Epidemiologi
Fraktur kepala radial mencapai sekitar 3% dari semua fraktur dan merupakan fraktur siku yang paling umum pada orang dewasa [1, 2]. Sebuah studi epidemiologi retrospektif yang dilakukan di Belanda menunjukkan bahwa kejadian fraktur kepala radial adalah 2,8 kasus per 10.000 orang-tahun [3]. Rasio pria dan wanita adalah 2:3 dan usia rata-rata onset adalah 43 tahun.
Anatomi dan biomekanik
Sendi siku terdiri dari tiga sendi yang saling independen: sendi ulnar humerus, sendi radial humerus, dan sendi radial ulnar superior (lihat Lampiran). Ligamentum kolateral medial (MCL) membatasi valgus dan ligamentum kolateral lateral (LCL) mencegah valgus dan ketidakstabilan postero-lateral [4, 5]. Kepala radial berfungsi sebagai struktur penstabil penting terhadap valgus, aksial, dan tekanan rotasi postero-lateral.
Pada fragmen fraktur kepala radial yang lebih besar, mekanisme kompresi cekung terganggu dan heterogenitas yang menyakitkan dapat terjadi, sehingga mempengaruhi stabilitas dan kinematika sendi humerus-radial. Stabilitas harus dipulihkan dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) atau penggantian kepala radial [6-8].
Bahkan ketika struktur ligamen utuh, pengangkatan kepala radial masih dapat mempengaruhi stabilitas sendi siku, dan kinematika normal dapat diperbaiki dengan penggantian kepala radial [9, 10]. Ketika dikombinasikan dengan cedera MCL, reseksi kepala radial dapat semakin memperburuk ketidakstabilan valgus, ketika penggantian kepala radial dapat mengembalikan stabilitas ke keadaan yang mirip dengan kepala radial normal [9, 11, 12]. Studi kadaver telah menemukan bahwa prostesis kepala radial bipolar kurang stabil daripada prostesis satu tahap, menunjukkan bahwa prostesis satu tahap harus lebih disukai dalam pengobatan ketidakstabilan siku yang kompleks [13, 14].
Beberapa penelitian telah mengukur manusia dan menemukan bahwa kepala radial berbentuk oval tidak beraturan [11, 15]. Kepala radial memiliki tingkat offset relatif terhadap leher radial, yang penting karena, saat ini, sebagian besar prostesis kepala radial serta pelat tidak dirancang dengan mempertimbangkan morfologi anatomi khusus ini [16].
Kepala radial dikaitkan dengan takik sigmoid kecil di ujung proksimal ulna, yang sebagian berpartisipasi dalam sendi dan bagian lainnya tidak. Area yang tidak berpartisipasi dalam sendi menempati sekitar 110 ° busur dan terletak di area dari 65 ° anterolateral hingga 45 ° posterolateral dalam posisi lengan bawah netral [17-19].
Sistem pementasan fraktur
Pementasan ideal fraktur kepala radial dan deskripsi karakteristiknya tetap kontroversial [20].Mason mengklasifikasikan fraktur kepala radial menjadi tiga jenis: nondisplaced, displaced, dan displaced comminuted [1].Broberg dan Morrey memodifikasi pementasan ini untuk memperhitungkan tingkat perpindahan serta ukuran massa fraktur [21]. Namun, sistem pengetikan ini memiliki kredibilitas antar pengamat yang buruk dan menyulitkan untuk memandu pengobatan [22-24].
Kami menyarankan bahwa untuk fraktur kepala radial, pertimbangan utama adalah intra-artikular parsial (baji) atau intra-artikular lengkap, tidak ada perpindahan atau perpindahan, dan apakah fraktur tersebut kominutif. Pengobatan dipilih berdasarkan jenis-jenis ini.
Riwayat medis dan pemeriksaan fisik
Informasi tentang usia pasien, pekerjaan, waktu cedera, dan pengobatan dicatat. Dalam kasus dengan riwayat dislokasi atau ketidakstabilan, lokasi nyeri dan mekanisme cedera dapat membantu menentukan cedera yang terjadi bersamaan. Ada atau tidaknya gejala neurologis harus dicatat. Kondisi medis, bedah, dan anestesi terkait, serta riwayat psikososial, riwayat pengobatan, dan riwayat alergi harus dievaluasi secara menyeluruh.
Pemeriksaan fisik menyeluruh, termasuk garis kekuatan ekstremitas atas dan sendi siku, cedera jaringan lunak, dan cedera tulang harus dilakukan. Secara lateral, struktur seperti epikondilus lateral, tuberositas humerus, kepala radial, dan leher radial harus diraba; secara medial, epikondilus medial, tuberositas yang ditinggikan, dan ulna proksimal harus dipalpasi. Sendi pergelangan tangan dan sendi radial ulnar bawah juga harus diperhatikan selama pemeriksaan untuk menyingkirkan cedera distal yang terjadi bersamaan. Gerakan siku jika terbatas dapat dipertimbangkan untuk evaluasi setelah pengangkatan hematoma injeksi intra-artikular obat anestesi lokal [24, 25]. Jika ada penyumbatan mekanis rotasi lengan bawah, perawatan bedah harus dipertimbangkan.
Cedera yang menyertai
Fraktur dengan perpindahan minimal atau tidak ada perpindahan umumnya tidak terkait dengan cedera lain [25]. Fraktur kepala radial yang berpindah, tidak stabil, atau kominutif memiliki insiden yang tinggi dari fraktur lain yang terjadi bersamaan atau cedera ligamen [26, 27]. Fraktur kepala radial yang relatif kompleks biasanya terlihat pada: dislokasi posterior, robekan LCL atau MCL, fraktur tuberositas humerus, triad teror, dislokasi posterior fraktur trans-hawk (fraktur Monteggia posterior), dan robekan membran interoseus (cedera Essex-Lopresti) [26]. Cedera berenergi tinggi sering mengakibatkan fraktur kepala radial kominutif dengan fraktur radius distal, tulang navicular, dan humerus proksimal [14, 28, 29].
Evaluasi pencitraan
Film frontal dan lateral dan miring dari siku diambil secara rutin, sedangkan CT scan mungkin diperlukan untuk menunjukkan fitur yang relevan dari kepala radial dengan lebih jelas; Namun, CT tidak meningkatkan pementasan [20].CT sangat membantu dalam menentukan apakah ada fraktur koronoid dan tuberositas humerus yang terjadi bersamaan. Jika ada obstruksi selama gerakan siku dan tidak ada faktor mekanis yang ditemukan pada X-ray, CT dapat membantu memperjelas pola patologis. Jika penyebabnya juga tidak dapat ditentukan oleh CT, kemungkinan jebakan massa fraktur tulang rawan harus dipertimbangkan [30].
Pengobatan
Pengobatan fraktur kepala radial mencakup pendekatan nonoperatif dan operatif. Pendekatan bedah meliputi eksisi blok fraktur, reseksi kepala radial, penggantian kepala radial, dan ORIF. Indikasi untuk pembedahan tetap kontroversial di antara para ahli bedah siku.
Perawatan non-bedah
Indikasi
Perawatan nonoperasi fraktur kepala radial umumnya diindikasikan untuk fraktur tanpa perpindahan atau perpindahan sederhana tetapi tidak ada obstruksi untuk bergerak [21, 31] (Gambar 1-A dan 1-B). Masih ada kontroversi mengenai tingkat perpindahan dan seberapa besar fragmen fraktur yang dapat ditangani secara nonoperatif dengan hasil klinis yang baik setelah aktivitas. Sebagian besar ahli merekomendasikan penanganan non-operasi untuk luas fraktur <25% dari kepala radial dengan kolaps <2 mm. Pembedahan harus menjadi pilihan jika massa fraktur besar, secara signifikan bergeser, atau jika ada massa tulang yang menghalangi gerakan sendi [1, 21, 25, 31-41]. Juga telah dilaporkan bahwa perawatan non-operatif juga merupakan pilihan ketika fraktur tergeser dengan baik tetapi tidak berpengaruh pada fungsi rotasi, dan hasil yang baik dapat diperoleh dengan memungkinkan aktivitas awal [32].
Gambar 1-A dan 1-B Perempuan, 18 tahun, dengan fraktur intra-artikular parsial tanpa hambatan pergerakan sendi. Gambar 1-A menunjukkan ortopantomogram pada saat konsultasi. Gambar 1-B menunjukkan ortopantomogram satu tahun setelah perawatan non-bedah. Rentang gerak sendi pasien sepenuhnya pulih dan fungsinya sangat baik.
Pengobatan
Aktivitas dini sangat penting untuk mencegah kekakuan sendi. Periode pengereman tertentu, biasanya 5-7 hari, masih diperlukan untuk pasien dengan nyeri. Tungkai yang terkena diimobilisasi dalam sling leher dan pergelangan tangan (kerah dan manset) dan fleksi dan ekstensi aktif, latihan rotasi anterior dan posterior dimulai dengan bimbingan. Gendongan leher dan pergelangan tangan dilepas setelah rasa nyeri hilang. Posisi fraktur dinilai setelah dua minggu dan perbaikan gerak sendi dicatat. pemulihan mobilitas siku yang lengkap atau hampir lengkap diperlukan pada 6 minggu. Jika kekakuan sendi berlanjut, fleksi dan ekstensi pasif di bawah arahan terapis fisik dan imobilisasi bertahap dengan bidai statis direkomendasikan.
Hasil Klinis
Hasil jangka panjang dari perawatan non-bedah adalah baik. Dalam sebuah penelitian [32], dilaporkan bahwa 40 dari 49 pasien tidak memiliki keluhan ketidaknyamanan setelah 19 tahun, tetapi 6 pasien memiliki hasil yang buruk setelah reseksi kepala radial. Dalam studi lain [31], 32 fraktur kepala radial yang dipindahkan dirawat secara konservatif dengan 21 tahun masa tindak lanjut dan 29 memiliki hasil klinis yang sangat baik atau baik, tidak ada satupun yang dirawat dengan pembedahan. 27 pasien mengalami degenerasi anggota tubuh yang terluka pada pencitraan tetapi tidak menunjukkan gejala, dan hanya satu pasien yang mengalami degenerasi sendi siku yang sehat. Jika pengobatan non-operasi gagal, reseksi atau penggantian kepala radial adalah pilihan pengobatan yang lebih baik [42, 43].
Dalam sebuah studi retrospektif [44], fraktur kominutif dengan kepala radial yang tergeser diperlakukan secara non-operatif dan diperbaiki dengan pembedahan, dan perbandingan menunjukkan hasil fungsional yang serupa pada kedua kelompok.
Perawatan non-operasi dapat muncul dengan penyembuhan deformitas yang menyakitkan dengan popping, perpindahan fraktur, non-union, atau artritis traumatis. Pilihan pengobatan lebih lanjut termasuk reseksi blok fraktur, osteotomi kepala radial, reseksi kepala radial, dan penggantian kepala radial [45].
Perawatan bedah
Akses bedah
Perawatan bedah dapat dilakukan dengan sayatan lateral atau posterior, terutama tergantung pada kebiasaan operator dan cedera yang menyertai (lihat Lampiran). Insisi lateral posterior dipilih karena penetrasi saraf kutaneus yang lebih sedikit dan lebih estetis, tetapi risiko pembentukan hematoma serta nekrosis flap lebih tinggi [46]. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dan anggota tubuh yang terluka diamankan ke dada dengan bantalan lengan bawah, atau meja ekstremitas atas dapat diterapkan. Jika LCL utuh, LCL dapat diekspos dengan membelah pendekatan tendon ekstensor umum, berhati-hati untuk melindungi ligamentum kolateral ulnar lateral (LCL) dan mengiris kapsul sendi di anteriornya, yang memfasilitasi eksposur anterior. Jika LCL rusak, pemisahan dapat dilakukan di celah antara ligamen kolateral ulnar dan otot siku lebih ke posterior [45]. Risiko paling signifikan dari akses siku lateral adalah saraf interoseus posterior [47]. Untuk mengurangi risiko cedera saraf posterior interoseus, lengan bawah harus diputar sejauh mungkin ke depan secara intraoperatif untuk menghindari tarikan berlebihan ke depan dan medial.
Setelah manajemen intraoperatif kepala radial dan fraktur bersamaan lainnya (lihat Lampiran), perhatian diberikan untuk memperbaiki cedera LCL. Titik isometrik titik awal LCL dan sumbu fleksi dan ekstensi ditentukan secara anterior di bawah pusat tuberositas humerus. LCL dan titik awal tendon ekstensor umum diperbaiki dengan kawat jalinan tebal yang tidak dapat diserap. Lengan bawah ditempatkan dalam berbagai posisi untuk memeriksa stabilitas sendi siku, dan luka kemudian ditutup lapis demi lapis. Cedera bersamaan yang terkait seperti proses koronoid, ulna proksimal, atau MCL diperbaiki jika perlu.
Reseksi blok fraktur
Indikasi: Reseksi blok fraktur terutama diindikasikan untuk blok fraktur kecil yang tergeser yang membentuk blok mekanis dan menghambat gerakan sendi siku. Untuk blok fraktur yang lebih besar, ORIF harus dipertimbangkan jika secara teknis memungkinkan. reseksi blok fraktur tidak boleh melebihi 25% kepala radial, jika tidak, hal itu dapat dengan mudah menyebabkan popping yang menyakitkan atau ketidakstabilan gejala [6, 48].
Pendekatan bedah: melakukan reseksi blok fraktur dapat dilakukan melalui operasi terbuka atau artroskopi. Setelah anestesi pasien tercapai, stabilitas sendi siku diperiksa. Dislokasi kepala radial yang menimpa tuberositas humerus yang mengakibatkan fraktur tuberositas humerus lateral posterior dapat direseksi jika fraktur melibatkan <25% permukaan artikular tuberositas humerus. Untuk menghindari ketidakstabilan elektif posterolateral posterior, perbaikan yang tepat dari struktur ligamen posterolateral adalah penting [49, 50].
Hasil klinis: literatur yang relevan langka, dan dalam sekelompok laporan kasus termasuk 2 pasien, hasilnya bagus [40]. Namun, dalam penelitian lain [33, 51], hasilnya kurang menguntungkan. hasil yang sangat baik diperoleh pada 17 dari 33 pasien, dan tentu saja, penelitian ini melakukan reseksi pada pasien dengan fraktur yang melibatkan> 33% dari kepala radial. Sepengetahuan kami, hasil klinis reseksi blok fraktur artroskopi belum pernah dilaporkan.
Opsi penanganan lebih lanjut meliputi reseksi kepala radial, penggantian kepala radial, dan rekonstruksi ligamen.
Reseksi kepala radial
Indikasi: Reseksi kepala radial terutama digunakan untuk mengobati fraktur kominutif yang hanya bergeser [52]. Reseksi kepala radial hanya diindikasikan pada kasus-kasus dengan sendi siku yang stabil dan bukan merupakan opsi perawatan rutin mengingat bahwa sebagian besar fraktur kepala radial kominutif terkait dengan fraktur lain dan cedera ligamen. Reseksi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan persyaratan fungsional yang rendah, terkait dengan infeksi atau kegagalan opsi perawatan lainnya. Reseksi kepala radial berikutnya pada tahap selanjutnya memiliki kemanjuran klinis yang sebanding dengan reseksi primer [42].
Pendekatan bedah: biasanya melalui pendekatan yang membelah tendon ekstensor umum (yang juga dapat dilakukan secara artroskopi), kepala radial terpapar dan massa fraktur kepala radial diangkat serta tulang di atas serikat sefaloservikal. Lengan bawah dinilai dengan hati-hati untuk rotasi dan tunggul radial proksimal diperiksa untuk mengetahui adanya pelampiasan pada ulna. Stabilitas lengan bawah dan sendi siku diperiksa (dengan pencitraan fluoroskopi jika diperlukan) untuk menentukan bahwa penggantian prostesis kepala radial tidak diperlukan.
Hasil klinis: beberapa penelitian [37] telah mengkonfirmasi bahwa reseksi kepala radial untuk fraktur kominutif sederhana adalah pengobatan yang efektif. Satu studi [53] meninjau 26 pasien muda di bawah usia 40 tahun yang diikuti setidaknya selama 15 tahun setelah reseksi kepala radial; 24 pasien memiliki hasil yang sangat baik dan tidak ada pasien yang menjalani prosedur sekunder. Sebaliknya, dalam studi non-acak [41, 54, 55], ORIF fraktur kominutif yang berpindah dikaitkan dengan hasil fungsional yang lebih baik dan insiden artritis yang lebih rendah pada ORIF dibandingkan dengan reseksi kepala radial. Insiden artritis setelah reseksi kepala radial lebih tinggi, tetapi hasil klinis jangka panjangnya baik [21, 37, 52, 53, 56, 57]. Hasil yang kurang menguntungkan, termasuk keterbatasan dalam aktivitas aktif kehidupan sehari-hari dan pekerjaan, juga telah dilaporkan [58, 59] (lihat Lampiran).
Reseksi artroskopi awal dan akhir dari kepala radial memiliki profil keamanan yang baik dari laporan yang terbatas [60], menghasilkan hasil klinis yang serupa dengan reseksi terbuka dan waktu penyembuhan yang berpotensi lebih cepat.
Eksostosis dan ketidakstabilan aksial adalah komplikasi paling umum dari reseksi kepala radial. Pengangkatan kepala radial dapat mengubah kinematika sendi siku bahkan jika struktur ligamennya utuh, dan reseksi kepala radial harus dianggap kontraindikasi dalam kasus di mana cedera ligamen hadir [11]. Hasil klinis agak lebih baik jika reseksi ≤2 cm [61]. Jika tingkat reseksi terlalu besar, kemungkinan sindrom pelampiasan radial ulnar proksimal lebih besar [52, 59, 61]. Pengobatan pelampiasan ulnar-radial dapat mempertimbangkan prosedur pembedahan seperti artroplasti atau penggantian kepala radial dengan transfer otot siku antara tulang ulnar dan radial [62].
Penggantian kepala radial
Indikasi: penggantian kepala radial lebih disukai untuk fraktur dengan kepala radial yang tergeser kominutif yang fiksasi stabilnya tidak dapat diperoleh dengan bedah fiksasi internal [Gambar 2-A dan 2-B]. Ketidakstabilan siku akibat reseksi kepala radial, malunion, atau nonunion juga merupakan indikasi untuk penggantian kepala radial.
Gambar 2-A dan 2-B Perempuan berusia 60 tahun dengan fraktur kepala radial, kominutif dan displaced, dengan beberapa fragmen fraktur. Gambar 2-A menunjukkan ortopantomogram pada saat presentasi. Gambar 2-B menunjukkan ortopantomogram setelah penggantian prostesis kepala radial yang dikelompokkan serta perbaikan LCL. Perhatikan bahwa prostesis berukuran tepat dan proporsional dibandingkan dengan ruang sendi ulnar humerus medial.
Pendekatan bedah: Pendekatan bedah spesifik tergantung pada jenis prostesis yang dipilih. Misalnya, desain prostesis unipolar dan bipolar, prostesis percobaan yang dikelompokkan, dan prostesis dari bahan yang berbeda saat ini digunakan [14, 63-66].
Fragmen fraktur sendi harus dipastikan untuk dibuang secara menyeluruh dan diameter ideal dan panjang prostesis kepala radial harus ditentukan. Fragmen tulang yang diangkat dapat disatukan kembali di meja operasi. Prostesis kepala radial yang berdiameter terlalu besar dapat menyebabkan nyeri dan artritis, di antara patologi lainnya. Karena bentuk oval kepala radial itu sendiri, jika prostesis axisymmetric dipilih, jenis yang sesuai dapat ditentukan berdasarkan diameter kepala radial yang lebih kecil [67].
Tinggi kepala radial yang direseksi dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran prostesis. Prostesis kepala radial yang terlalu panjang atau terlalu pendek dapat menyebabkan ketidakstabilan, nyeri, dan artritis [9, 11, 67-70]. Untuk menentukan panjang prostesis yang benar, referensi dapat dibuat untuk hubungan artikular sendi radial ulnar superior, di mana prostesis biasanya sesuai dengan ujung proses koronoid pada jarak 1-2 mm [71]. Panjang prostesis yang tepat tidak dapat ditentukan dari korespondensi pencitraan antara aspek lateral sendi brachioradialis lateral dan prostesis karena adanya variabilitas anatomi normal pada individu [68, 72]. Biasanya, permukaan sendi ulnar humerus medial harus sejajar, tetapi seringkali dibutuhkan lebih dari panjang prostesis untuk menyebabkan pelebaran celah lateral pada pencitraan [Gambar 3-A dan 3-B]. Mengacu pada radiografi siku kontralateral, seseorang dapat dengan jelas menentukan apakah prostesis kepala radial terlalu panjang [68].
Gambar 3-A dan 3-B Cara terbaik untuk menentukan apakah prostesis kepala radial terlalu panjang adalah dengan membandingkan radiograf kontralateral (Gambar 3-A) dengan sisi yang terkena (Gambar 3-B). Gambar tersebut menunjukkan bahwa prostesis kepala radial yang terlalu panjang telah memperlebar celah sendi ulnar humerus lateral (garis kuning).
Setelah pemasangan cetakan percobaan, mobilitas dan stabilitas sendi siku dan lengan bawah diperiksa di bawah fluoroskopi sinar-X. Stabilitas sendi radial ulnar bawah dan perubahan pada ulna juga diperiksa. Pemasangan prostesis akhir kemudian diselesaikan sesuai dengan pendekatan bedah yang direkomendasikan produsen.
HASIL KLINIS: Hasil antara dari penggantian kepala radial adalah baik, tetapi ada beberapa data tentang tindak lanjut jangka panjang [14, 63, 69, 73-79]. Beberapa penelitian [69, 73] telah menunjukkan bahwa pembedahan dini (dalam 10 hari setelah cedera) cenderung menghasilkan hasil klinis yang lebih baik, sementara ketidakstabilan dengan cedera ligamen dan tanpa perbaikan cenderung lebih buruk. Grewal dkk. melaporkan 26 fraktur kepala radial yang tidak dapat direkonstruksi dengan penggantian kepala radial, dan prostesis dipilih dari uji coba kelompok-cocok kepala monopolar dengan batang tipe kompresi longgar (modular, prostesis monopolar dengan batang press-fit longgar) [63]. Kepuasan pasien cukup tinggi, dengan skor Mayo Elbow Performance Index (MEPI) rata-rata 83 pada follow-up 2 tahun. 5 pasien memiliki manifestasi artritis asimtomatik ringan pada follow-up 2 tahun, dan Zunkiewicz [14] et al. menggunakan prostesis batang longgar bipolar pada 29 pasien dengan follow-up rata-rata 34 bulan. Zunkiewicz [14] et al. menggunakan prostesis batang longgar bipolar pada 29 pasien dengan tindak lanjut rata-rata 34 bulan, dengan skor MEPI rata-rata yang dilaporkan 92 dan hanya dua pasien yang memerlukan operasi sekunder: satu dengan prostesis kepala radial yang tidak stabil dan yang lainnya dengan prostesis yang terlalu banyak tumbuh. Studi tambahan telah mengevaluasi prostesis karbon pirolitik (pirokarbon), yang memiliki hasil jangka pendek yang baik tetapi memiliki pemisahan kepala dan leher yang menyatu [64, 65].
Komplikasi penggantian kepala radial meliputi artritis sendi radial humerus, pelonggaran batang prostetik, kegagalan atau fraktur prostesis, ketidakstabilan, dislokasi, dan infeksi [69]. Pita tembus sinar-X di sekitar batang prostetik halus sering terjadi, dengan hingga 94% dilaporkan dalam satu penelitian [80], tetapi fenomena ini tidak berkorelasi secara signifikan dengan nyeri lengan bawah atau fungsi siku. Keausan prostetik dan osteolisis telah dilaporkan pada prostesis kepala bipolar tetap. Satu studi [81] termasuk 51 pasien dengan rata-rata tindak lanjut 8,4 tahun dan 37 mengalami osteolisis progresif pada radiografi, menunjukkan bahwa komplikasi serupa perlu mendapat perhatian jika jenis prostesis ini dipilih. Namun, tidak ada kasus di mana revisi dilakukan karena prostesis melonggar. Erosi tuberositas humerus yang disebabkan oleh kepala radial logam tidak berkorelasi secara signifikan dengan gejala klinis, tetapi proses prostetik harus dihindari [63, 69, 82]. Telah dilaporkan [79] bahwa dalam 47 kasus kegagalan prostesis kepala radial, penyebab revisi yang paling umum adalah pelonggaran aseptik dengan rasa sakit, yang melibatkan total 31 sendi siku. Jumlah kasus di mana revisi dilakukan karena ketidakstabilan adalah 9 (19%). Dalam studi lain [83] yang mengevaluasi hasil klinis prostesis press-fit logam, 37 pasien ditindaklanjuti selama rata-rata 50 bulan, dengan gejala awal melonggarnya gejala pada 1/3 pasien, 9 di antaranya harus melepas prostesis.
Fiksasi internal reposisi insisional
Indikasi: Indikasi untuk ORIF termasuk fraktur noncomminuted yang dipindahkan dengan obstruksi rotasi (Gambar 4-A sampai 4-E.) ORIF juga biasa digunakan untuk menangani dislokasi fraktur yang lebih kompleks dan tidak stabil, ketika pemulihan kerataan permukaan artikular penting untuk membangun kembali stabilitas siku. Fraktur permukaan artikular yang melibatkan >30% kepala radial dengan perpindahan >2 mm dianggap sebagai indikasi untuk ORIF, tetapi hal ini masih kontroversial.
Gambar 4-A sampai 4-E Pria, 63 tahun, fraktur intra-artikular parsial dengan kepala radial yang tergeser dengan fraktur koronoid dan ketidakstabilan siku. Gambar 4-A dan 4-B, Pandangan frontal dan lateral pada saat kunjungan pasca cedera. Gambar 4-C, CT scan yang menunjukkan fraktur koronoid yang tergeser kominutif dengan fraktur intra-artikular sebagian dari kepala radial dan ketidakstabilan siku. Gambar 4-D dan 4-E, insisi dan fiksasi internal kepala radial dan fraktur koronoid dengan rekonstruksi transosseus dari ligamen kolateral lateral, yang ditunjukkan dalam radiografi ortoptik dua bulan pasca operasi. Pasien memiliki hasil fungsional yang baik.
Pendekatan bedah: Tujuan pengobatan adalah untuk mendapatkan reposisi anatomi yang stabil, mempertahankan perlekatan jaringan lunak ke massa tulang, dan memungkinkan latihan fungsional awal jika memungkinkan. Sebagian besar fraktur intra-artikular parsial kepala radial terletak di anterolateral 1/4, seperti halnya pada 22 dari 24 fraktur kepala radial yang dipindahkan dalam sekelompok laporan kasus [84]. Oleh karena itu, jika LCL utuh, pendekatan yang membelah tendon umum otot ekstensor direkomendasikan, yang memungkinkan visualisasi massa fraktur yang lebih baik tanpa mengaksesnya melalui celah yang lebih posterior antara otot ekstensor karpal ulnar dan otot siku.
Periosteum massa fraktur harus dilindungi secara hati-hati secara intraoperatif untuk mempertahankan suplai darahnya sebanyak mungkin dan untuk menghindari pembebasan massa fraktur dari sendi siku [85]. Reposisi dilakukan dengan bantuan pengikis oral kecil atau jarum kerfing kecil. Blok fraktur permukaan artikular yang runtuh harus direposisi sehingga kepala radial dikembalikan ke dataran tinggi yang lengkap. Jika diperlukan pencangkokan tulang, tulang dapat diambil dari paruh elang atau epikondilus lateral humerus. Fiksasi blok fraktur dilakukan dengan sekrup tanpa kepala atau sekrup yang dikubur (1,5-2,5 mm).
Reposisi dan fiksasi fraktur intra-artikular lengkap dari kepala radial lebih menantang daripada fraktur intra-artikular parsial. Karena variabilitas anatomi yang tinggi dari leher radial, tidak ada sistem pelat yang cocok untuk fraktur di daerah ini, dan bahkan pelat anatomi perlu dibentuk untuk mengakomodasi morfologi anatomi khusus pasien [85]. Pelat harus ditempatkan di area yang aman dari permukaan nonartikular kepala radial, dengan hati-hati untuk meminimalkan pengupasan jaringan lunak [18, 86].
Untuk fraktur leher radial non-kominutif, selain fiksasi internal dengan pelat baja, teknik buket (bouquet technique) dengan pengeboran miring untuk penempatan sekrup kompresi berongga dapat diterapkan [87]. Sebuah studi klinis [88] menunjukkan bahwa kekakuan sendi setelah fiksasi sekrup jauh lebih jarang terjadi dibandingkan dengan fiksasi plat dan bahwa fiksasi internal biasanya tidak perlu dilepas.
Hasil klinis: hasil klinis yang baik diperoleh dengan ORIF untuk fraktur displaced non-kominutif [34, 35]. Dalam satu studi [34], 20 fraktur kepala radial (fraktur displaced [Mason tipe 2] atau displaced comminuted [Mason tipe 3]) dimasukkan, semua menjalani ORIF, dengan rata-rata tindak lanjut 7 tahun, dan semua memiliki hasil klinis yang sangat baik atau baik. Dalam studi ini, penulis mencatat bahwa untuk fraktur kepala radial yang terkilir (Mason tipe 4), hasil yang baik diperoleh hanya pada empat dari enam pasien, dengan dua lainnya memerlukan operasi ulang. Ring [26] menyimpulkan bahwa sulit untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dengan ORIF pada lebih dari tiga blok fraktur.
Adhesi, perpindahan fiksasi internal, non-penyembuhan, artritis degeneratif dan osteonekrosis dapat menyebabkan kekakuan sendi [19, 26]. Perawatan non-bedah dapat dipertimbangkan pertama kali untuk adhesi. Nonunion, osteonekrosis, dan artritis mungkin memerlukan penggantian kepala radial, reseksi kepala radial, atau artroplasti siku total.
Komplikasi umum fraktur kepala radial
Kekakuan sendi siku serta lengan bawah bukanlah komplikasi yang jarang terjadi [26]. Kontraktur kapsul sendi dan adhesi adalah penyebab umumnya. Pemeriksaan fisik dapat mengklarifikasi apakah titik akhir gerakan lunak atau kaku. Jika titik akhir lunak, setelah konfirmasi penyembuhan fraktur, dapat diobati dengan distraksi pasif, belat progresif statis, atau belat gesper spiral longgar-ketat [89]. Perawatan non-operatif seringkali sulit untuk mencapai keberhasilan jika titik akhir gerakan tegas atau memiliki perasaan keras, menunjukkan kontraktur matang, pelampiasan prostesis atau osifikasi heterotopik. Jika pengobatan gagal, pelepasan kontraktur secara terbuka atau artroskopi sering kali bisa berhasil. Faktor risiko osifikasi heterotopik termasuk fraktur siku mengambang, operasi berulang yang berulang-ulang, operasi yang tertunda, dan pengereman yang berkepanjangan. Satu studi [90] menunjukkan insiden keseluruhan sekitar 7% pada semua fraktur siku. Indometasin dan radioterapi biasanya digunakan untuk mencegah osifikasi heterotopik, tetapi efektivitasnya pada sendi siku masih harus dibuktikan. Satu catatan peringatan jika radioterapi diberikan adalah bahwa hal itu mempengaruhi penyembuhan fraktur [91].
Jika pasien mengalami nyeri siku pasca operasi, kekakuan, dan pita tembus pandang di sekitar built-up pada radiografi, kemungkinan infeksi harus dipertimbangkan. Riwayat dan pemeriksaan fisik, tinjauan data pencitraan, referensi sedimentasi darah dan protein C-reaktif, dan aspirasi artrosentesis dapat membantu memastikan diagnosis. Infeksi akut pasca operasi pada pasien dapat diobati dengan irigasi, debridemen, dan aplikasi antibiotik. Sebaliknya, infeksi kronis harus diobati dengan pengangkatan fiksasi internal, debridemen, penempatan Spacer semen tulang antibiotik, dan revisi tahap kedua dengan reseksi dan plikasi atau arthrodesis [92].
Cedera pada saraf ulnar dan posterior interoseus juga lebih sering terjadi [27, 55, 93]. Sebagian besar cedera saraf bersifat sementara. Jika gejala saraf ulnaris memburuk secara progresif, perawatan seperti pelepasan dan transposisi saraf ulnaris dapat dipertimbangkan dan telah dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik [31, 56].
Setelah perbaikan fraktur bersamaan dan cedera ligamen kolateral, jika ketidakstabilan sendi siku yang persisten tetap ada, kawat gigi fiksasi eksternal statis atau dinamis dapat diterapkan untuk fiksasi. Jika brace fiksasi eksternal berengsel diterapkan, pusat rotasi (sumbu gerak) harus ditentukan secara akurat dengan menggunakan tuberositas humerus dan kereta. Jika tidak, penjepit fiksasi eksternal dapat menyebabkan kelainan lintasan yang persisten pada gerakan sendi. Dalam penatalaksanaan ketidakstabilan traumatik yang baru, penjepit fiksasi eksternal statis dapat diaplikasikan, yang relatif lebih mudah dioperasikan, dan dapat dipertimbangkan terutama jika operator tidak berpengalaman dalam aplikasi penjepit fiksasi eksternal berengsel.
Manajemen pasca operasi
Tatalaksana pascaoperasi didasarkan pada jenis cedera, khususnya status fraktur terkait dan cedera ligamen kolateral. Sendi siku biasanya memerlukan pengereman dan elevasi anggota tubuh yang terkena untuk minggu pertama pasca operasi untuk menghilangkan pembengkakan [94], dan latihan mobilitas sendi dilakukan secara mandiri atau di bawah pengawasan terapis mulai 7-10 hari.
Jika LCL diperbaiki dan MCL utuh, latihan fleksi dan ekstensi aktif dapat dilakukan dengan lengan bawah dalam posisi anterior yang diputar. Fleksi siku pada 90 ° dimungkinkan dengan latihan rotasi anterior dan posterior [95]. Harus ditekankan kepada pasien bahwa latihan fungsional harus menghindari abduksi bahu dan tekanan inversi. Jika MCL dan LCL terluka, lengan bawah harus ditempatkan pada posisi netral selama latihan fungsional dalam fleksi dan ekstensi. Sebaliknya, jika MCL cedera dan LCL utuh atau sedang menjalani perbaikan yang dapat diandalkan, latihan fleksi dan ekstensi aktif harus dilakukan dalam posisi posterior yang diputar. Jika terdapat cedera ligamen, ekstensi penuh siku harus dihindari. Awalnya, ekstensi siku harus dibatasi pada posisi stabil sendi siku di bawah anestesi. Sudut ekstensi siku kemudian secara bertahap ditingkatkan setiap minggu, dengan ekstensi penuh pada 4 minggu dan latihan rentang gerak sendi pasif dimulai pada 6 minggu; pada kunjungan tindak lanjut 6 minggu, jika kembalinya rentang gerak tidak memuaskan, bidai progresif statis atau penjepit sekrup-ketat longgar dapat diterapkan. Tergantung pada penyembuhan fraktur, latihan kekuatan otot dimulai pada 8-12 minggu.
Ringkasan
Fraktur kepala radial umum terjadi, dan sebagian besar fraktur dapat diobati secara non-operatif. Masih kontroversial apakah fraktur yang tidak tersumbat secara mekanis selama gerakan siku memiliki indikasi untuk operasi. Opsi perawatan untuk fraktur kepala radial meliputi perawatan nonoperatif, reseksi blok fraktur, reseksi kepala radial, penggantian kepala radial, dan ORIF (Gambar 5).