaya? Jelas mana yang paling berbahaya?
Singkatnya, ada perbedaan dunia antara pengawetan empedu dan kolesistektomi dalam pengobatan batu kandung empedu, karena pengangkatan batu kandung empedu di ranah dalam mempertahankan fungsi fisiologis kandung empedu; kolesistektomi kehilangan kandung empedu dan fungsi fisiologisnya, yang dapat menyebabkan serangkaian gangguan fisiologis dan bahkan kemungkinan kanker usus besar; tingkat kekambuhan batu kandung empedu setelah kolesistektomi tidak tinggi, yang telah ditemukan dan dikonfirmasi oleh praktik klinis modern ( 2% hingga 7%). Prosedur kolesistektomi sangat aman, tanpa komplikasi kolesistektomi dan tidak ada angka kematian hingga saat ini. Tidak ada risiko kambuhnya batu kandung empedu setelah pengangkatan kandung empedu; namun, risiko klinis batu saluran empedu umum jauh lebih besar daripada batu kandung empedu, jadi, mana yang lebih hemat biaya? Dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi medis modern, terdapat pemahaman yang lebih besar tentang kantung empedu sebagai organ pencernaan yang penting, yang selain perannya dalam memusatkan, mengontraksikan, dan mengatur tekanan saluran empedu, juga merupakan organ yang kompleks dengan fungsi kimiawi dan imunologis. Kandung empedu bukanlah kantung empedu yang tidak dapat dibuang, tetapi organ pencernaan yang sangat penting dan tidak boleh dihapuskan dengan mudah! Tentu saja, dalam kasus atrofi kantung empedu, di mana kantung empedu tidak lagi berfungsi, atau di mana kantung empedu dicurigai bersifat kanker, kantung empedu tidak diragukan lagi harus diangkat dan lesi diangkat.
Kesimpulannya, di abad ke-21, ketika ilmu pengetahuan dan teknologi sangat maju, dan 100 tahun setelah teori Langenbuch tentang kolesistektomi, perlu dipertanyakan secara serius apakah, dengan analogi teori ini, seseorang harus mengangkat organ mana pun yang memiliki batu. Saat ini, usulan seperti itu akan tampak terlalu kejam, terlalu pesimis, terlalu bodoh dan terlalu sederhana. Apakah ini berarti bahwa jika ada batu di ginjal, ginjalnya harus diangkat dan jika ada batu di kandung kemih, kandung kemihnya harus diangkat? Jelas tidak. Memang benar bahwa kita tidak boleh menyalahkan Langenbuch tua 100 tahun yang lalu, yang teorinya tidak diragukan lagi dibatasi oleh teknologi saat itu, dan tidak dapat disangkal lagi. Tetapi sungguh sulit dipercaya bahwa kita para dokter modern masih belum bertanya mengapa, bahkan hingga saat ini, di abad ke-21, dan masih berpegang teguh pada pandangan lama. Master bedah bilier kami yang terkenal, akademisi Huang Zhiqiang, berpandangan jauh ke depan, baru-baru ini Jurnal Bedah Gastrointestinal, “operasi gastrointestinal untuk memenuhi abad ke-21” dalam editorial menunjukkan [13]: “budaya bedah” dari “miopia “Miopia” dari “budaya bedah” adalah “hanya pisau” dari pembedahan; “penolakan terhadap dunia endoskopi”; “penolakan terhadap pengobatan intervensi”, dll.; dan menyerukan. “Haruskah seorang ahli bedah tradisional bertahan dalam menghadapi gelombang baru revolusi medis atau haruskah ada perubahan konseptual”? “Tentu saja, pergeseran konseptual pasti membawa serta rasa kehilangan tertentu”. Ini adalah pertanyaan penting dalam menyambut datangnya abad ke-21, dan menurut saya, jawabannya haruslah yang terakhir.