Varikokel (VAC) adalah penyebab infertilitas pria yang paling umum dikoreksi dengan pembedahan, dengan prevalensi sekitar 15% pada pria dewasa dan sekitar 35% pasien infertilitas pria primer memiliki VAC, sedangkan pada infertilitas sekunder persentase ini bisa setinggi 70% hingga 81% [1,2]. Pembedahan adalah metode pengobatan utama untuk VAC. Pendekatan pembedahan tradisional yang utama adalah ligasi kluster retroperitoneal dari pembuluh spermatika (prosedur Palomo) dan ligasi tingkat tinggi transinguinal dari vena spermatika internal. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya kecanggihan teknik laparoskopi, ligasi tingkat tinggi laparoskopi dari vena spermatika internal telah menjadi semakin umum. Namun, baik pembedahan tradisional maupun pembedahan laparoskopi tidak dapat secara efektif memisahkan dan melindungi arteri testis dan pembuluh limfatik spermatika, atau bahkan menyatukan arteri testis dan pembuluh limfatik; selain itu, karena banyaknya cabang dan variabilitas vena spermatika internal, pembedahan tradisional dan pembedahan laparoskopi sering kali tidak lengkap dan melewatkan cabang-cabang tersebut. Hal ini mengakibatkan peningkatan komplikasi pasca operasi seperti atrofi testis, syringomyelia dan kekambuhan VAC. Efektivitas pembedahan konvensional untuk VAC dengan infertilitas pria juga telah dipertanyakan. Beberapa analisis telah menunjukkan bahwa operasi terbuka konvensional dan intervensi radiologis pada akhirnya tidak meningkatkan tingkat konsepsi pasangan pasien dengan VAC dengan infertilitas [3]. Pada tahun 1992, Goldstein et al [4] pertama kali melaporkan penggunaan teknik bedah mikro untuk pengobatan VAC untuk secara efektif melindungi arteri testis dan limfatik spermatika dan untuk mengurangi kekambuhan pasca operasi, dan sejak saat itu, keuntungan dari perawatan bedah mikro untuk VAC dengan infertilitas telah dilaporkan dalam literatur, dengan hasil yang baik, tingkat kekambuhan yang rendah dan sedikit komplikasi; perawatan bedah mikro VAC dengan infertilitas dapat secara signifikan meningkatkan kualitas semen dan meningkatkan tingkat konsepsi. Artikel ini mengulas kemajuan di bidang ini. Gambaran anatomi mikroskopis dari korda spermatika pada pasien VAC Korda spermatika berisi arteri, vena, limfatik, saraf dan vas deferens yang masuk dan keluar dari testis dan epididimis, dan disertai dengan vena spermatika eksternal yang mengeringkan otot levator dan duktus venosus yang mengeringkan selubung testis, yang keduanya juga terkait dengan kekambuhan varikokel Gambaran anatomi mikroskopis korda spermatika pada pasien VAC sangat bervariasi sesuai dengan tingkat perjalanan korda spermatika. 1.1 Mikroanatomi dari korda spermatika pada tingkat cincin subepididimis Hopps et al[5] menemukan bahwa pada tingkat cincin subepidimis, vena utama terlihat pada 60% hingga 70% pasien VAC, dengan rata-rata 0,4 vena berdiameter 2 mm; jumlah rata-rata vena spermatika eksternal adalah 5,4, di mana rata-rata hanya 0,05 vena berdiameter 5 mm (vena besar) yang terlihat hanya pada 5% pasien; dan jumlah rata-rata vena spermatika internal adalah 11,1. Jumlah vena intraventrikular berdiameter >2 mm meningkat seiring dengan derajat VAC; ada arteri testis tunggal pada tingkat cincin eksternal pada 25% kasus, dua pada 42% dan lebih dari tiga hanya pada 33% kasus, 55% pasien VAC memiliki lebih dari satu arteri spermatika eksternal dan 95% arteri testis dikelilingi oleh vena kecil ( Pembuluh limfatik dapat dilihat pada korda spermatika pada 94% pasien VAC, dengan rata-rata 3,2 pembuluh. 1.2 Mikroanatomi dari korda spermatika pada tingkat kanalis inguinalis Beck et al [6] menemukan bahwa pada tingkat kanalis inguinalis, terdapat rata-rata 8,7 vena spermatika internal, dengan rata-rata 4,7 vena kecil, 2,2 vena sedang, dan 1,9 vena besar; jumlah vena besar secara signifikan lebih besar (1,9 vs 0,4) dan jumlah vena kecil secara signifikan lebih sedikit (4,7 vs 7,9) dibandingkan pada tingkat cincin eksternal inferior, dengan vena kecil umumnya menyatu ke dalam cincin eksternal inferior. Arteri testis tunggal terlihat pada 69% pasien, secara signifikan lebih tinggi daripada di tingkat subkircular (69% vs 25%, P<0,03), dan arteri testis terletak di posterior vena spermatika internal yang lebih besar pada 50% pasien, dikelilingi oleh jaringan vena kecil pada 30% pasien, secara signifikan lebih rendah daripada di tingkat subkircular (30 P3mm), maka mereka juga perlu diikat [7]. Vas deferens biasanya memiliki dua set vena yang menyertainya, dan selama satu set dibiarkan utuh, kebutuhan aliran balik dapat dipenuhi. Selama prosedur, testis mungkin atau mungkin tidak ditarik keluar dari sayatan; pembesaran mikroskopis bervariasi dari 6 hingga 25 kali. 2.1 Pilihan sayatan MV sering dilakukan dengan menemukan bukaan cincin eksternal pada aspek lateral tuberositas pubis dekat akar skrotum, memasukkan bukaan cincin eksternal dengan jari telunjuk, kemudian menandai permukaan tubuh, membuat sayatan melintang 2-3 cm 1 cm di bawah bukaan cincin eksternal, memisahkan fasia superfisial superior dan inferior dan kemudian membebaskan korda spermatika dan menyajikannya di luar sayatan. Namun, menurut Hopps et al [5], sejumlah besar vena spermatika internal bercabang halus dan arteri testis bercabang di bawah cincin eksternal dan proporsi tinggi arteri testis yang dikelilingi oleh vena kecil yang menyertainya meningkatkan kesulitan prosedur. Oleh karena itu, sayatan inguinal untuk MV lebih mudah dilakukan dan cocok untuk pemula. Pasien dengan VAC pada testis yang terisolasi dan VAC prapubertas juga harus memiliki sayatan inguinal karena arteri testis mudah diidentifikasi melalui rute inguinal. Namun demikian, jika pasien telah menjalani pembedahan VAC sebelumnya, insisi cincin eksternal inferior perlu dipilih. Orhan et al[8] menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua sayatan dalam hal peningkatan kualitas semen, peningkatan tingkat kehamilan dan waktu operasi (semua P> 0,05). 2.2 Perbandingan testis intraoperatif yang diangkat keluar dari sayatan atau tidak Goldstein dkk [4] awalnya menggunakan bedah mikro untuk VAC dengan testis diangkat keluar dari sayatan untuk mengidentifikasi vena utama. Baru-baru ini, Ramasamy et al[9] membandingkan dua metode MV, dengan dan tanpa mengangkat testis keluar dari sayatan melalui rute inguinal, dan menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua metode dalam hal meningkatkan tingkat kehamilan dan tidak ada kekambuhan VAC setelah operasi. Kadar testosteron meningkat dari 11.19 nmol / mL sebelum operasi menjadi 16.32 nmol / mL pada MV tanpa testis, sedangkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar testosteron sebelum dan sesudah operasi pada MV dengan testis. Hal ini menunjukkan bahwa MV tanpa mengangkat testis lebih unggul daripada metode menarik testis keluar dari sayatan. Hal ini mungkin terkait dengan peningkatan kerusakan pada testis dengan mengangkat testis keluar dari sayatan. 2.3 Identifikasi intraoperatif arteri testis dan limfatik intra-seminomatosa Pencarian perlindungan arteri testis dan limfatik intra-seminomatosa merupakan langkah kunci dalam MV dan merupakan keunggulan MV dibandingkan pendekatan bedah konvensional dan laparoskopi. Untuk mengidentifikasi arteri testis, setetes 1% poppyine atau lidokain dapat ditambahkan ke permukaan korda spermatika secara intraoperatif untuk melebarkan arteri dan membantu identifikasi. Identifikasi intraoperatif arteri menjadi lebih mudah dengan menggunakan probe Doppler jarum halus. Namun demikian, denyut arteri adalah dasar utama untuk identifikasi arteri. Dalam kasus arteri kecil, kejang intraoperatif dapat menyulitkan identifikasi. Dalam hal ini, jaringan halus vena yang menyertai di sekitar arteri harus dipisahkan secara hati-hati untuk mendeteksi denyut arteri. Arteri testis juga dapat diidentifikasi dengan penyumbatan sementara, di mana pembuluh darah yang dicurigai diambil dengan ujung pemegang jarum mikro dan perlahan-lahan diturunkan, dan jika berdenyut, itu adalah arteri. Jika arteri testis masih belum dapat diidentifikasi, korda spermatika dapat dibedah mulai dari vena yang berdiameter paling tebal dan arteri testis biasanya dapat ditemukan di posterior vena. Pada sekitar 50% kasus, arteri testis terletak di posterior vena yang lebih besar[6]. Telah ditemukan [10] bahwa volume testis berkorelasi dengan diameter arteri testis. Semakin besar volume testis, semakin tebal arteri testis dan semakin mudah untuk diidentifikasi, dan sebaliknya, semakin kecil volume testis, semakin tipis arteri dan semakin besar kemungkinan misligasi intraoperatif. Pembuluh limfatik sulit untuk diidentifikasi secara mikroskopis karena transparansi mereka, dan Schwentner et al [11] membantu mengidentifikasi pembuluh limfatik dengan menyuntikkan 1% isoxsuprine (pewarna hidup lipofilik) secara subkutan ke dalam skrotum 15 menit sebelum operasi. Namun, Makari et al [12] menunjukkan bahwa injeksi intra-testisular pewarna hidup seperti isoxsuprine dapat menyebabkan penebalan membran basal tubulus germinal, fibrosis interstitial dan oedema pada testis, dan bahkan nekrosis tubulus germinal pada tikus, menunjukkan bahwa injeksi pewarna harus digunakan dengan hati-hati. Menyesuaikan pembesaran mikroskop ke pembesaran tinggi (10×) juga dapat membantu dalam identifikasi pembuluh limfatik. 3. Perbandingan antara operasi VAC MV dan non-bedah VAC Bedah VAC non-bedah tidak secara efektif melindungi arteri testis dan pembuluh limfatik, dan proporsi vena yang tinggi yang terpapar meningkatkan komplikasi pasca operasi seperti atrofi testis, syringomyelia testis dan kekambuhan VAC. Al-Kandari et al [13] membandingkan hasil MV dengan beberapa prosedur perbaikan VAC non-bedah mikro dan menunjukkan bahwa tidak ada syringomyelia testis yang terjadi setelah MV, sedangkan kejadian syringomyelia testis setelah operasi inguinal terbuka dan operasi laparoskopi masing-masing adalah 13% dan 20%. Hanya 1 (0,25%) dari 40 pasien yang mengalami kekambuhan setelah MV, dibandingkan dengan 7 (17,5%) dan 9 (22,5%) setelah operasi inguinal terbuka dan laparoskopi, masing-masing. 76% pasien mengalami peningkatan kualitas semen setelah MV, dengan tingkat kehamilan 40%, dibandingkan dengan 65% dan 67% setelah operasi inguinal terbuka dan laparoskopi, masing-masing. Tingkat kehamilan masing-masing 28% dan 30% untuk bedah inguinal terbuka dan bedah laparoskopi, keduanya lebih rendah daripada MV, yang dianggap sebagai prosedur ideal untuk pengobatan VAC saat ini. Keunggulan MV dibandingkan dengan prosedur non-microsurgical terutama di bidang-bidang berikut ini. Pembuluh limfatik yang mengeringkan kepala dan tubuh testis dan epididimis berhubungan dengan pembuluh spermatika, sedangkan pembuluh limfatik yang mengeringkan bagian ekor epididimis dan vas deferens berhubungan dengan pembuluh vas deferens, tanpa drainase kolateral dalam perjalanan kembali ke kelenjar getah bening inguinalis. Cedera pada pembuluh limfatik dapat menyebabkan sphingomyelia testis, pembesaran testis (karena oedema interstitial), kerusakan pada tubulus seminiferus dan berkurangnya fungsi endokrin testis, selain sphingomyelia testis [14]. Oleh karena itu, pelestarian pembuluh limfatik sangat penting. Namun, kejadian syringomyelia testis pasca operasi berkisar antara 6% hingga 39% dalam prosedur non-bedah mikro karena kegagalan untuk melindungi limfatik, sedangkan kejadian syringomyelia testis hampir nol dalam MV karena perlindungan limfatik yang efektif [15]. (ii) Perlindungan efektif arteri testis Sebelumnya diyakini bahwa ligasi arteri testis tidak akan menyebabkan atrofi testis karena suplai darah testis dapat dikompensasi oleh sirkulasi lateral seperti arteri levator dan arteri vas deferens. Oleh karena itu, operasi perbaikan VAC tradisional dan operasi laparoskopi sering kali meligasi arteri testis bersama dengan vena spermatika untuk mengurangi kekambuhan VAC pasca operasi. Namun, laporan telah menunjukkan bahwa kejadian atrofi testis setelah cedera pada arteri testis bisa setinggi 14% [16]. Cedera pada arteri testis, meskipun kadang-kadang tanpa atrofi testis, dapat mengganggu proses spermatogenik dan perlindungan arteri testis memainkan peran penting dalam mempertahankan fungsi spermatogenik normal [17]. Untuk alasan ini, American Urological Association (AUA) merekomendasikan agar arteri testis dipertahankan semaksimal mungkin selama operasi VAC dengan bantuan mikroskop atau pembesaran [18]. Bahkan lebih penting untuk melindungi arteri testis pada pasien dengan testis terisolasi dan pada anak-anak atau remaja dengan VAC. Chan et al [19] melaporkan 19 kasus (0,9%) misligasi arteri testis pada 2102 pasien dengan VAC yang diobati dengan MV, di antaranya hanya satu pasien yang mengembangkan atrofi testis. (3) Tingkat kekambuhan VAC setelah operasi sangat berkurang Tingkat kekambuhan VAC setelah MV hanya 0% – 2%, sedangkan prosedur non-bedah setinggi 9% -16% [15]. 4. Efek MV pada infertilitas pria Untuk mengevaluasi efek MV pada VAC dengan infertilitas pria, Marmar et al [20] mengamati kualitas air mani dan tingkat kehamilan pasangan sebelum dan sesudah operasi pada 466 pasien dengan infertilitas VAC, dan hasilnya menunjukkan bahwa kepadatan sperma, viabilitas dan persentase sperma normal meningkat masing-masing 10,8 × 106 / mL, 13,9% dan 3,8% setelah operasi dibandingkan dengan sebelum operasi.