1, Patofisiologi insufisiensi katup mitral kronis
Perubahan patofisiologis utama pada insufisiensi mitral adalah regurgitasi mitral, yang meningkatkan beban atrium kiri dan beban diastolik ventrikel kiri. Selama sistol ventrikel kiri, darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta dan melalui katup mitral yang tidak cukup tertutup ke atrium kiri yang kurang resisten, dan aliran regurgitasi ke atrium kiri dapat mencapai lebih dari 50% volume darah ventrikel kiri. Peningkatan tekanan atrium kiri dapat menyebabkan peningkatan vena pulmonalis dan tekanan kapiler yang membengkak, diikuti oleh pelebaran dan stasis. Pada saat yang sama, beban volume diastolik ventrikel kiri meningkat dan ventrikel kiri membesar. Hipertensi pulmonal dan gagal jantung total dapat terjadi pada tahap akhir insufisiensi katup mitral. Namun, pasien tipikal dengan insufisiensi katup mitral kronis memiliki gejala ringan dan perkembangan yang lambat, dan begitu penyakit memburuk, prognosisnya tidak dapat diprediksi.
Semua perubahan patofisiologis akan menghasilkan jantung yang membesar dengan regurgitasi leaflet yang meningkat. Pada beberapa pasien dengan insufisiensi mitral yang berat, meskipun aliran regurgitasi tinggi, pasien mungkin hanya memiliki gejala klinis ringan atau bahkan tidak ada gejala klinis dan insufisiensi ventrikel kiri, yaitu EF masih dalam kisaran normal, karena mekanisme kompensasi atau karena pasien telah beradaptasi dengan regurgitasi itu sendiri. Bagaimanapun, bagaimanapun juga, insufisiensi mitral adalah penyakit progresif dengan aliran regurgitan meningkat rata-rata 7,5 ml per tahun.
2. Perawatan bedah dini insufisiensi katup mitral
(1) Perlunya pembedahan dini
Perubahan patologis utama insufisiensi katup mitral disebabkan oleh kelebihan beban ventrikel kiri, pembesaran ventrikel kiri dan gangguan fungsional, dan kurang disertai dengan sirkulasi paru kembali ke obstruksi jantung kiri, hanya pada tahap akhir fungsi jantung kiri yang jelas, dilatasi sekunder atrium kiri setelah kinerja stasis paru dan menghasilkan palpitasi aktivitas, sesak dada dan gejala klinis lainnya dari penurunan toleransi aktivitas. Sebagian besar pasien dengan insufisiensi katup mitral memiliki gangguan fungsi jantung kiri yang parah pada saat gejala klinis terlihat jelas, yang berdampak buruk pada kemanjuran operasi jantung jangka pendek dan jangka panjang, terutama pelaksanaan operasi perbaikan.
Pada pasien asimtomatik, penanganan bedah dini adalah pendekatan yang lebih disukai. Pasien yang jelas-jelas asimtomatik dan memiliki ukuran dan fungsi ventrikel kiri yang normal harus ditindaklanjuti dengan pembedahan profilaksis ketika penilaian pra-operasi keberhasilan perbaikan diperkirakan >90%. Beberapa pusat perbaikan katup mitral senior telah menunjukkan bahwa perawatan bedah kasus asimtomatik insufisiensi katup mitral berat memberikan hasil jangka pendek dan jangka panjang terbaik dengan risiko bedah <1% dan tingkat keberhasilan >80% untuk perbaikan katup, dan mereka menyoroti pentingnya penentuan dan penilaian awal regurgitasi mitral.
Perawatan bedah saat ini untuk insufisiensi katup mitral dibagi menjadi tiga kategori.
(1) valvuloplasti mitral.
(2) penggantian katup mitral dengan mempertahankan anulus.
(3) penggantian katup mitral tanpa mempertahankan anulus.
Pilihan pendekatan bedah.
Untuk pembedahan awal, perbaikan katup mitral memiliki manfaat yang lebih pasti daripada penggantian katup karena penggantian katup sering kali mengakibatkan mortalitas pascaoperasi yang lebih tinggi, sedangkan perbaikan katup mitral memiliki risiko pascaoperasi yang lebih rendah, kelangsungan hidup yang lebih lama, dan berkurangnya kemungkinan gagal jantung dan stroke berulang. Perbaikan katup dini merupakan prioritas pada insufisiensi katup mitral degeneratif dengan prolaps katup mitral.
Valvuloplasti mitral memiliki keuntungan sebagai berikut.
(1) Menghindari antikoagulasi jangka panjang.
(2) Mengurangi risiko endokarditis bakteri;
(3) Mempertahankan fungsi jantung kiri dengan mempertahankan alat katup;
(4) Menghindari komplikasi yang terkait dengan penggantian katup, seperti hemolisis, trombosis, dan emboli;
(5) Menghindari kegagalan katup bioprostetik.
(6) Penghematan biaya ekonomi.
Meskipun valvuloplasti mitral adalah pengobatan yang efektif, indikasi untuk valvuloplasti mitral melibatkan berbagai faktor seperti tingkat perubahan patologis pada katup yang sakit, etiologi, dan status fungsional jantung.
(1) Fibrosis dan kalsifikasi yang luas dari semua struktur katup mitral, fusi struktur subvalvular yang parah, dan lesi membara yang parah pada leaflet mitral anterior yang mengakibatkan mobilitas yang sangat terbatas dan ukuran yang berkurang.
(2) Riwayat operasi katup mitral sebelumnya.
(3) Perubahan patologis yang parah pada struktur katup mitral lebih dari 50% dan katup lain yang memerlukan penggantian katup prostetik di jantung.
(4) Gangguan fungsi ventrikel kiri parah praoperasi atau malformasi jantung yang kompleks, valvuloplasti mitral tidak dapat diselesaikan dalam waktu singkat, yang dapat mengakibatkan sirkulasi ekstrakorporeal dan waktu henti jantung yang berkepanjangan secara signifikan.
(5) Operator tidak dapat menentukan metode perbaikan valvuloplasti mitral dan hasil intraoperatif langsung berdasarkan pengalamannya sendiri, dan meragukan stabilitas hemodinamik jangka panjang.
Selain itu, keputusan untuk melakukan pembedahan harus didasarkan pada kombinasi dari.
(1) Ekokardiografi. Penggunaan ekokardiografi yang baik untuk menilai fungsi dan lesi katup mitral, waktu pembedahan yang tepat, dan penerapan teknik pembedahan yang tepat, semuanya saling terkait. Akurasi yang diprediksi untuk valvuloplasti mitral yang sangat mungkin adalah sekitar 95,8%, nilai prediksi untuk valvuloplasti yang mungkin adalah sekitar 83%, dan nilai prediksi untuk valvuloplasti yang sulit karena tekstur katup yang buruk adalah 93%. (2) Pembedahan katup mitral intraoperatif
(2) Pemaparan intraoperatif dan eksplorasi katup mitral. Pemaparan dan eksplorasi katup mitral intraoperatif yang baik juga merupakan prasyarat penting untuk menentukan indikasi valvuloplasti dan untuk menggunakan teknik perbaikan yang benar untuk menyelesaikan prosedur, tetapi sering diabaikan oleh beberapa operator; eksplorasi intraoperatif lesi katup mitral harus diatur, yang sangat berguna untuk menentukan indikasi pembedahan dan untuk memilih metode perbaikan.
(3) Pengetahuan dokter bedah tentang struktur dan fungsi katup mitral, indikasi dan waktu pembedahan, pilihan pendekatan pembedahan, dan teknik pembedahan, semuanya dapat memengaruhi hasil valvuloplasti. Pembedahan katup mitral telah dilakukan pada sejumlah besar pasien di seluruh dunia, tetapi hasil yang dicapai tidak sama.
Waktu pembedahan: Ketika merawat pasien dengan insufisiensi katup mitral, ahli bedah kardiovaskular sering dihadapkan pada dua pertanyaan.
(1) Sejauh mana insufisiensi katup mitral menyebabkan gejala klinis atau insufisiensi ventrikel kiri yang memerlukan penanganan klinis.
(2) Waktu dan pendekatan pengobatan insufisiensi mitral [15]. Waktu perawatan bedah untuk pasien dengan insufisiensi katup mitral berat adalah masalah yang kompleks dan kontroversial. Dokter perlu mempertimbangkan banyak masalah saat membuat keputusan bedah dan terus mengevaluasi sejumlah indikator, termasuk gejala pasien, tingkat keparahan regurgitasi, dampak perubahan hemodinamik pada atrium kiri, ventrikel kanan dan kiri, kelayakan operasi, dan risiko operasi.
Ahli kardiologi harus memperhatikan masalah waktu perawatan bedah insufisiensi katup mitral berat asimtomatik sehingga pasien dapat memilih pembedahan pada kecocokan yang paling tepat dan mendapatkan prognosis berkualitas tinggi. Ada data klinis [26] yang menunjukkan bahwa intervensi bedah untuk proses penyakit, salah satu masalah yang harus dipertimbangkan oleh dokter yaitu berbeda dengan perjalanan alami perkembangan penyakit, dapat meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup secara keseluruhan. Dengan demikian, sejak dekade terakhir, banyak uji klinis retrospektif telah memberikan data tentang kriteria waktu pembedahan untuk regurgitasi penutupan katup mitral berat asimtomatik dan hasil manfaat bagi pasien di bawah kriteria ini.
Pasien dengan insufisiensi penutupan katup mitral berat asimtomatik dipertimbangkan untuk pembedahan ketika mereka hadir dengan.
(1) Insufisiensi ventrikel kiri ringan hingga sedang (EF ventrikel kiri 30-60%, dan/atau diameter internal sistolik akhir ≥40 mm).
(2) Fungsi ventrikel kiri yang cukup baik (EF > 60% dan volume sistolik akhir ventrikel kiri < 40 mm) dengan > 90% kemungkinan perbaikan bedah yang berhasil tanpa refluks residu dapat diobati secara bedah dengan MV di pusat bedah yang berpengalaman.
(3) Fungsi ventrikel kiri normal dengan fibrilasi atrium onset baru.
(4) Fungsi ventrikel kiri normal dan hipertensi pulmonal.
Pedoman ini juga menyarankan bahwa pasien asimtomatik dengan insufisiensi penutupan katup mitral berat dengan fungsi ventrikel kiri yang cukup baik (EF ≥ 60% dan volume sistolik akhir ventrikel kiri <40 mm) dan keraguan yang signifikan tentang kelayakan perbaikan katup bukan merupakan kandidat untuk operasi. Pada saat yang sama, pasien dengan insufisiensi katup mitral ringan atau toksik juga bukan kandidat untuk operasi. Ditekankan di sini bahwa masalah perbaikan katup sangat penting untuk kesesuaian pembedahan, dan hanya ketika pasien cocok untuk perawatan bedah dan katup dapat diperbaiki, maka menjadi penting untuk mempertimbangkan kapan harus memperbaiki katup. Selain itu, pengukuran spesifik insufisiensi ventrikel kiri diberikan untuk memfasilitasi referensi dokter dalam praktik. Dengan demikian, ketika mempertimbangkan waktu pembedahan pada pasien, referensi utama kami meliputi gejala klinis, fraksi ejeksi, ukuran ventrikel kiri, aritmia, hipertensi pulmonal, area regurgitasi ERO, ukuran atrium kiri, dan usia, di antara indikator-indikator lainnya.