T1: Apakah tipe tubuh saya rentan terhadap alergi terhadap media kontras yang mengandung yodium?
A1: Faktor risiko yang telah saya sebutkan di bawah ini adalah semua faktor risiko yang menjadi predisposisi alergi. Memiliki faktor risiko ini tidak selalu mengarah pada perkembangan alergi, tetapi penting untuk sangat waspada terhadap perkembangan reaksi alergi apa pun dalam salah satu situasi ini. Faktor pertama adalah usia, dengan bayi dan pasien yang berusia lebih dari 60 tahun lebih mungkin mengembangkan alergi. Yang kedua adalah faktor gender, dengan wanita lebih mungkin mengembangkan alergi daripada pria. Yang ketiga adalah faktor penyakit yang mendasari seperti asma, penyakit jantung, dehidrasi, penyakit ginjal, diabetes, dan obesitas glikemik (yaitu obesitas diabetes = Diabesity), yang menjadi predisposisi reaksi alergi seperti alergi/atopik. Yang keempat adalah faktor penyakit hematologis seperti multiple myeloma, anemia sel sabit dan eritrositosis. Kelima, faktor yang berhubungan dengan pengobatan, seperti penggunaan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) yang berkelanjutan, interleukin-2 (IL-2), penyekat beta (beta-blocker) dan biguanida (obat penurun glukosa). Keenam adalah faktor yang berhubungan dengan kontras seperti lebih dari 20 mg yodium pada satu waktu, tingkat injeksi cepat yang tinggi, injeksi intra-arteri dan reaksi kontras sebelumnya. Jika Anda pernah mengalami reaksi kontras sebelumnya, kemungkinan terjadinya kembali efek samping adalah 8-25%, dan jika reaksi kontras sebelumnya adalah reaksi alergi yang sebenarnya, risiko kekambuhan kembali akan menjadi 100%.
T2: Saya memiliki faktor risiko tinggi untuk alergi kontras, dapatkah saya mencegahnya terlebih dahulu?
A2: Dosis uji agen kontras dan obat wajib pra-tes sekarang jarang terjadi dalam praktik klinis, baik secara nasional maupun internasional. Namun demikian, pasien yang sebelumnya pernah mengalami reaksi alergi atau sekarang berada pada risiko yang meningkat ketika kontras intravena diberikan, perlu dicegah dengan pengobatan pra-tes. Pengobatan pra-tes utama adalah penggunaan glukokortikoid dan antihistamin dengan dosis yang direkomendasikan berikut ini: [glukokortikoid dalam salah satu dari tiga dosis] prednison 50 mg secara oral 13 jam, 7 jam dan 1 jam sebelum injeksi kontras; hidrokortison 200 mg secara intravena 1 jam sebelum injeksi kontras; metilprednison 32 mg secara oral 12 jam dan 2 jam sebelum injeksi kontras; [penggunaan selektif Antihistamin] Diphenhydramine 50 mg secara oral, intravena atau intramuskular 1 jam sebelum injeksi kontras. glukokortikoid memiliki kontraindikasi relatif: TBC aktif, diabetes mellitus, penyakit tukak lambung, leukosit limfoblastik akut dan limfoma non-Hodgkin.
Catatan: Pasien dengan alergi makanan laut lebih cenderung memiliki reaksi kontras, tetapi ini lebih mungkin disebabkan oleh reaksi silang antara kerang dan media kontras yang mengandung yodium daripada alergi yang melekat pada pasien. Ini adalah alasan yang sama mengapa penderita asma lebih mungkin bereaksi terhadap media kontras yang mengandung yodium].
T3: Apa sebenarnya alergi yang dapat terjadi dengan media kontras yang mengandung yodium?
A3: Reaksi kontras yang mengandung yodium dapat dibagi ke dalam dua kategori: reaksi alergi atau atopik dan reaksi non-alergi. Reaksi kontras yang mengandung yodium dapat berupa salah satu atau keduanya.
(1) Seperti namanya, reaksi seperti alergi/atopik adalah reaksi yang etiologi pastinya masih belum diketahui; reaksi ini seperti reaksi alergi. Mekanismenya mungkin merupakan reaksi yang diinduksi enzim yang mengarah ke pelepasan zat vasoaktif seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin dan aktivasi kaskade fisiologis dan pada akhirnya sistem komplemen.
Reaksi seperti alergi/atopik adalah efek samping kontras yang paling umum, yang bisa menimbulkan komplikasi serius dan kadang-kadang bisa berakibat fatal. Ini paling sering dikaitkan dengan faktor penyakit yang mendasari yang disebutkan sebelumnya, sedangkan kecemasan, kegelisahan, dan ketakutan yang terjadi sebelum penyuntikan kontras tidak terkait dengan dosis yang disuntikkan, tetapi juga dapat menyebabkan reaksi tersebut. Gejala yang terkait dengan reaksi-reaksi ini bisa ringan (ruam, pruritus, pilek, mual dan muntah), sedang (gejala ringan yang persisten, oedema wajah / faring, bronkospasme, dispnea, takikardia atau bradikardia) dan berat (aritmia yang mengancam jiwa, hipotensi, oedema faring, oedema paru, kejang, pingsan dan kematian).
(2) Reaksi non-alergi diduga disebabkan oleh kemampuan zat kontras untuk mengganggu lingkungan internal tubuh, khususnya sirkulasi darah, dan juga dikenal sebagai reaksi toksik biokimia atau reaksi non-spesifik. Reaksi tersebut bergantung pada sifat fisik zat kontras, seperti ionisasi (yaitu, pembentukan ion bebas dalam sirkulasi darah, yang pada gilirannya mengganggu muatan listrik yang terkait dengan aktivitas saraf atau miokard) dan osmolalitas (yang dapat menyebabkan transfer volume cairan yang besar). Peningkatan konsentrasi yodium juga dapat meningkatkan risiko reaksi yang tidak mirip alergi. Volume dan rute injeksi kontras juga dapat meningkatkan kemungkinan reaksi non-alergi (volume besar atau injeksi intra-arteri lebih mungkin menyebabkan reaksi tersebut).
Perubahan fisiologis yang disebabkan oleh media kontras yang mengandung yodium, paling sering memengaruhi sistem kardiovaskular, pernapasan, saluran kemih, gastrointestinal dan saraf. Gejala reaksi yang tidak mirip alergi termasuk kehangatan tubuh, rasa logam di mulut, mual, muntah, bradikardia, hipotensi, reaksi vasovagal, nefropati, dan reaksi tertunda.
Catatan: Dalam pekerjaan klinis kami, karena banyaknya jumlah pasien kami, kami sering menjumpai pasien CT-enhanced dengan alergi obat ringan hingga sedang. Kami senang bahwa pasien yang saya temui sangat pengertian, banyak dari mereka bukan mahasiswa kedokteran, tetapi mereka sangat menyadari reaksi alergi seperti itu dan juga dapat mengatakan satu atau dua atau empat hal tentang prinsip-prinsip mereka, dan pada saat yang sama mereka dapat dengan tulus toleran dan pengertian Mereka juga memahami dilema yang dihadapi dokter dalam merawat pasien. Sebenarnya, ini adalah tujuan utama para pekerja medis kami, karena para dokter di lingkungan medis saat ini di Tiongkok benar-benar tidak mencari ucapan terima kasih, tetapi untuk memahami.
T4: Apa perbedaan efek samping yang disebabkan oleh tekanan osmotik yang berbeda dari media kontras yang mengandung yodium?
A4: Efek samping dari agen kontras yang mengandung yodium, seperti semua obat lain, tidak dapat sepenuhnya dicegah dari risiko dan efek sampingnya. Insiden efek samping dengan media kontras hipertonik berkisar antara 5% hingga 12%, dibandingkan dengan 1% hingga 3% dengan media kontras hipotonik. Insiden efek samping kontras ringan hingga sedang dengan media kontras hipertonik adalah 6-8%, lebih tinggi daripada insiden 0,2% dengan media kontras hipotonik, tetapi insiden efek samping kontras yang parah serupa. Reaksi seperti alergi lebih sering terjadi pada media kontras hipertonik, sementara media kontras hipotonik lebih mungkin menyebabkan kegagalan kardiovaskular.
Ketika berbicara tentang osmolaritas zat kontras yang mengandung yodium, saya merasa penting untuk memberikan gambaran singkat tentang klasifikasi zat kontras yang mengandung yodium dan sifat kimianya.
Agen kontras yang mengandung yodium dapat dibagi menjadi agen kontras hipertonik, hipotonik dan isotonik menurut osmolalitasnya, dan menjadi agen kontras ionik dan non-ionik menurut ionisasinya, di mana hanya agen kontras non-ionik yang memiliki agen kontras isotonik.
Media kontras umumnya lebih tebal (yaitu lebih kental) dan memiliki osmolalitas yang lebih tinggi (yaitu lebih banyak molekul per kilogram air) daripada darah, plasma dan cairan serebrospinal. Viskositas dan osmolaritas berperan dalam pengembangan efek samping media kontras. Ionisasi zat kontras berarti bahwa pemecahan molekul menjadi kation dan anion menghasilkan lebih banyak molekul per kilogram air, sehingga meningkatkan tekanan osmotik zat kontras. Media kontras non-ionik tidak mengionisasi dan karenanya memiliki osmolaritas yang lebih rendah daripada media kontras ionik.
Sebuah studi data massal tahun 2012 oleh Davenport dkk. menemukan bahwa media kontras termostatik 37oC memiliki osmolaritas 2 hingga 3 kali lipat dari serum normal, sementara media kontras isotonik memiliki osmolaritas yang sama dengan darah, plasma, dan cairan serebrospinal, dan oleh karena itu lebih sering digunakan. Media kontras yang mengandung iodin 300 mgI/mL tidak mempengaruhi kejadian efek samping kontras, sedangkan media kontras yang mengandung iodin 370 mgI/mL yang lebih kental secara signifikan mengurangi kejadian ekstravasasi kontras dan efek samping secara keseluruhan.
T5: Apa yang terjadi ketika saya mengalami ekstravasasi kontras selama CT yang disempurnakan? Apa yang harus saya lakukan untuk mengobatinya?
A5: Ekstravasasi kontras adalah salah satu efek samping yang paling umum dalam praktik klinis dan terjadi pada sekitar 0,1% hingga 0,9% kasus, baik dengan dorongan tangan [yang menjadi kurang umum dengan kondisi ekonomi yang lebih baik] atau dengan menggunakan jarum suntik bertekanan tinggi. Pasien yang lebih tua, bayi, anak-anak, pasien dengan kesadaran yang berubah dan pasien dengan lesi vaskular yang mendasari lebih mungkin mengalami ekstravasasi kontras. Ekstravasasi kontras dalam jumlah kecil biasanya menghasilkan reaksi inflamasi kulit yang terbatas tanpa gejala sisa yang serius. Ekstravasasi kontras dalam jumlah besar (50-75 mL) dapat mengakibatkan nekrosis jaringan akibat toksisitas kimiawi atau sindrom ventrikel yang dihasilkan.
Pasien sering kali mengalami sensasi terbakar yang terus-menerus dan oedema di tempat suntikan. Mencari denyut nadi di bagian distal tempat suntikan pasien dan mencatat tingkat edema dan eritema awal sangat penting dalam pengobatan awal. Ekstravasasi kontras dalam jumlah kecil dapat dihindari dengan memberikan tekanan pada tempat suntikan untuk menghindari eksudasi, menerapkan kompres basah 50% magnesium sulfat dan deksametason segera dan menginstruksikan pasien untuk meninggikan anggota tubuh yang terkena untuk memfasilitasi aliran balik vena untuk penyerapan. Dalam kasus oedema yang persisten, nyeri dan warna kulit yang tidak kembali normal, konsultasi dokter bedah diperlukan untuk penanganan lebih lanjut. Ekstravasasi kontras lebih sering terjadi pada media kontras hipertonik. Seperti yang disebutkan di atas, suhu kontras yang konstan 37oC dapat mengurangi kejadian ekstravasasi, terutama di musim dingin, dan dapat mengurangi keseluruhan kejadian efek samping.
Catatan: Pasien diberikan saline dengan diameter jarum kurang dari 20G (misalnya umumnya lebih halus 22G), sedangkan kontras hiperbarik CT yang ditingkatkan membutuhkan diameter jarum yang lebih tebal daripada yang digunakan untuk infus IV, 20G ke atas (misalnya 18G untuk CTA dengan kecepatan di atas 5 mL/s). Jika jarum yang diberi garam digunakan untuk menyuntikkan media kontras berkecepatan tinggi dan bertekanan tinggi, jarum akan sering jatuh atau media kontras akan bocor keluar.
T6: Dapatkah media kontras yang mengandung yodium menyebabkan penyakit ginjal yang serius?
A6: Nefropati yang diinduksi oleh zat kontras yang mengandung yodium didefinisikan sebagai perkembangan gagal ginjal pada pasien yang mengalami tingkat kreatinin serum di atas 0,5 mg/dL atau 50% di atas garis dasar dalam 1 hingga 3 hari setelah injeksi zat kontras. Nefropati yang diinduksi oleh media kontras yang mengandung yodium pada dasarnya tidak pernah terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal yang benar-benar normal. Namun, nefropati yang diinduksi kontras yang mengandung yodium dapat terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal yang abnormal sebelum injeksi kontras dan memiliki insiden 2% hingga 7%. Hal ini biasanya tidak serius dan akan sering kembali normal dalam waktu 4-7 hari setelah penyuntikan kontras, tetapi peningkatan kadar kreatinin serum yang terus-menerus adalah abnormal dan dapat berkembang menjadi ginjal stadium akhir. Penyebab nefropati yang diinduksi kontras termasuk vasokonstriksi ginjal akibat perubahan hemodinamik ginjal atau toksisitas tubular yang diinduksi kontras secara langsung.
Faktor risiko utama untuk nefropati yang diinduksi kontras adalah lansia, antibiotik (aminoglikosida seperti gentamisin), penyakit kardiovaskular, kemoterapi, penyakit pembuluh darah kolagen, kadar kreatinin serum yang tinggi (1,3-2,0 mg/dL), dehidrasi, diabetes mellitus (tergantung insulin selama> 2 tahun; tidak tergantung insulin selama> 5 tahun), NSAID, heteroproteinemia (misalnya mieloma), penyakit ginjal dan transplantasi ginjal. Ketika faktor-faktor risiko ini ada, pertimbangan yang cermat dan penyeimbangan risiko dan manfaat dari nefrotoksisitas kontras harus dilakukan sebelum pemberian kontras intravena. Jika terjadi nefropati akibat kontras, hal ini paling baik ditangani oleh nephrologist.
Pasien dengan diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin berisiko tinggi mengalami nefropati yang diinduksi kontras saat menjalani terapi biguanide. Pasien tersebut harus menghentikan pengobatan segera setelah injeksi kontras dan memulai kembali hanya setelah 48 jam di bawah pengawasan medis untuk memastikan fungsi hati dan ginjal normal.
Catatan: Poin-poin berikut ini harus diperhatikan ketika mengidentifikasi nefropati yang diinduksi oleh kontras yang mengandung yodium: Pertama, nefropati ini sebenarnya hanya terjadi pada pasien-pasien yang memiliki fungsi ginjal yang tidak normal sebelum injeksi kontras. Kedua, parameter yang digunakan secara klinis tidak sepenuhnya akurat, karena kadar kreatinin serum bervariasi menurut usia, massa otot dan jenis kelamin. Nilai kreatinin serum normal 1,2 mg/dL untuk pria atau wanita berusia 20 tahun akan menyiratkan laju filtrasi glomerulus normal dalam kisaran 60-120 mL/menit, kemungkinan besar mendekati atau bahkan di atas 100 mL/menit, sedangkan nilai kreatinin serum yang sama untuk wanita berusia 80 tahun dengan berat badan 50 Kg akan sesuai dengan penurunan yang nyata dalam laju filtrasi glomerulus, bahkan di bawah 40 mL/menit. Perbedaan ini terjadi karena laju filtrasi glomerulus menurun seiring dengan bertambahnya usia, seperti halnya produksi otot produk kreatinin. Singkatnya, nilai kreatinin serum adalah parameter skrining yang masuk akal karena murah dan mudah diperiksa, tetapi tidak terlalu akurat. Bahkan, banyak rumah sakit yang secara rutin melakukan klirens kreatinin serum dan kadar kreatinin serum karena diagnosis nefropati yang diinduksi kontras yang mengandung yodium melampaui nilai laju filtrasi glomerulus, tetapi membutuhkan kombinasi faktor risiko bersamaan seperti dehidrasi, pembedahan, dan penggunaan zat nefrotoksik lainnya].
T7: Dapatkah CT yang disempurnakan dilakukan pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk? Dapatkah nefropati yang diinduksi oleh agen kontras yang mengandung yodium dicegah?
A7: Ya. Nefropati yang diinduksi kontras yang mengandung yodium pada dasarnya tidak pernah terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal yang benar-benar normal. Pada sebagian besar pasien dengan fungsi ginjal yang sangat buruk (misalnya pasien yang menjalani dialisis dalam nefrologi), dialisis dilakukan setelah CT yang disempurnakan untuk menghilangkan efek nefropati yang diinduksi oleh kontras yang mengandung yodium. Dalam sebuah penelitian terhadap lebih dari 600 pasien yang semuanya mengalami peningkatan kadar kreatinin serum setelah kateterisasi jantung, hanya 7 pasien yang memerlukan dialisis, dan hanya 3 pasien yang memerlukan dialisis permanen.
Langkah pertama dalam mencegah nefropati yang diinduksi kontras yang mengandung yodium adalah minum banyak air. Pasien dapat diizinkan untuk minum beberapa liter air dalam 12 hingga 24 jam sebelum injeksi kontras. Namun demikian, tidak dapat diterima untuk meminum air ketika mendekati pemeriksaan CT yang disempurnakan, baik karena pasien tidak dapat minum sendiri atau karena merupakan kontraindikasi karena pasien memerlukan sedasi atau anestesi. Hal ini membuat cairan intravena menjadi cara yang praktis dan sangat efektif untuk rehidrasi. Metode rehidrasi intravena yang direkomendasikan adalah setidaknya 1 mL salin normal per kilogram berat badan per jam, secara terus-menerus selama 12 jam sebelum dan 12 jam setelah injeksi kontras selama total 24 jam. Ingatlah bahwa pasien sering tidak cukup menghidrasi diri mereka sendiri, jadi rehidrasi intravena harus dimulai 12 jam sebelum injeksi kontras untuk pasien yang berisiko nefropati, jika memungkinkan. Ada bukti bahwa salin normal lebih efektif daripada salin semi-normal. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan rehidrasi natrium bikarbonat lebih efektif dalam mengurangi kejadian nefropati yang diinduksi oleh media kontras yang mengandung yodium dibandingkan dengan salin normal (natrium klorida). Agen yang lebih baru seperti agen kontras isotonik non-ionik (misalnya Visipaque) dan N-asetil sistein (n-AC), yang bertindak sebagai vasodilator dan pemulung radikal bebas, memiliki aplikasi yang menjanjikan. Tentu saja, ada cara lain untuk menghentikan atau melemahkan timbulnya dan keparahan nefropati, terlalu banyak untuk dicantumkan di sini.
T8: Apa yang dimaksud dengan reaksi tertunda terhadap media kontras yang mengandung yodium?
A8: Efek samping kontras yang terjadi antara 1 jam dan 7 hari setelah penyuntikan media kontras yang mengandung yodium disebut sebagai reaksi alergi tertunda. Literatur tahun 2003 melaporkan bahwa reaksi tertunda terjadi pada sekitar 2% pasien di luar negeri, tetapi persentase reaksi alergi tertunda yang saat ini kita lihat di klinik dalam negeri seharusnya jauh lebih rendah dari angka ini. Reaksi alergi tertunda yang umum terjadi adalah gejala seperti flu (misalnya demam, menggigil, ruam, pruritus, dan mual) dan, yang relatif jarang terjadi, gondongan, artralgia, dan depresi. Tentu saja gejala-gejala ini mungkin sama sekali tidak terkait dengan media kontras, tetapi ruam pasti disebabkan oleh media kontras. Reaksi alergi yang tertunda lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan kemoterapi IL-2 dan dengan agen kontras dimerik non-ionik (agen kontras isotonik Visipaque, yang disebutkan sebelumnya). Reaksi alergi ini biasanya mereda dengan sendirinya dan pengobatan klinis terutama bersifat suportif: analgesia untuk sakit kepala, antipiretik untuk demam, sedasi untuk tonisitas dan cairan isotonik untuk hipotensi.
T9: Apakah ada efek samping media kontras ketika wanita hamil atau menyusui mengalami peningkatan CT?
A9: Keamanan media kontras yang mengandung yodium intravena selama kehamilan masih belum jelas, tetapi tidak diragukan lagi bahwa media kontras dapat melewati plasenta ke dalam sistem peredaran darah janin dan menyebabkan penyakit tiroid. Sekarang diterima bahwa tingkat zat kontras yang sangat rendah dapat memasuki sirkulasi janin dan sangat sedikit yang memang diserap oleh bayi. Setiap pemeriksaan elektif yang membutuhkan kontras yang mengandung yodium intravena harus ditunda sampai setelah melahirkan. Meskipun wanita menyusui dapat berhenti menyusui selama 24 jam setelah injeksi kontras, namun dasar untuk praktik ini dipertanyakan.
T10: Apakah ada efek samping kontras pada anak-anak yang menjalani CT yang ditingkatkan?
A10: Reaksi kontras pada anak-anak sering kali mirip alergi dan ringan, dengan insiden 0,18% untuk kontras hipotonik dan 3% untuk kontras hipertonik. Reaksi kontras pada anak-anak lebih sulit dideteksi daripada pada orang dewasa, dan anak-anak tidak dapat menggambarkan gejala mereka. Penanganan reaksi kontras pada anak-anak mirip dengan yang terjadi pada orang dewasa, tetapi perhatian khusus harus diberikan pada dosis yang sesuai dengan usia dan orang tua harus selalu memeriksa berat badan anak untuk menentukan dosis suntikan dengan formulir aplikasi dan peralatan yang sesuai dari dokter.