TUJUAN: Untuk menyelidiki kemanjuran klinis dari penggabungan flap otot berujung dengan reformasi toraks parsial untuk pengobatan defek jaringan intrathoracic setelah abses toraks. METODE: Setelah terjadinya septic chest, jendela dibuka dan dibersihkan segera, drainase yang memadai diperoleh, dan waktu yang tepat dipilih untuk perbaikan intra-toraks. Fistula ditutup setelah pengangkatan sebagian tulang rusuk, dan rongga yang mati diperkuat dan diisi dengan jaringan flap otot multipel yang hidup. Hasil Tiga puluh lima pasien dengan usia rata-rata 56,3 tahun dirawat. Terdapat 19 fistula bronkopleural, 3 fistula pleura paru, 3 fistula pleura esofagus, 2 fistula gastropleural, 2 fistula oesofagobronkopleural, 3 ruptur esofagus, 2 abses pasca-trauma, dan 1 abses pasca-bypass jantung. 6 pasien dipulangkan dengan drainase dan sisanya berhasil sembuh dalam satu kunjungan. Lima dari enam pasien sembuh secara reoperatif dan satu pasien memilih untuk dirawat dengan selang. Kesimpulan Memilih waktu yang tepat untuk perbaikan, memang menutup fistula, dengan mempertimbangkan kerusakan pembuluh darah sebelumnya, aplikasi gabungan dari beberapa flap otot, pergeseran ke atas dari titik transfer flap otot, dan menggunakan reformasi toraks parsial dengan transfer flap otot dapat secara efektif mengobati luka raksasa refraktori yang tersisa setelah dada septik. Fistula tunggul yang terjadi setelah pembedahan toraks, seperti fistula bronkopleural dan fistula anastomotik esofagogastrik, adalah komplikasi serius setelah reseksi paru-paru atau pembedahan kanker esofagus, di mana udara dari paru-paru atau isi esofagus atau lambung difistulasikan ke dalam rongga pleura, sering menyebabkan dada berjerawat. Penatalaksanaan abses toraks sulit dilakukan, dengan angka kematian yang tinggi, lama rawat inap di rumah sakit, dan perbaikan yang sulit [1-3]. Pembukaan dan drainase yang cepat diperlukan untuk mengendalikan infeksi setelah timbulnya abses dada dan pembentukan ruang mati intrathoracic yang besar. Perawatan luka dada pasca abses meliputi pengendalian infeksi, mendorong pertumbuhan jaringan granulasi, memilih waktu yang tepat untuk pembedahan, merawat fistula dengan benar, dan memilih jaringan flap otot yang sesuai dengan suplai darah yang baik untuk mengisi rongga mati [2-6]. Hanya beberapa unit di China yang saat ini melakukan perawatan [7-8], dan kebanyakan dari mereka dilaporkan sebagai kasus individual, dan data kami yang relevan dirangkum di bawah ini. 1. Data dan metode (1) Data klinis Dari Januari 2010 hingga Juli 2013, total 35 pasien, 28 laki-laki dan 7 perempuan, berusia 14-72 tahun, rata-rata 56,3 tahun, dirawat. Penyebab pustula adalah fistula bronkopopleural pada 19 kasus, fistula pleura paru pada 3 kasus, fistula pleura esofagus pada 3 kasus, fistula gastropleural pada 2 kasus, fistula esofagobronkopleural pada 2 kasus, ruptur esofagus pada 3 kasus, pustula pasca-trauma pada 2 kasus, dan pustula pasca bypass jantung pada 1 kasus. Pada saat masuk rumah sakit, semua pasien telah menjalani operasi pembukaan dan drainase rongga dada di rumah sakit luar atau bedah toraks. (2) Metode operasi Operasi dilakukan dalam dua langkah. Pada langkah pertama, abses dada didiagnosis dan kemudian dibersihkan dengan membuka jendela dan mengeringkan serta mengganti obat. Kulit diiris pada permukaan rongga abses dan tulang rusuk pada permukaan rongga abses dihilangkan, sebagian besar 2-3 tulang rusuk parsial, untuk membuat jendela selebar mungkin. Lumut nanah yang terinfeksi dan jaringan nekrotik dikeluarkan dari rongga abses, luka diirigasi dengan hidrogen peroksida, larutan klorheksidin 1‰, dan elastomer bedah, dan luka dikeringkan dengan kasa salin dan diganti secara teratur untuk mengendalikan infeksi dan meningkatkan granulasi. Di masa lalu, langkah pertama pembedahan sebagian besar dilakukan oleh ahli bedah toraks, yang sering tidak memperhatikan suplai darah otot pektoralis mayor atau latissimus dorsi, memotong pembuluh trofoblas dan mengorbankan jaringan berharga yang tersedia. Setelah persiapan trauma yang memadai, flap otot tahap kedua ditransfer untuk memperbaiki fistula dan rongga yang mati diisi dengan jaringan suplai darah yang baik untuk menutup trauma. Pilihan flap otot ditentukan oleh lokasi sayatan bedah toraks asli, sayatan terbuka, dan lokasi dada septik. Pilihan flap otot didasarkan pada suplai darah yang baik, titik rotasi flap, dan panjang yang sesuai untuk memfasilitasi kemampuan flap mencapai ujung distal ruang mati. Secara umum, satu sisi paru-paru sering diangkat dengan diafragma ditinggikan dan mediastinum menyimpang ke arah sisi yang terkena, dan ruang mati di dada septik sebagian besar terletak di atas rongga dada. Flap yang umum digunakan adalah flap otot pektoralis mayor, flap otot latissimus dorsi dan flap otot gabungan seperti flap latissimus dorsi anterior serratus, flap otot rektus abdominis, dan flap pektoralis mayor mammae. Flap otot (kulit) bebas dipilih apabila flap berujung tidak dapat digunakan. Kulit diiris di sepanjang perimeter fistula, sayatan cukup diperpanjang dan flap dikupas untuk mengungkapkan jaringan otot yang digunakan untuk membentuk flap otot di tempat pertama. Eksisi yang tepat dari beberapa tulang rusuk pada permukaan rongga mati memungkinkan, di satu sisi, titik rotasi flap otot digeser ke atas, meningkatkan pemanfaatan flap otot dan membuka jalur transfer intrathoracic dari flap otot; di sisi lain, reformasi toraks parsial setelah eksisi yang tepat dari beberapa tulang rusuk dapat mengurangi rongga mati dan menghemat jaringan. Jaringan pleura yang menebal dipotong setelah reseksi tulang rusuk untuk memfasilitasi keruntuhan jaringan. Penutupan fistula adalah salah satu aspek yang paling sulit dari prosedur ini [2]. Kami menggunakan metode yang berbeda tergantung pada sifat fistula, dengan fistula tunggal yang diperbaiki dengan flap sinovial perifer dan fistula foveal yang diperbaiki dengan patch jaringan yang resisten. Dinding rongga nanah dikerok dengan kain kasa yang dipegang dengan forsep oval untuk mengeraskan selubung yang halus dan menciptakan luka baru. Luka diirigasi dengan hidrogen peroksida, larutan Neosporin dan larutan garam antibiotik dan instrumen bedah diganti. Jaringan flap otot yang terbentuk ditempatkan bebas tegangan ke dalam rongga mati di toraks dan dijahit ke tempatnya dengan jaringan fistula di sekitarnya jika memungkinkan untuk mengisi rongga mati dan meningkatkan perbaikan fistula. Jika fistula terlalu dalam untuk diperbaiki dengan jahitan, maka fistula diperbaiki dengan lem fibrin dan dijahit ke permukaan superfisial flap otot sehingga flap tidak mudah terlepas. Tabung drainase tekanan negatif ditempatkan di sekitar fistula. Area donor flap juga dikeringkan dengan tekanan negatif. (3) Kasus tipikal Kasus 1: Pria, 63 tahun, fistula bronkopleural setelah reseksi paru untuk kanker paru sisi kiri, membentuk abses dada. (1) setelah pembukaan dan drainase abses dada; (2) setelah reseksi parsial 4 tulang rusuk dan pembentukan flap otot pektoralis mayor; (3) pengisian rongga mati dengan flap otot pektoralis mayor; (4) deformasi ringan toraks setelah penyembuhan luka. Kasus 2: Laki-laki, 54 tahun, fistula bronkopleural setelah pneumonektomi kiri untuk kanker paru-paru, 3 bulan drainase jendela terbuka dan penggantian balutan, reseksi parsial 4 tulang rusuk, pengurangan ruang mati dan pengisian dengan otot pektoralis mayor dikombinasikan dengan flap jaringan dinding dada lateral. (1) setelah pembukaan dan pengeringan abses dada; (2) setelah CT pra-operasi menunjukkan rongga mati yang sangat besar di dada; (3) setelah reseksi parsial 4 tulang rusuk dan pembentukan flap jaringan dinding dada lateral gabungan dari otot pektoralis mayor; (4) setelah penyembuhan luka dengan deformasi ringan pada toraks. 2. Hasil Rata-rata lama rawat inap untuk kelompok pasien ini adalah 16 hari, dan tidak ada kasus kematian akibat operasi perbaikan pada periode perioperatif. Waktu untuk memperbaiki rongga toraks berkisar antara 2 hingga 38 bulan setelah operasi terbuka, dengan rata-rata 3,9 bulan. 29 dari 35 pasien berhasil diperbaiki dalam satu kali operasi, termasuk mereka yang fistulanya telah ditutup dengan pergantian balutan pada saat operasi perbaikan. 3 pasien dengan fistula bronkopopleural mengalami infeksi fistula pasca operasi dan dipulangkan dengan saluran pembuangan, dan satu pasien menolak operasi ulang dan disarankan agar ia perlu membawa selang seumur hidup. Dua kasus lainnya berhasil diperbaiki dan disembuhkan dengan operasi ulang enam bulan kemudian. Dalam satu kasus, sejumlah kecil fistula masih terpapar ketika makan cairan setelah operasi, dan pasien dipulangkan dengan selang drainase, yang sembuh dengan sendirinya setelah 3 bulan. Luka itu sembuh. Semua pasien berhasil ditindaklanjuti untuk jangka waktu 2-30 bulan dengan waktu tindak lanjut rata-rata 6,42 bulan. Tidak ada pasien yang sembuh mengalami kekambuhan infeksi intra-toraks dan semuanya merasa puas atau sangat puas. 3. Diskusi: Infeksi intra-toraks sering menyebabkan perkembangan dada berisi nanah. Pasien sering berada dalam kondisi umum yang tertekan dengan demam, peningkatan sel darah putih, fungsi lambung yang buruk dan mortalitas yang tinggi. Langkah pertama dalam pengobatan memerlukan pengeluaran nanah dengan segera, pembilasan luka dengan larutan garam secara besar-besaran, pengikisan lumut nanah yang dipesan untuk mencegah kerusakan pada organ vital, drainase terbuka, dan pembalut luka untuk mengendalikan infeksi. Irigasi berkelanjutan dengan larutan garam antibiotik juga dapat digunakan. Pembukaan dan drainase dada yang tepat waktu adalah kunci pengobatan dan secara efektif dapat mengurangi angka kematian [2-3]. Setelah periode pengobatan pertukaran yang berkepanjangan setelah pembukaan jendela, cacat jaringan intrathoracic yang besar sering terbentuk, yang merupakan tantangan terapeutik yang diakui di bidang bedah toraks dan jantung. Memilih waktu yang tepat untuk perbaikan intrathoracic adalah salah satu kunci pengobatan dan membutuhkan menunggu infeksi terkontrol, jumlah sel darah putih turun menjadi normal, demam mereda, status gizi umum membaik dan jaringan granulasi menjadi segar sebelum melakukan transfer flap otot intrathoracic dan menutup rongga dada [2]. Rata-rata kasus dalam kelompok ini diperbaiki 3,9 bulan setelah operasi jantung terbuka, dengan kasus terlama yang diubah di rumah sakit eksternal selama lebih dari 3 tahun. Secara tradisional, bedah toraks dan jantung telah digunakan untuk mengobati abses dengan melakukan revisi toraks, di mana sebagian besar atau semua tulang rusuk di satu sisi toraks diangkat untuk menginduksi kolapsnya toraks untuk mengisi ruang mati. Metode Clagett telah digunakan selama hampir 50 tahun dan secara teoritis dapat diulang. Metode ini melibatkan penutupan fistula toraks dengan flap otot yang diperkuat dengan larutan garam antibiotik, pengangkatan udara dari rongga toraks, penjahitan kulit yang ketat untuk mencapai segel yang kedap air dan penyerapan garam secara bertahap dalam rongga toraks sementara jaringan granulasi tumbuh untuk menutup rongga yang mati. Metode ini belum dipromosikan secara klinis [1]. Penutupan fistula adalah langkah kunci dalam prosedur ini. Fistula bronkopleural dapat disuntikkan secara lokal dengan agen sklerosis di bawah bronkoskopi pada awal perkembangannya, seringkali membutuhkan beberapa pengulangan [8-9]. Fistula kecil bisa menutup dengan sendirinya dengan pergantian balutan yang berkepanjangan setelah dinding dada yang mengalami abses dibuka dan dikeringkan. Dua jenis fistula yang gagal menutup dengan sendirinya adalah satu atau dua fistula yang terisolasi dan fistula sarang lebah yang muncul sebagai beberapa gelembung pada tes embusan air. Untuk fistula terisolasi, kami memperbaiki fistula dengan pembalikan jaringan sinovial yang menebal di sekitarnya dan kemudian memperkuatnya dengan suplai darah yang baik dari jaringan otot; untuk fistula sarang lebah, yang sebagian besar merupakan fistula paru, kami memperbaiki fistula dengan jahitan patch Nevi dan kemudian memperkuatnya dengan jaringan otot. Setelah penguatan otot, saluran pembuangan bertekanan negatif ditempatkan pada posisi rendah di dekat fistula. Enam pasien dalam kelompok kami dipulangkan dengan selang dan semuanya sembuh dengan sendirinya setelah 1-3 bulan drainase terus menerus dan dekannulasi yang lambat, sementara sisanya berhasil dipulangkan dengan selang dilepas dan jahitan luka sembuh. Dada septik yang berkepanjangan memampatkan jaringan paru-paru dan menciptakan ruang mati yang besar, kecuali ruang mati yang lebih kecil setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun perubahan balutan yang berkepanjangan untuk proliferasi jaringan granulasi, flap jaringan otot tunggal saja seringkali tidak memiliki jaringan yang cukup untuk sepenuhnya mengisi ruang mati [2,3,5,6]. Pilihan berikut ini tersedia, (1) kombinasi dua atau lebih flap jaringan otot, misalnya flap serratus anterior yang dikombinasikan dengan flap latissimus dorsi, otot pektoralis mayor dikombinasikan dengan lemak subkutan dari dinding dada lateral dan flap otot serratus anterior untuk mengisi ruang mati sepenuhnya. (2) Flap jaringan otot yang dikombinasikan dengan pembentukan kembali toraks parsial, menghilangkan 2-3 tulang rusuk atas dan bawah untuk mengurangi ruang mati dan kemudian mengisi rongga toraks dengan flap jaringan otot gabungan. (3) Metode Clagett, di mana fistula toraks ditutup dengan flap otot yang diperkuat dengan penanaman salin antibiotik intra-toraks. Tergantung pada ukuran rongga dada, kami memilih untuk mengaplikasikan flap jaringan otot dengan suplai darah yang baik untuk menutup rongga yang mati sambil melakukan reformasi dada parsial untuk perbaikan, dan mencapai hasil terapi yang baik. Rongga mati sering terletak di ujung atas dada, dan flap jaringan otot yang umum digunakan untuk mengisi rongga dada adalah flap otot latissimus dorsi, flap otot pectoralis mayor, flap otot serratus anterior, flap otot latissimus dorsi retrograde dan flap otot rektus abdominis [1-7]. Tergantung pada jumlah jaringan yang diperlukan, dipilih satu atau beberapa flap. Ketika memilih flap otot, perhatian harus diberikan pada sayatan dada seperti pneumonektomi primer, dan gangguan pembuluh darah dinding dada dengan prosedur drainase terbuka. Karena ahli bedah toraks dan jantung tidak begitu menyadari suplai darah ke flap, praktik klinis sering menemukan kasus-kasus di mana pembuluh darah toraks dan bahu, atau otot latissimus dorsi, terputus, dan suplai darah ke flap otot yang dipilih harus dinilai dengan benar sebelum operasi. Penilaian pra operasi pemilihan suplai darah ke flap harus dilakukan dengan benar. Sayatan berjendela yang dirancang bersama oleh ahli bedah plastik dan ahli bedah toraks dapat secara efektif mempertahankan suplai darah lokal ke jaringan. Untuk memanfaatkan jaringan flap otot secara efektif, eksisi parsial tulang rusuk diperlukan untuk mencapai pergeseran ke atas dari titik transfer flap otot. Penempatan tabung drainase adalah salah satu kunci keberhasilan prosedur. Tabung drainase harus ditempatkan rendah di dekat fistula dan tidak langsung pada permukaan fistula. Hal ini memungkinkan drainase udara dan kebocoran lain yang tepat waktu karena perbaikan fistula yang buruk tanpa mengganggu penyembuhan fistula [2]. Tabung drainase tekanan negatif di dekat fistula harus dibiarkan di tempat untuk waktu yang lama, sekitar 2-3 minggu dalam kelompok ini, dan kemudian dilepas setelah fistula sembuh di sekitar flap otot, dengan mengandalkan keruntuhan dan kompresi jaringan untuk menyembuhkan port drainase. Memilih waktu yang tepat untuk operasi perbaikan, memastikan penutupan fistula, dengan mempertimbangkan sepenuhnya kerusakan pembuluh darah sebelumnya, aplikasi gabungan dari beberapa flap otot, pergeseran ke atas dari titik transfer flap otot dan penggunaan reformasi dada parsial dengan transfer flap otot dapat mencapai pengobatan yang efektif dari luka refraktori yang tersisa setelah dada septik.