Penyakit jantung aterosklerosis koroner (PJK) adalah salah satu penyakit yang paling umum yang mempengaruhi kesehatan masyarakat modern. Meskipun telah dipahami dengan lebih baik dalam hal penyebab dan patologinya, dan kemajuan besar telah dicapai dalam pengobatannya, infark miokard akut (AMI), salah satu kondisi penyakit jantung koroner yang paling serius, masih merupakan ancaman serius bagi kesehatan masyarakat. Dilaporkan bahwa sekitar satu setengah juta orang di Amerika Serikat menderita infark miokard setiap tahun, lebih dari setengahnya memerlukan rawat inap, dan periode yang paling berbahaya adalah pada 1 jam pertama setelah terjadinya infark miokard, di mana sekitar 1/6 orang meninggal dunia (1)(2). Aliran darah koroner dapat dipulihkan dengan trombolisis dan PTCA pada sebagian besar pasien setelah AMI, tetapi beberapa pasien tidak cocok untuk pengobatan konservatif atau intervensi kanulasi, beberapa pasien gagal PTCA atau mengalami komplikasi, dan yang lainnya memerlukan cangkok bypass arteri koroner (CABG) karena komplikasi MI seperti insufisiensi katup mitral, defek septum ventrikel, dan aneurisma dinding ventrikel. Pasien-pasien ini biasanya mengalami serangan penyakit akut dan sering kali tidak stabil, sehingga memerlukan pembedahan sesegera mungkin. Oleh karena itu, operasi CABG untuk pasien-pasien ini memiliki tingkat urgensi waktu tertentu, dan tidak tepat untuk menunggu apa yang disebut operasi CABG darurat, yang secara bertahap telah menjadi bagian penting dari operasi jantung di Eropa dan Amerika Serikat. Ini secara bertahap telah menjadi bagian penting dari operasi jantung di Eropa dan Amerika Serikat, meskipun baru saja dimulai di negara kita, namun pasti akan meningkat di masa depan. (A), mekanisme obstruksi aliran darah arteri koroner CABG darurat kurang dari 20 menit, kerusakan sel miokard dan penghambatan fungsional bersifat reversibel, diikuti oleh depresi miokard dapat terjadi. Setelah 40 menit penyumbatan aliran, 60% hingga 70% miokardium masih dapat pulih. Jika durasi obstruksi melebihi 3 jam, hanya 10 persen dari miokardium yang terkena dampak yang dapat pulih (3). Selain itu, percobaan pada hewan dan banyak penelitian klinis telah menunjukkan bahwa iskemia yang berlangsung lebih dari 6 jam dapat menghasilkan nekrosis transmural yang luas. Pemulihan aliran darah dalam waktu 6 jam mengurangi ukuran infark dan meningkatkan kelangsungan hidup (4). Pada pasien dengan infark miokard yang lebih dari 6 jam, kecil kemungkinan ukuran zona infark akan berubah setelah pemulihan perfusi, tetapi pengobatan agresif masih dapat membantu meningkatkan suplai darah ke margin infark, yang kemungkinan besar akan berkurang dalam beberapa hari pertama setelah infark. Dapat dilihat bahwa periode dari timbulnya gejala hingga pemulihan aliran darah adalah saat yang sangat kritis dalam penyelamatan pasien MI, dan semua cara yang mungkin harus digunakan untuk berpacu dengan waktu untuk memulihkan suplai darah ke area yang terkena serangan jantung sesegera mungkin. (II) Karakteristik pasien yang menjalani CABG darurat Di antara pasien yang membutuhkan CABG darurat, terdapat banyak pasien yang lebih tua, banyak wanita, dan sebagian besar dari mereka mengalami stenosis utama kiri atau vaskulopati tiga cabang, yang sering kali disertai dengan angina pektoris berat, vaskulopati perifer, dan gangguan fungsi jantung kiri. Beberapa pasien pernah menjalani PTCA atau CABG, saat ini tidak cocok untuk pengobatan konservatif, dan sebagian besar memiliki ketidakstabilan hemodinamik. Oleh karena itu, pasien yang memerlukan CABG darurat adalah pasien berisiko tinggi. (C) Indikasi untuk melakukan CABG darurat CABG menjadi perlu ketika hasil CABG darurat diharapkan lebih baik daripada pengobatan konservatif, terapi trombolitik atau PTCA. Indikasinya adalah sebagai berikut (5): 1. Stenosis utama kiri yang parah 2. Vaskulopati 3 cabang 3. Gangguan fungsi jantung kiri 4. Terapi trombolitik yang tidak berhasil atau kontraindikasi terhadap terapi trombolitik 5. Anatomi koroner yang tidak sesuai dengan PTCA atau PTCA yang tidak berhasil 6. Pengobatan farmakologis yang tidak efektif pada angina tidak stabil yang parah 7. MI yang berulang 8. Angina pasca infark 9. Syok kardiogenik akibat iskemia koroner (D), definisi syok kardiogenik Dengan tidak adanya pengurangan volume darah, tekanan darah sistolik lebih rendah dari 80 mmHg, vasokonstriksi perifer, ekstremitas dingin, perubahan kesadaran, output urin kurang dari 20 ml/L, indeks jantung kurang dari 1,8 liter/menit/M2, indeks volumetrik per blog kurang dari 20 ml/M2, tekanan masuk kapiler paru rata-rata lebih dari 18 mmHg, denyut jantung cepat, resistensi pembuluh darah sistemik lebih dari 2.400 dinam/cm5, dan pasien didiagnosis syok kardiogenik (6). syok kardiogenik (6). Adanya syok kardiogenik menunjukkan keterlibatan miokard pada setidaknya 40% ventrikel kiri, dan paling sering terjadi lesi duktus bercabang tiga. Angka morbiditas dan mortalitas dengan syok kardiogenik dapat mencapai 80%, sementara syok kardiogenik dapat terjadi pada 2,4% hingga 12,0% pasien MI akut. Kunci pengobatan adalah pemulihan awal suplai darah miokard. Penggunaan dukungan peredaran darah mekanis untuk memungkinkan miokardium yang tertekan beristirahat untuk pemulihan di kemudian hari juga penting. (E) Perawatan sebelum operasi 1. Pantau pasien secara ketat di ICU, dan amati perubahan hemodinamik secara cermat dengan alat pemantauan yang memungkinkan. Pada saat yang sama, penyebab iskemia miokard dan kisaran keterlibatan miokard harus ditentukan sesegera mungkin untuk menstabilkan hemodinamik pasien. 2. Dalam pemberian obat, sedasi dan oksigen dapat diberikan untuk meredakan kecemasan. Nitrogliserin dapat diberikan secara intravena, dan morfin, penyekat β atau penyekat kalsium dapat diberikan. (3) IABP dapat digunakan untuk mengurangi tekanan sistolik ventrikel kiri dan konsumsi oksigen, dan pada saat yang sama meningkatkan tekanan diastolik untuk meningkatkan suplai darah ke daerah iskemik ketika obat tidak dapat mempertahankan stabilitas peredaran darah. (VI) Faktor risiko yang terkait dengan pembedahan (7) 1. LVEF 2. Jumlah arteri koroner yang terlibat 3. MI pra operasi 4. Hipertensi 5. Kebutuhan obat vasoaktif 6. Kebutuhan dukungan IABP 7. Setelah resusitasi jantung paru. Analisis multifaktorial menunjukkan bahwa MI, resusitasi jantung paru pasca operasi, hipertensi, dan operasi ulang merupakan faktor risiko yang terpisah. (vii) Teknik pembedahan 1. Persiapan sebelum operasi Karena pasien yang akan dioperasi berisiko tinggi, selang selubung arteri setelah kateterisasi tidak boleh dilepas untuk pemasangan IABP jika perlu. Dukungan kardiopulmoner perkutan perkutan juga dapat digunakan jika hemodinamik tidak stabil, zona iskemik berkembang, atau pembedahan mungkin ditunda karena sirkulasi ekstrakorporeal (CPB) formal kemungkinan tidak dapat dilakukan dengan segera. Selang trakea juga dapat dimasukkan di lokasi kateterisasi bagi mereka yang secara hemodinamik tidak stabil. Pilihan jembatan arteri dan vena serta pemasangan CPB Jika hemodinamik masih stabil, arteri mamaria interna dapat diambil secara rutin, dan kemudian CPB dapat dipasang. jika hemodinamik tidak stabil, hanya vena safena yang dapat digunakan, dan CPB dapat dipasang segera setelah dada dibuka. biasanya, aorta asendens dan vena kava masih digunakan untuk mengintubasi, dan pada sebagian kecil kasus, arteri pulmonalis digunakan untuk mengintubasi aliran balik vena. Dalam kasus CABG ulang dan ketidakstabilan hemodinamik, CPB dapat dilakukan melalui kanulasi arteri femoralis. 3. Perlindungan miokard intraoperatif Dalam kasus IABP praoperasi, konterpulsasi 60 denyut/menit masih dapat digunakan dalam CPB. Saat jantung dalam keadaan mengosongkan (tidak bekerja), jika masih ada perubahan ST-T, maka harus didinginkan hingga 28℃. Hindari infus 700-1000 ml dengan cairan penghenti kristaloid dan pendinginan intraoperatif terus menerus dengan larutan garam es untuk mempertahankan suhu miokard pada 5-10°C. Henti darah hangat dapat menghindari gangguan metabolisme yang disebabkan oleh hipotermia dan membantu fungsi miokard pulih dengan cepat. Namun, lebih sulit untuk menghentikan detak jantung, kurang baik saat melakukan anastomosis distal, dan meningkatkan risiko cedera saraf pusat, sehingga tidak banyak digunakan secara rutin. Irigasi balik secara rutin digunakan di beberapa unit, tetapi distribusi cairan penghenti tidak seragam saat irigasi balik diterapkan, dan penghentian darah hangat terus menerus yang diterapkan pada saat yang sama meningkatkan kompleksitas operasi, yang tidak lagi digunakan di sebagian besar unit. Jika arteri mamaria interna ditemukan kecil dan kelainan jantung pasca operasi diantisipasi, jembatan vena dapat ditambahkan. Anastomosis distal biasanya dilakukan terlebih dahulu, dan cairan penghenti dapat dimasukkan melalui jembatan satu kali untuk setiap anastomosis yang telah selesai. Pada pasien yang gagal dalam PTCA, mungkin terdapat jebakan arteri koroner, yang biasanya tidak berkembang ke arah distal, dan harus dilakukan tindakan untuk menghilangkan jebakan ini selama anastomosis. Pemanasan ulang biasanya dimulai ketika anastomosis distal terakhir dilakukan. Setelah membuka klem blok aorta dan menghidupkan kembali jantung, periode sirkulasi bantuan dengan beban jantung rendah harus dilakukan untuk memperbaiki iskemia miokard. Anastomosis proksimal dapat dilakukan pada saat ini. Setelah henti jantung, curah jantung yang rendah dan hipotensi dapat ditunjang dengan agen vasoaktif dan IABP. Sekitar 60% pasien memerlukan dukungan vasoaktif, 20% memerlukan obat antiaritmia, dan 5-30% memerlukan dukungan IABP untuk mematikan. IABP dapat dipertahankan selama 24-48 jam atau hingga stabilitas hemodinamik tercapai. Pada pasien dengan gagal jantung refrakter, bantuan ventrikel diperlukan, dan mereka yang tidak dapat memulihkan fungsi jantung setelah bantuan harus menjalani transplantasi jantung. 4. CABG dengan non-CPB Dalam beberapa tahun terakhir, CABG dengan non-CPB secara bertahap meningkat dengan peningkatan instrumen bedah. Dalam literatur (8), 35 pasien menjalani CABG non-CPB darurat, di mana 26 di antaranya adalah pasien dengan angina pektoris derajat 4, 26 memiliki vaskulopati 3-cabang, 9 membutuhkan dukungan IABP pra operasi, dan 3 mengalami henti jantung selama angiografi. Semua pasien dijembatani dengan setidaknya satu arteri, 68,6% memiliki 3 hingga 4 jembatan dan tidak ada yang memerlukan konversi ke CPB, yang mengakibatkan satu kematian (2,9%). Komplikasi utama pasca operasi adalah aritmia supraventrikular (22,9%) dan curah jantung yang rendah (20%). Oleh karena itu, CABG di bawah non-CPB dapat dipertimbangkan pada pasien yang secara hemodinamik stabil, tetapi jumlah kasusnya masih sedikit dan efektivitas jangka panjangnya masih harus dilihat. (VIII) Hasil 1. Kematian baru-baru ini Tingkat kematian CABG darurat untuk MI akut berkisar antara 0 hingga 36%, dengan rata-rata 6%. Sebagian besar pasien dioperasi dalam waktu 12 jam setelah timbulnya nyeri dada. Ketika aliran darah dipulihkan dalam waktu 6 jam, angka kematian jangka pendek berkurang menjadi 4%, dan 5% untuk infark transmural. Tidak ada perbedaan angka kematian antara infark dinding anterior atau posterior. CABG darurat yang muncul kembali memiliki angka kematian hingga 47%, dan hasilnya dapat ditingkatkan jika perfusi miokard dapat ditingkatkan dengan penambatan atau PTCA yang diikuti dengan CABG dalam kondisi tidak darurat. Baru-baru ini, sebuah analisis terhadap 44.365 kasus CABG darurat yang dilakukan setelah MI akut di 32 rumah sakit di Amerika Serikat ~ Negara Bagian York dari tahun 1993 hingga 96 dikumpulkan dalam literatur (9), dan menemukan bahwa angka kematian CABG darurat yang dilakukan setelah MI akut tinggi, semakin lama interval waktu antara CABG dan MI, semakin rendah angka kematiannya: 11,8% dalam waktu 6 jam, 9,5% dari 6 jam hingga 1 hari, dan 2,8% untuk> 1 hari. Perbedaan angka kematian antara MI permeabel dan non-permeabel adalah 3,1%. MI transmural memiliki angka kematian operasi yang tinggi dalam waktu 7 hari setelah MI akut. Dengan demikian, pada pasien dengan MI transmural, dokter bedah harus bersiap untuk memberikan bantuan jantung, termasuk bantuan jantung kiri, karena tingginya risiko pembedahan dini. Pada beberapa pasien, ada alasan untuk menunggu waktu yang tepat untuk dioperasi. Infark miokard Revaskularisasi koroner membatasi kejadian MI transmural dengan mengurangi nekrosis miokard subendokard dan mempertahankan miokardium subepicardial yang masih layak. Sekitar 50% pasien yang menjalani CABG darurat untuk iskemia akut mengalami nekrosis miokard pada pemeriksaan enzim, dan 20-40% mengalami MI yang dapat ditembus dinding pada elektrokardiogram. MI pasca operasi berkorelasi secara signifikan dengan status iskemia sebelum operasi, dan kejadian MI pasca operasi meningkat secara signifikan pada pasien dengan stenosis batang utama kiri dan operasi ulang. Pada tindak lanjut jangka panjang, probabilitas MI berulang pada mereka yang menjalani CABG darurat untuk MI akut adalah 12%. Probabilitas MI berulang adalah 12% pada mereka yang menjalani CABG darurat untuk MI akut. 80% dari mereka yang menjalani CABG darurat untuk PTCA yang gagal tidak mengalami kekambuhan MI dalam waktu 5 tahun dan tidak memerlukan CABG ulang. 3. Fungsi ventrikel kiri Fungsi ventrikel kiri membaik secara signifikan pada mereka yang mengalami pemulihan suplai darah miokard secara menyeluruh setelah operasi pembedahan. Waktu pemulihan suplai darah merupakan faktor penting: mereka yang pulih dalam waktu 6 jam memiliki fraksi ejeksi rata-rata terbaik, terutama di area tanpa aliran kolateral atau agunan. CABG untuk MI akut juga mencegah atau membatasi perkembangan komplikasi mekanis pasca infark, seperti ruptur ventrikel, perforasi septum, dan regurgitasi mitral. 4. Kelangsungan hidup jangka panjang Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang setelah CABG darurat adalah 90-95% pada tahun ke-5 dan 80% pada tahun ke-10. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bagi mereka yang menjalani CABG darurat setelah PTCA adalah 90%. Kelangsungan hidup jangka panjang lebih rendah pada mereka yang mengalami MI transmural dan CABG darurat berulang. CABG darurat sangat relevan untuk pasien dengan syok kardiogenik, ketika tingkat kematian perawatan obat adalah 80-90%, sementara 60% dari mereka yang menjalani pembedahan dapat dipulangkan, dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun di antara mereka yang selamat adalah 90%. 5. Tingkat Kelegaan Angina Setelah CABG darurat, 70% pasien benar-benar bebas dari angina, dan 25% pasien hanya mengalami angina pada aktivitas maksimal. Kekambuhan angina 3 tahun setelah terapi trombolitik atau PTCA adalah 30%. Hasil setelah CABG akut kembali kurang baik, dengan 80% pasien mengalami iskemia berulang pada 2 tahun. (IX) Kesimpulan Hasil CABG darurat setelah MI akut telah membaik dengan angka kematian yang lebih rendah. Mereka yang mendapatkan kembali aliran darah dalam waktu 1 jam setelah iskemia memiliki insiden MI transmural yang rendah, peningkatan fungsi ventrikel kiri yang baik, dan tindak lanjut jangka panjang menunjukkan lebih sedikit komplikasi dan waktu yang jauh lebih lama untuk bebas dari angina dan bebas dari MI berulang. CABG darurat juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan trombolisis dan PTCA dalam pengobatan MI akut dengan angka kematian yang lebih rendah. Di era trombolisis dan meningkatnya kemahiran dalam teknik transluminal perkutan, CABG darurat sering diabaikan. Perlu dicatat bahwa beberapa pasien sulit disembuhkan dengan teknik terampil lainnya, ketika CABG darurat adalah pilihan terbaik.