Bulan lalu, American Academy of Neurology merilis pedoman berbasis bukti “Pencegahan Stroke pada Pasien dengan Fibrilasi Atrium Nonvalvular” (http://www, neurology, org/content/82/8/716, full), yang merupakan pembaruan dari pedoman Akademi tahun 1998. Pedoman ini berfokus pada dua pertanyaan: 1) Untuk pasien dengan stroke kriptogenik, berapa proporsi pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular (NVAF) yang dapat dideteksi dengan masing-masing teknik yang berbeda? dan 2) Untuk pasien dengan NVAF, rejimen antitrombotik apakah yang mengurangi risiko dan tingkat keparahan stroke dibandingkan dengan tidak ada pengobatan atau pengobatan lain dengan risiko perdarahan terendah? Untuk pasien dengan stroke kriptogenik, berapa proporsi pasien dengan NVAF yang teridentifikasi oleh masing-masing teknik yang berbeda? Pada pasien dengan stroke kriptogenik baru-baru ini, kemungkinan mendeteksi NVAF dengan pemantauan irama jantung berkisar antara 0% hingga 23%. Tingkat deteksi mungkin terkait dengan durasi pemantauan. Pada pasien dengan NVAF, rejimen antitrombotik apa yang mengurangi risiko dan tingkat keparahan stroke dibandingkan dengan tanpa pengobatan atau pengobatan lain dengan risiko perdarahan yang paling rendah? Efek Tingkat INR Warfarin: Pada pasien dengan NVAF, intensitas antikoagulan INR 2, 0-3, dan 0 dikaitkan dengan penurunan kejadian dan keparahan stroke iskemik dibandingkan dengan tingkat INR yang lebih rendah. Obat antitrombotik lain dibandingkan dengan warfarin atau turunannya: Pada pasien dengan NVAF, dabigatran mungkin lebih efektif dalam mengurangi risiko stroke atau emboli sistemik dibandingkan dengan warfarin (150 mg dua kali sehari, rasio risiko relatif [RR] 0, 66; RRR 34%). Risiko perdarahan serupa, tetapi penggunaan dabigatran 150 mg dua kali sehari dikaitkan dengan risiko perdarahan intrakranial yang rendah (RR 0, 40) dan risiko perdarahan gastrointestinal yang tinggi (masing-masing 1, 51% dan 1, 02% per tahun). Pada pasien NVAF yang berisiko tinggi mengalami emboli otak atau sistemik, rivaroxaban sama efektifnya dengan warfarin dalam mencegah emboli, dan tidak ada perbedaan dalam risiko episode perdarahan mayor; namun, kejadian perdarahan intrakranial dan perdarahan yang fatal lebih rendah dengan rivaroxaban dibandingkan dengan warfarin (RRR 22%). Apixaban 5 mg dua kali sehari mungkin lebih efektif daripada warfarin pada pasien NVAF dengan risiko emboli menengah (RRR 20, 3%). Keunggulan apixaban terbatas pada penurunan risiko perdarahan (termasuk perdarahan intrakranial) dan penurunan mortalitas, dan efeknya dalam mengurangi risiko emboli otak dan sistemik tidak lebih unggul daripada warfarin. Untuk pencegahan stroke pada pasien yang berisiko stroke dengan NVAF, antikoagulan oral mungkin lebih efektif daripada clopidogrel plus aspirin. Namun, risiko perdarahan intrakranial juga lebih tinggi dengan yang pertama. Pada pasien dengan risiko menengah stroke dengan NVAF, triflusal (obat antiplatelet, yang strukturnya mirip dengan aspirin, digunakan di Eropa, Amerika Latin, dan Asia Tenggara) ditambah acenocoumarol (turunan kumarin, yang digunakan terutama di negara-negara Eropa) dengan intensitas antikoagulan yang berkurang (nilai target INR 1,25-2,0) mungkin lebih efektif daripada Intensitas antikoagulan konvensional (nilai target INR 2,0-3,0) dengan acenocoumarol saja lebih efektif (RRR 61%) untuk mengurangi risiko stroke (hanya satu penelitian dan lebih kecil daripada antikoagulan oral baru yang baru-baru ini digunakan) Pada pasien dengan NVAF, aspirin dosis rendah ditambah terapi antagonis vitamin K dapat meningkatkan risiko komplikasi perdarahan. Tidak ada bukti yang cukup bahwa kombinasi aspirin dan antagonis vitamin K mengurangi risiko stroke iskemik atau kejadian tromboemboli lainnya. Obat antitrombotik lain dibandingkan dengan aspirin: Pada pasien dengan risiko emboli moderat dengan NVAF dan tidak cocok untuk warfarin, efek apixaban 5 mg dua kali sehari dalam mengurangi risiko stroke atau emboli sistemik mungkin disebabkan oleh aspirin (RRR 55, 1%), sedangkan risiko perdarahan serupa. Pada pasien dengan NVAF yang bukan merupakan kandidat antagonis vitamin K, kombinasi clopidogrel dan aspirin mengurangi risiko kejadian vaskular yang serius, terutama stroke, dibandingkan dengan aspirin saja (RR 0, 72), tetapi meningkatkan risiko perdarahan serius (RR 1, 57), termasuk perdarahan intrakranial (RR 1, 87). Antikoagulasi pada populasi khusus: Antikoagulasi mungkin juga efektif pada pasien usia lanjut dan pada pasien dengan CKD. ada peningkatan risiko perdarahan pada pasien dengan CKD yang menggunakan warfarin. REKOMENDASI: Deteksi pasien dengan NVAF kriptogenik: A1. Untuk pasien stroke kriptogenik yang tidak terdeteksi adanya NVAF, dokter dapat melakukan pemeriksaan ritme jantung pada pasien rawat jalan untuk mendeteksi pasien dengan NVAF kriptogenik (Kelas C). A2. Untuk pasien dengan stroke kriptogenik yang tidak terdeteksi NVAF, dokter dapat melakukan pengujian irama jantung yang berkepanjangan (misalnya, 1 minggu atau beberapa minggu) untuk mengidentifikasi pasien dengan NVAF tersembunyi (kelas C). B1. Dokter harus memberi tahu pasien dengan NVAF bahwa mereka berisiko tinggi terkena stroke dan bahwa risiko ini dapat dikurangi dengan obat antitrombotik. Pasien juga harus diberitahu bahwa penggunaan obat antitrombotik meningkatkan risiko perdarahan serius (kelas B). B2: Dokter harus menyarankan pasien dengan NVAF untuk mempertimbangkan obat antitrombotik hanya jika manfaat penurunan risiko stroke lebih besar daripada bahaya risiko perdarahan hebat (Kelas B). B3: Pada pasien dengan NVAF yang memiliki riwayat TIA atau stroke, dokter harus secara rutin memberikan antikoagulan untuk mengurangi risiko stroke iskemik berikutnya (kelas B). B4: Pada pasien NVAF yang tidak memiliki faktor risiko tambahan (pasien NVAF yang “terisolasi”), dokter tidak boleh memberikan antikoagulan. Dokter dapat memberikan aspirin dengan atau tanpa terapi antitrombotik (Kelas C). B5. Untuk menentukan pasien NVAF mana yang dapat memperoleh manfaat dari antikoagulasi, dokter harus menerapkan skema stratifikasi risiko untuk mengidentifikasi pasien NVAF yang berisiko tinggi mengalami stroke atau yang tidak memiliki risiko signifikan secara klinis (tingkat B). Pemilihan antikoagulan spesifik: C1. Untuk mengurangi risiko stroke atau stroke berulang pada pasien dengan NVAF, dokter harus memilih salah satu rejimen berikut ini (level B): warfarin, target INR 2, 0-3, 0 dabigatran 150 mg dua kali sehari (jika CrCl> 30 mL/menit) rivaroxaban 15 mg/d (jika CrCl 30-49 mL/menit) atau 20 mg/d apixaban 5 mg dua kali sehari (jika kreatinin serum <1,5 mg/dL) atau 2,5 mg dua kali sehari (jika kreatinin serum 1,5-2,5 mg/dL, dan berat badan <60 kg atau usia minimal 80 tahun [atau keduanya]) trifluromelanum 600 mg ditambah vinpocetine coumadinol dengan target INR 1,25-2,0 (pada pasien dengan risiko menengah stroke, paling sering di Pasien yang sudah menggunakan warfarin: C2, Dokter dapat merekomendasikan kelanjutan terapi warfarin daripada beralih ke antikoagulan baru pada pasien yang sudah menggunakan warfarin dan terkontrol dengan baik (Kelas C). Risiko perdarahan intrakranial: C3, Dokter harus merekomendasikan dabigatran, rivaroxaban, atau apixaban untuk pasien NVAF yang memerlukan antikoagulan yang berisiko tinggi mengalami perdarahan intrakranial (Kelas B). Risiko Perdarahan Saluran Cerna: C4. Dokter dapat memberikan apixaban (Kelas C) ketika antikoagulan diperlukan pada pasien NVAF yang berisiko tinggi mengalami perdarahan saluran cerna. Faktor Lain yang Mempengaruhi Antikoagulan Oral Baru: C5. Dokter harus memberikan dabigatran, rivaroxaban, atau apixaban pada pasien yang tidak bersedia atau tidak mampu memantau kadar INR mereka pada siklus yang sering (Kelas B). C6. Untuk pasien yang tidak cocok atau tidak mau menggunakan warfarin, dokter harus memberikan apixaban (Tingkat B). C7. Jika apixaban tidak tersedia, dokter dapat memberikan dabigatran atau rivaroxaban (Tingkat C). C8. Jika antikoagulan tidak tersedia, dokter dapat memberikan kombinasi aspirin dan clopidogrel (Tingkat C). C9, Jika trifluralin tersedia dan pasien tidak dapat atau tidak mau mengonsumsi antikoagulan oral yang baru (terutama di negara berkembang), dokter harus memberikan vinpocetine (target INR 1,25-2,0) dan trifluralin jika risiko perdarahan tinggi pada pasien dengan NVAF yang berisiko menengah terkena stroke (Grade B). POPULASI KHUSUS: D1. Pada pasien usia lanjut (usia >75 tahun) dengan NVAF tanpa perdarahan spontan atau intrakranial baru-baru ini, klinisi harus memberikan antikoagulan oral secara rutin (Level B). D2. Untuk pasien NVAF dengan demensia atau sesekali terjatuh, dokter dapat memberikan antikoagulan oral. Namun, pada pasien NVAF dengan demensia sedang hingga berat atau sering terjatuh, dokter harus menjelaskan kepada pasien atau keluarga bahwa rasio risiko-manfaat antikoagulan oral tidak pasti (Tingkat B). D3. Karena rasio risiko-manfaat antikoagulan oral pada pasien NVAF dengan penyakit ginjal stadium akhir tidak diketahui, maka tidak terdapat bukti yang cukup untuk membuat rekomendasi untuk praktik klinis (Grade U).