Fase awal pankreatitis akut parah (SAP) ditandai dengan respons inflamasi sistemik (SIRS), dengan 20% pasien meninggal akibat kegagalan organ multi-sistem (MODS) selama fase ini; selama fase kedua penyakit ini, 40-70% pasien dengan nekrosis pankreas mengalami infeksi. Nekrosis infeksius memiliki tingkat kematian lebih dari 30% dan kegagalan multi-organ terkait infeksi (MOF) adalah komplikasi yang paling signifikan mengancam jiwa, dengan tingkat kematian 20-50%.
Delapan puluh persen kematian akibat pankreatitis parah disebabkan oleh komplikasi infeksi yang meluas. Disfungsi gastrointestinal pada pankreatitis akut yang parah dimanifestasikan oleh (1) penurunan motilitas gastrointestinal, distensi abdomen, dan hipertensi abdomen; dan (2) penurunan fungsi penghalang, peningkatan endotoksin, dan translokasi bakteri.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah diakui bahwa translokasi bakteri usus ke dalam jaringan nekrotik pankreas pada pasien dengan pankreatitis akut adalah alasan terjadinya infeksi dan serangkaian perubahan berikutnya, dan bahwa memastikan suplai darah dan oksigen ke mukosa usus dan nutrisi enteral adalah tindakan utama untuk mencegah kerusakan pada fungsi penghalang usus.
Karakteristik metabolik pasien SAP: metabolisme tinggi, katabolisme tinggi, glukosa darah tinggi, lipid tinggi, hipoproteinemia, kalsium rendah, dan magnesium rendah. peningkatan pengeluaran energi pada pasien SAP sangat menonjol. Dengan tidak adanya infeksi, SAP biasanya meningkat 20-30% dan dengan infeksi sekitar 50%. Implikasi untuk manajemen klinis adalah bahwa keputusan klinis awal seperti resusitasi cairan, nutrisi enteral, dan dekontaminasi usus selektif mungkin merupakan pendekatan yang layak untuk mengurangi angka kematian dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup.
Tujuan dukungan nutrisi
1, Untuk mengurangi sekresi cairan pankreas dan mencegah perkembangan peradangan peripancreatic yang berkelanjutan.
2, Peningkatan pengeluaran energi di SAP dan penambahan nutrisi yang memadai untuk menghindari asupan nutrisi yang tidak memadai yang dapat menyebabkan katabolisme tambahan.
3, Metabolisme nutrisi yang tidak normal pada SAP, seperti hiperglikemia, hipoproteinemia, hipokalsemia, dan hipomagnesia, perlu dikoreksi dengan dukungan nutrisi yang tepat.
4, hampir semua pasien SAP memiliki berbagai tingkat kelumpuhan usus, dan fungsi gastrointestinal membutuhkan waktu yang cukup lama untuk pulih secara bertahap, dan nutrisi harus ditambah melalui cara yang tepat.
5. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa EN dini pada pasien SAP dapat membantu memperbaiki penghalang mukosa usus dan mengurangi komplikasi seperti infeksi.
Strategi dukungan nutrisi untuk periode yang berbeda
Periode respons akut.
Terjadi sekitar 2 minggu, sering dengan MODS dan ketidakstabilan hemodinamik, kontradiksi utama SIRS, MODS, fokus pengobatan adalah di bawah perawatan intensif, resusitasi cairan awal, dukungan organ, dan pengelolaan komplikasi serius seperti ACS, sambil menghambat sekresi cairan pankreas.
Fitur metabolik.
Harus dipahami dengan jelas bahwa metabolisme dan katabolisme yang tinggi hampir tak terhindarkan saat ini, dengan konflik yang paling menonjol adalah hiperglikemia, hiperlipidemia dan hipoproteinaemia yang muncul dengan cepat. Toleransi terhadap nutrisi eksogen buruk karena terganggunya hormon metabolik dan mediator inflamasi. pasien dengan SAP sering kali sebelumnya berada dalam status gizi yang baik dan konflik asupan nutrisi yang tidak memadai tidak menonjol.
Strategi dukungan nutrisi.
Tujuan dukungan nutrisi adalah untuk memperbaiki gangguan metabolisme dan mengurangi kehilangan protein ke tingkat yang wajar jika memungkinkan, tanpa menyebabkan katabolisme tambahan karena asupan nutrisi yang tidak memadai atau menambahkan beban yang tidak tepat ke sirkulasi pernapasan dan hati karena dukungan nutrisi yang tidak masuk akal.
Jalur nutrisi didasarkan pada PN. Asupan kalori sekitar 1,0-1,1 kali REE atau 20 kkal/kg*d. Untuk pasien tanpa hiperlipidaemia, susu berlemak dapat diaplikasikan dengan profil lemak yang baik, gula:lemak hingga 5:5, nitrogen yang lebih rendah 0,2 g/kg*d dan suplementasi vitamin dan trace element yang memadai. Setelah satu minggu fungsi gastrointestinal secara bertahap pulih, distensi abdomen berkurang dan EN secara bertahap dimulai.
Waktu dukungan nutrisi.
Setelah stabilisasi hemodinamik dan lingkungan internal. SAP awal (dalam 2 minggu), dengan pemulihan fungsi gastrointestinal, dukungan EN melalui tabung nasojejunal dapat dilakukan tanpa meningkatkan sekresi cairan pankreas, mengurangi respons inflamasi, mengurangi waktu TNA dan mengurangi nekrosis jaringan peripancreatic.
Periode infeksi sistemik.
Manifestasi utama adalah infeksi bakteri dan jamur peripancreatic dan retroperitoneal yang meluas, SEPSIS dan MODS. pengobatan berfokus pada anti-infeksi dan drainase daerah peripancreatic dan retroperitoneal.
Fitur metabolik.
Masih ada gangguan metabolisme yang parah, terutama ditandai dengan hipermetabolisme, hiperkatabolisme, keseimbangan nitrogen negatif yang persisten, penipisan lemak otot yang parah, hipoproteinemia yang lebih parah, hiperglikemia dan hiperlipidaemia daripada sebelumnya biasanya ringan. Ada juga berbagai tingkat ketidakcukupan organ.
Strategi dukungan nutrisi.
Asupan kalori total pada 1. 2 kali REE, atau sekitar 25-30 kkal/kg*d, nitrogen pada 0,2-0,24/kg*d, rasio gula/lipid hingga 5:5 jika profil lemak baik. jalur jejunal transnasal EN adalah andalan utama.
Periode pemulihan.
Setelah 2-3 bulan, manifestasi klinis utama adalah rongga nanah sisa di retroperitoneum atau rongga peritoneum, seringkali dengan drainase yang buruk dan saluran sinus yang tahan lama, tetapi infeksi terkontrol dengan baik.
Fitur metabolik.
Malnutrisi, tetapi secara bertahap kembali ke keseimbangan nitrogen dan toleransi organisme yang baik terhadap nutrisi eksogen.
Strategi dukungan nutrisi.
Pemulihan fungsi sistem organ pasien berkaitan erat dengan pemulihan status nutrisi. Nutrisi yang diberikan harus melebihi yang dikonsumsi oleh organisme. Asupan kalori total adalah 1,2-1,5 kali REE, atau sekitar 30-35 kkal/kg*d, nitrogen 4-0,48 g/kg*d dan rasio gula/lipid hingga 6:4. EN (nasojejunal tube) adalah andalan utama, dengan transisi bertahap ke diet transoral.
Masalah khusus dukungan nutrisi SAP
1. Pasien dengan pankreatitis hiperlipidaemia memerlukan koreksi khusus hiperlipidaemia sehingga trigliserida (TG) berada di bawah 5,65 mmol/L.
Tindakan: penghentian obat yang menyebabkan hiperlipidaemia, larangan emulsi lemak, penggantian hadiah darah atau pemisahan lipid jika perlu, larangan emulsi lemak bila TG > 4,4 mmol/L dan infus lemak tidak berkontur 6 jam setelah infus.
Penelitian telah menunjukkan bahwa infus lemak intra-duodenum memiliki stimulasi sekresi cairan pankreas yang signifikan. Namun, infus intravena emulsi lemak tidak meningkatkan sekresi cairan pankreas. Emulsi lemak telah digunakan sebagai sumber energi campuran pada SAP tanpa konsekuensi merugikan yang signifikan. Emulsi lemak memiliki kepadatan kalori yang tinggi, menyediakan asam lemak esensial dan memiliki osmolalitas rendah, dan dapat digunakan untuk menyediakan 30-50% kalori non-protein pada pasien dengan gabungan ARDS atau SAP hiperglikemik. Efek buruk dari emulsi lemak dapat dihindari dengan menambahkannya ke TNA untuk digunakan.
2. Gangguan gastrointestinal dan nutrisi enteral pada pasien SAP
Pengamatan terbaru menunjukkan bahwa dalam waktu 48 jam setelah onset SAP, tabung nasogastrik ditempatkan di bawah panduan endoskopi di bawah ligamentum Treitz dan diinfuskan dengan nutrisi enteral, yang juga dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan tidak ada efek klinis yang merugikan yang diamati.
Alasan utama penyakit kambuhan akibat EN yang tidak tepat adalah: tabung nutrisi terletak di lambung atau duodenum, fungsi gastrointestinal belum pulih, atau ada obstruksi usus, laju infus terlalu cepat dan terlalu banyak, intoleransi gastrointestinal, dikombinasikan dengan hipertensi intra-abdominal.
3. Prinsip-prinsip yang harus diikuti dalam penerapan EN pada fase akut SAP
(1) Hemodinamik dan lingkungan internal yang stabil untuk memastikan tidak ada hipertensi intra-abdominal.
(2) Fungsi gastrointestinal telah dipulihkan untuk memastikan tidak ada obstruksi usus.
(3) Konfirmasi bahwa tabung nutrisi terletak di jejunum.
(4) Laju infus bertahap dan harus segera dihentikan jika nyeri perut dan distensi memburuk.