Herniasi diskus lumbal (LDH) adalah penyebab paling umum dari nyeri punggung bawah dan merupakan topik yang paling banyak diteliti dalam kelainan tulang belakang serta masalah klinis yang paling sering ditemui dalam pengobatan nyeri. Sejak Mixter dan Barr pertama kali mendeskripsikan LDH pada tahun 1934, telah ada 70 tahun pemahaman klinis tentang LDH dan banyak pengalaman dalam penanganannya. Secara khusus, dalam 20 tahun terakhir, perkembangan dalam neurobiologi, bedah tulang belakang, pencitraan, ilmu nyeri dan material, dan penggunaan teknik endoskopi serta intervensi invasif minimal telah memberi kita lebih banyak pilihan untuk pengelolaan LDH. Pada saat yang sama, hal ini telah membawa banyak kebingungan bagi kita, seperti bagaimana mengevaluasi pengobatan tradisional? Bagaimana kita melihat dan menerapkan teknologi baru secara objektif? Bagaimana para dokter memilih metode pengobatan mereka? Bagaimana meningkatkan efektivitas pengobatan untuk memenuhi kebutuhan pasien tetap menjadi tantangan bagi profesi medis. Saat ini, kita harus mengambil pendekatan ilmiah untuk memahami status diagnosis dan pengobatan herniasi diskus lumbal saat ini dalam upaya meningkatkan diagnosis dan pengobatan LDH. I. Degenerasi diskus lumbal adalah patogenesis dasar LDH Diskus lumbal adalah salah satu organ paling awal yang mengalami degenerasi dalam tubuh manusia, dimulai pada usia sekitar 20 tahun, dan tunduk pada proses perubahan degeneratif yang tidak dapat dipulihkan yang dipengaruhi oleh berbagai faktor. Diskus yang mengalami degenerasi kurang mampu menahan tekanan akibat degradasi proteoglikan dalam nukleus pulposus dan berkurangnya air polimer; perubahan komposisi kolagen mengurangi kemampuannya untuk meredam tekanan dan menahan ketegangan, yang secara bersama-sama mengurangi fungsi mekanis diskus untuk menyerap beban dan mendistribusikan stres. Berdasarkan degenerasi komposisi biokimiawi diskus, hilangnya atau melemahnya fungsi biomekanik menyebabkan serangkaian perubahan pada annulus fibrosus, seperti fisura, ruptur atau bahkan pecah, yang pada akhirnya menyebabkan penonjolan nukleus pulposus, kompresi dan iritasi pada sumsum tulang belakang dan akar saraf, yang mengakibatkan gejala dan tanda nyeri pinggang. International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) dan American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) mengklasifikasikan LDH sebagai degeneratif, menonjol, hernia (di bawah ligamentum longitudinal posterior), prolaps (di belakang ligamentum longitudinal posterior), dan bebas. Jenis degeneratif adalah perubahan awal dan biasanya tidak bingung dengan jenis herniasi. Jenis yang lebih bermasalah adalah arti dan pengobatan bulging dan bulging. Diskus yang menonjol adalah diskus yang telah mengalami degenerasi hingga ketinggiannya berkurang, dengan anulus fibrosus perifer yang secara simetris meluas melebihi batas fisiologis normal dari endplate vertebra, dan diskus yang menonjol ke belakang pada bidang sagital MRI, yang menunjukkan 1,6 hingga 2,3 mm di luar pinggiran badan vertebra pada penampang CT dan MRI. Sering dilaporkan sebagai “tonjolan diskus”, seperti laporan pencitraan ini, tidak dikombinasikan dengan gejala, tanda, dan lokalisasi neurologis pasien, dan melakukan lisis kimiawi nukleus pulposus, pengisapan potongan diskus intervertebralis atau diskoplasti elektrotermal, yang dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi tonjolan, mungkin masuk ke area yang salah. Secara teoritis, tonjolan diskus adalah proses degeneratif fisiologis dan jika tidak ada faktor patologis lainnya, sebagian besar tonjolan tidak menimbulkan gejala. Mayoritas pasien dengan LDH dapat sembuh dengan perawatan non-bedah. Ada banyak cara untuk mengklasifikasikan LDH, dan pengetikan patologis merupakan panduan penting untuk prognosis dan pilihan pengobatan. 1. Bulging: degenerasi fisiologis di mana cincin fibrosa rileks tetapi utuh dan nukleus pulposus berkerut, dimanifestasikan oleh cincin fibrosa yang memanjang secara seragam di luar tepi lempeng akhir badan vertebra. Pada umumnya tidak ada gejala klinis, tetapi kadang-kadang nyeri punggung berulang dapat terjadi karena penyempitan ruang vertebra, ketidakstabilan segmen vertebra dan perubahan sekunder pada proses artikular, dan jarang terjadi gejala radikuler. Jika dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang yang berkembang, stenosis tulang belakang akan terlihat dan dekompresi tulang belakang harus dilakukan. 2. Penonjolan: Penonjolan adalah penonjolan nukleus pulposus ke dalam anulus fibrosus tetapi lapisan luar anulus fibrosus masih utuh, bermanifestasi sebagai penonjolan diskus intervertebralis yang terbatas ke dalam kanal tulang belakang. Jenis ini dapat diatasi dengan metode konservatif seperti traksi, tirah baring, dan injeksi lesi, tetapi tingkat kekambuhannya tinggi karena kemampuan penyembuhan yang buruk dari anulus fibrosus yang pecah. 3, tipe ekstrusi (ekstrusi): pecahnya cincin fibrosa dan ligamentum longitudinal posterior secara total, dengan nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanal tulang belakang, sebagian besar memiliki gejala dan tanda yang jelas, dan tonjolan tersebut sulit sembuh secara spontan. 4. Tipe bebas (seqestrasi): Nukleus pulposus yang mengalami herniasi tidak terhubung ke diskus intervertebralis yang sesuai, dan dapat bebas masuk ke segmen atas atau bawah kanal tulang belakang atau foramen intervertebralis, dll. Manifestasi klinisnya berupa gejala akar saraf yang menetap atau gejala stenosis tulang belakang, dan beberapa dapat mengalami sindrom cauda equina, dan tipe ini seringkali memerlukan pembedahan. Perbedaan antara LDH dan nyeri diskogenik Nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh patologi diskus dapat diklasifikasikan secara luas ke dalam dua kategori menurut patogenesisnya: diskogenik dan tulang belakang atau neurogenik. Perbedaannya terletak pada apakah nyeri terbatas pada punggung bawah atau melibatkan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah, yang terakhir ini mengindikasikan kerusakan akar saraf, yang paling sering terjadi karena herniasi diskus. Nyeri diskogenik didefinisikan sebagai degenerasi cincin fibrosa yang membentuk celah internal, tetapi tanpa ruptur superfisial dan tanpa tanda dan gejala kerusakan akar saraf, dan didominasi oleh nyeri lumbosakral kronis yang memburuk dalam posisi duduk. Diagnosis tergantung pada MRI yang menunjukkan manifestasi degeneratif diskus dan gambar berbobot T2 yang menunjukkan area sinyal tinggi di bagian belakang diskus, yang menunjukkan adanya fisura pada aspek posterior cincin fibrosa, karena fisura berisi cairan dari diskus dan respons inflamasi lokal. Diskogram menginduksi rasa nyeri yang sesuai dan menunjukkan adanya fisura diskus yang meluas ke sepertiga bagian luar cincin fibrosa, biasanya berupa robekan marjinal yang melekat pada nukleus pulposus. Mungkin tidak ada degenerasi diskus lain yang berdekatan dan diskogram mungkin tidak mereplikasi rasa sakit, dan diagnosis nyeri diskogenik dibuat bersamaan dengan tanda dan gejala klinis. Perawatan non-bedah utama yang digunakan setelah diagnosis kondisi ini adalah, dalam beberapa tahun terakhir, terapi elektrotermal intradiskal dan nukleolisis ozon, yang mana yang pertama mencakup IDET elektrotermal intradiskal frekuensi radio atau IDETA anuloplasti elektrotermal intradiskal. Pada IDETA, kateter tusukan dilengkungkan secara melingkar untuk mencapai ruptur anulus fibrosus posterior di sepanjang jaringan anulus fibrosus dan secara bertahap dipanaskan untuk mengecilkan, merosot, dan mempolimerisasi serat kolagen serta menghancurkan ujung saraf lokal. Perawatan baru ini telah dikembangkan dengan cepat baru-baru ini, tetapi kemanjuran jangka panjangnya masih harus dilihat. (a) Pengobatan konservatif adalah pengobatan dasar untuk LDH. Sebagian besar pasien dengan LDH dapat diredakan atau disembuhkan dengan pengobatan konservatif, yang bertujuan untuk mempercepat pengurangan oedema inflamasi pada bagian hernia diskus lumbal dan akar saraf yang teriritasi, sehingga mengurangi atau menghilangkan iritasi dan kompresi akar saraf. Indikasi utama untuk pengobatan konservatif adalah: (1) orang muda dengan serangan pertama atau perjalanan penyakit yang singkat; (2) orang yang gejalanya sembuh dengan sendirinya setelah istirahat; (3) orang yang tidak memiliki stenosis tulang belakang pada sinar-X. 2. Metode khusus termasuk istirahat di tempat tidur mutlak, traksi terus menerus, fisioterapi, pijat, pijat, obat antiinflamasi dan pereda nyeri oral, terapi injeksi fokal, dll. Efek dari terapi injeksi fokal adalah untuk mengurangi respons inflamasi pada akar saraf, dengan efisiensi 76% untuk tipe hernia dan hanya 26% untuk tipe bulging. Diyakini bahwa pembedahan dalam waktu 2 bulan setelah timbulnya gejala secara signifikan lebih efektif daripada pembedahan pada tahap selanjutnya. (ii) Teknik intervensi invasif minimal 1. Kemolisis diskus intervertebralis (kemonukleolisis) Kemolisis diskus intervertebralis adalah penerapan hidrolisis kolagenase, yang menghasilkan degradasi nukleus pulposus atau bahan hernia dan mencapai tujuan terapeutik dengan menghilangkan iritasi dan kompresi akar saraf. Teknik ini terutama digunakan untuk LDH yang mengalami herniasi dan prolaps, dan berbagai penelitian dasar dan klinis telah menunjukkan bahwa kemolisis diskus adalah salah satu pilihan pengobatan yang tersedia. Masalah saat ini di Cina adalah bahwa indikasi untuk pengobatan ini harus didefinisikan dengan jelas dan tekniknya harus diatur secara ketat. Karena kurangnya pelatihan formal dari beberapa operator dan ketidakteraturan perawatan, berbagai komplikasi dan kecelakaan telah terjadi. Oleh karena itu, perlu untuk membahas spesifikasi keselamatan dan operasional kemolisis kolagenase. Menurut pengalaman klinis dan penelitian yang relevan, beberapa ahli telah mengakui bahwa keamanan kemolisis kolagenase bergantung pada faktor-faktor berikut: (1) pemilihan indikasi dan kontraindikasi yang tepat; kepatuhan yang ketat terhadap praktik standar; dan (3) kesadaran akan risiko masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subarakhnoid dan tindakan pencegahan. (1) Indikasi: (1) LDH kronis dengan diagnosis klinis yang jelas dan pengobatan konservatif yang tidak efektif; (2) LDH akut dan sub-akut; (3) LDH hernia dan prolaps; (4) LDH dengan kalsifikasi sentral pada tonjolan namun tidak ada kalsifikasi di sekitarnya; (5) dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang ringan tanpa jebakan saraf dan sindrom cauda equina. (2) Kontraindikasi: (i) kombinasi stenosis tulang belakang dengan penjepitan saraf dan sindrom cauda equina; (ii) stenosis saphena lateral bilateral yang parah atau lesi dengan stenosis saphena lateral ipsilateral; (iii) pengapuran yang parah pada tonjolan; (iv) kecemasan yang signifikan pada pasien yang memiliki riwayat alergi obat yang parah; (v) penyakit metabolik yang parah seperti sirosis, TBC aktif, diabetes melitus yang parah; (vi) ibu hamil dan anak di bawah 14 tahun. (3) Mengenali risiko masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid dan tindakan pencegahan: (1) Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa injeksi kolagenase ke dalam ruang subaraknoid tikus menyebabkan perdarahan dan nekrosis pada sumsum tulang belakang, dan semua tikus mengalami kelumpuhan tungkai belakang. Disarankan bahwa kolagenase yang disuntikkan secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid dapat menyebabkan cedera sumsum tulang belakang. Insiden anestesi tulang belakang yang tertunda ditemukan sebesar 1,22%. (iii) Waktu pengamatan dosis tes anestesi lokal harus diperpanjang hingga 20 menit selama kemolisis kolagenase, dan kolagenase harus disuntikkan hanya setelah 20 menit tanpa mati rasa tulang belakang, yang disebut tes mati rasa tulang belakang tertunda. Metode ini dipromosikan sebagai tindakan yang efektif untuk mencegah masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid oleh sampel klinis yang besar. 2. Diskektomi lumbal perkutan (PLD) Mekanisme PLD adalah mengurangi tekanan diskus dengan membuang jaringan diskus, sehingga mengurangi atau menghilangkan mekanisme ketegangan kerusakan akar saraf. Laporan klinis menunjukkan tingkat keberhasilan yang sangat baik, kurang dari 70% dalam penelitian terkontrol secara acak, dengan hanya 10-15% indikasi. Pasien yang memerlukan pembedahan cocok untuk teknik ini, tetapi pembedahannya buta dan tingkat kekambuhan pasca operasi tinggi. Efikasi dan keandalan teknik ini lebih rendah daripada kemolisis dan pengangkatan diskus endoskopi, dan saat ini tidak digunakan sendiri. 3. Dekompresi diskus laser perkutan (PLDD) mirip dengan PLD karena menggunakan panas yang dihasilkan oleh laser untuk menguapkan jaringan diskus, mengeringkan dan mengeringkannya, mengurangi ketegangan dan tekanan jaringan nukleus pulposus pada akar saraf, serta meringankan gejala radikuler. Sebagian besar penulis melaporkan kemanjuran yang jauh lebih rendah daripada kemolisis. Prosedur ini juga merupakan prosedur invasif tidak langsung dan rasio keamanan, kemanjuran, dan efektivitas biayanya perlu diteliti lebih lanjut. Diskektomi endoskopi (MED) (1) Ada tiga jenis endoskopi menurut pendekatannya: (1) Diskektomi pendekatan foramen transvertebralis posterior-lateral. (ii) Laparoskopi anterior. (3) Diskoskopi posterior: yaitu pendekatan diskus interlaminar standar. (2) MED Untuk herniasi paracentral segmen tunggal, prolaps dan dekompresi kanal tulang belakang secara simultan seperti pembesaran fosa lateral. Karena pemantauan sistem pencitraan yang baik, kebutaan dapat dihindari, lokalisasi yang tepat, reseksi yang tepat dan dekompresi yang efektif, trauma minimal, pemulihan yang cepat, stabilitas tulang belakang yang baik, dan tingkat keunggulan yang tinggi. Namun, karena keterbatasan paparan, persyaratan teknis yang tinggi dan kesulitan, operasi ini sulit dilakukan dan hasil jangka panjangnya memerlukan observasi lebih lanjut. (iii) Pilihan metode pembedahan 1. Indikasi untuk pembedahan Pasien yang didiagnosis dengan LDH berdasarkan gejala, tanda, pencitraan, dan lokalisasi neurologis, yang belum sembuh dengan pengobatan konservatif biasa selama 6 hingga 8 minggu, yang mengalami disfungsi sensorik-motorik, sindrom cauda equina, rasa sakit yang tidak dapat ditoleransi, atau serangan berulang yang memengaruhi pekerjaan dan kehidupan. 2. Kontraindikasi pembedahan Pasien dengan penyakit jantung-paru, hati dan ginjal yang parah, lesi infeksi, kelemahan neurologis yang parah, dan gangguan kejiwaan. 3. Pilihan metode pembedahan (1) Dekompresi terbuka: nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai bawah unilateral, dengan akumulasi satu celah. (2) Hemilaminektomi: pasien dengan nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai unilateral, akumulasi dua ruang interstisial atau mereka yang diagnosis awalnya adalah penonjolan satu ruang interstisial dan perubahan patologis intraoperatif pada ruang tersebut ternyata tidak cukup untuk menjelaskan gejala preoperatif dan memerlukan eksplorasi ruang yang berdekatan. (3) Laminektomi total: (i) herniasi diskus lumbal sentral yang masif dengan gejala cedera cauda equina akut. (ii) Pada kasus kekambuhan setelah pengangkatan nukleus pulposus di mana pengobatan konservatif telah gagal dan diperlukan operasi kedua. (iii) Untuk tipe yang sangat lateral atau dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang. Reseksi parsial dari keunggulan artikular atau reseksi keunggulan artikular untuk mencapai dekompresi lengkap kanal tulang belakang dan kanal akar saraf adalah jaminan mendasar dari hasil yang memuaskan. Data klinis dan sejumlah besar kasus memiliki tingkat keberhasilan yang sangat baik sebesar 80-90%, dan 15 tahun setelah operasi, tingkat keberhasilan yang sangat baik masih 75-80%. 4. Penilaian hasil Sejumlah kecil orang masih memiliki sisa nyeri punggung bawah dan gejala yang memburuk setelah pengobatan LDH dengan prosedur standar. Manifestasi ini sering dikaitkan dengan perubahan patologis seperti penyempitan ruang intervertebralis setelah diskektomi, ketidakstabilan lumbal sekunder dan stenosis tulang belakang. Rasa sakit dari banyak pasien ini telah diatasi dengan metode seperti fusi segmental, termasuk fusi intertransversal posterior; fusi interbody dan teknik fusi intervertebralis (BAK, Cage) yang dikembangkan pada tahun 1990-an, dan sekarang secara umum diterima bahwa tingkat fusi berkorelasi positif dengan tingkat kepuasan klinis. Hal ini juga telah diamati melalui sekelompok pasien yang dikombinasikan dengan fiksasi internal yang diikuti dengan fusi posterolateral posterior bahwa meskipun tingkat fusi 89%, tingkat kepuasan klinis hanya 60%. Oleh karena itu, beberapa penulis telah menyarankan bahwa fusi yang solid tidak selalu memprediksi hasil klinis yang memuaskan dan bahwa mungkin ada alasan lain untuk gejala sisa setelah operasi diskus konvensional. (iv) Teknik rekonstruksi Percepatan degenerasi diskus yang berdekatan setelah fusi lumbal dan pembentukan pseudoarthrosis pada segmen yang menyatu yang menyebabkan nyeri punggung bawah pasca operasi yang tidak dapat diatasi telah menjadi perhatian. Transplantasi diskus alogenik, penggantian diskus buatan, upaya teknologi nukleus pulposus buatan dan studi eksperimental terapi gen untuk menunda dan membalikkan degenerasi diskus merupakan topik baru dalam pengobatan penyakit diskus intervertebralis. 1. Transplantasi diskus alogenik saat ini sulit diterapkan secara klinis karena kerentanannya terhadap degenerasi dan perpindahan dini. Penggantian prostesis nukleus pulposus buatan cocok untuk sejumlah kecil pasien dengan LDH dan nyeri punggung bawah diskogenik dengan cincin berserat utuh dan tinggi jarak bebas ≥5 mm, dan hasil klinisnya adalah pengurangan gejala dan pemulihan tinggi jarak bebas yang memuaskan. Kekurangannya adalah perpindahan prostetik dan sisa nyeri punggung bawah pasca operasi, dan bahan serta prosesnya perlu dipelajari lebih lanjut. 2. Penggantian diskus total artifisial Indikasi utama yang dapat dipertimbangkan saat ini adalah nyeri diskogenik, sindrom kegagalan diskektomi lumbal, dan LDH secara umum harus dianggap sebagai kontraindikasi, karena sebagian besar LDH memiliki hasil jangka panjang yang baik dengan dekompresi dan/atau fusi konvensional. Pilihan indikasi untuk teknik apa pun adalah masalah utama, karena penggunaan teknik ini secara luas dipertanyakan jika jarang digunakan atau jika ada metode lain yang lebih sederhana, lebih aman, dan lebih efektif yang tersedia. Sampai masalah material diselesaikan, tidak ada desain atau teknik diskus buatan yang dapat menggantikan fusi dekompresi konvensional, dan aplikasi klinis buta bisa jadi terlalu mahal bagi pasien. 3, terapi gen Beberapa orang berharap bahwa strategi terapi gen dapat mencapai tujuan menunda atau membalikkan degenerasi diskus, hubungan antara faktor pertumbuhan dan degenerasi diskus dan regenerasi adalah salah satu titik panas, pengujian pada hewan melalui metode transgenik untuk mengatur ekspresi faktor pertumbuhan tertentu untuk mendorong regenerasi matriks ekstraseluler diskus intervertebralis telah menunjukkan hasil awal, diyakini bahwa di masa depan ada harapan untuk diterapkan pada manusia, untuk mencapai tujuan menunda degenerasi diskus intervertebralis. Sebagai kesimpulan, adalah tanggung jawab yang tak terhindarkan dari para dokter kami untuk mengeksplorasi, berinovasi, dan bereksperimen dengan metode pengobatan, dan memang benar untuk menuntut agar inovasi apa pun lebih murah, lebih aman, dan lebih efektif daripada metode yang ada. Saat ini, selain pembedahan terbuka konvensional, teknik intervensi invasif minimal telah menjadi cara penting untuk mengobati LDH, terutama pada mereka yang memiliki gejala yang lebih parah, dengan hasil yang lebih baik daripada pengobatan konservatif. Pencegahan sindrom kegagalan pasca operasi (FBSS) pada bedah tulang belakang selalu menjadi tantangan bagi operator. Telah terbukti bahwa kontrol yang ketat terhadap indikasi pembedahan dan kinerja yang cermat pada pembedahan pertama adalah kunci untuk mencegah FBSS pasca operasi, karena pembedahan kedua hanya membaik pada 50% kasus, sementara 20% memburuk. Oleh karena itu, diagnosis yang benar dan penanganan LDH yang tepat adalah kunci untuk hasil yang memuaskan.