Karakteristik kondisi pasien dengan pheochromocytoma
1. Pheochromocytoma adalah tumor medula adrenal, yang ditandai dengan hipertensi paroksismal yang tidak stabil. Medula adrenal bertindak sebagai ujung saraf simpatis raksasa, biasanya melepaskan katekolamin dalam jumlah normal ke dalam aliran darah untuk bekerja pada reseptor yang sesuai pada organ di seluruh tubuh. Setelah tumor berubah menjadi tumor, tumor terus melepaskan katekolamin dalam jumlah besar, menyebabkan saraf simpatis berada dalam keadaan hipereksitabilitas yang konstan, yang dapat menyebabkan serangkaian tanda yang sesuai. Jika tumor terutama melepaskan adrenalin, tanda-tandanya termasuk peningkatan tekanan darah, tekanan nadi besar, takikardia, aritmia dan peningkatan gula darah; jika tumor terutama melepaskan norepinefrin, manifestasi utamanya adalah peningkatan tekanan darah.
2. Hipertensi persisten yang disebabkan oleh pelepasan katekolamin dalam jumlah besar dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan organ di seluruh tubuh, dengan keterlibatan miokard menjadi yang paling penting, dengan degenerasi fibrosa miokard muncul pada tahap awal dan sel-sel miokard digantikan oleh histiosit dan jaringan ikat longgar pada tahap selanjutnya, dengan lesi terutama menyerang ventrikel kiri.
3. Hipertensi yang disebabkan oleh pheochromocytoma dapat dibagi menjadi tiga kategori.
(1) Episode hipertensi paroksismal, terhitung 30%-50% kasus. Serangan disertai sakit kepala parah, jantung berdebar-debar, sesak napas, nyeri prekordial, mual, muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan gula darah, dan peningkatan katekolamin darah dan urin. Serangan ini sering diakhiri dengan keringat yang banyak dan kelemahan yang ekstrim.
(2) Hipertensi persisten tanpa episode paroksismal, yang dimanifestasikan oleh sakit kepala, keringat berlebihan, gemetar dan lemah.
(3) Tekanan darah yang sangat berfluktuasi di atas hipertensi persisten.
Persiapan pra-anaestetik untuk pasien dengan pheochromocytoma
1. Pengendalian hipertensi memerlukan persiapan yang memadai dengan aplikasi obat penghambat adrenergik sebelum operasi.
(1) Aplikasi benzilamin atau rigitin (agen penghambat alfa-adrenergik).
(1) Dengan adanya hipertensi yang signifikan, dengan tekanan darah sistolik di atas 150 mmHg dan tekanan darah diastolik di atas 110 mmHg, benzilamin dapat digunakan dalam dosis awal 40 mg/hari secara oral dengan peningkatan 10-20 mg/hari, hingga 200 mg/hari pada kasus yang parah. (Atau 25 mg/hari Riljadin per oral, diikuti 3-5 mg Riljadin intramuskular 1-2 jam sebelum operasi.) Cegah hipotensi tegak selama pemberian.
Untuk kontrol cepat episode paroksismal hipertensi berat, Riljadin 1-5 mg (dalam 250 ml cairan secara intravena) dapat diberikan bersamaan dengan Phenobarbital. Setelah 1-2 hari pemakaian, tetesan dapat dihentikan karena tekanan darah menurun.
(2) Aplikasi Jinan atau Esmolol (obat penghambat β-adrenergik): Obat penghambat β-adrenergik umumnya tidak dapat digunakan sendiri, dan hanya dapat diizinkan untuk diterapkan setelah aplikasi obat penghambat α telah berlaku, jika tidak, dapat menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang kuat, dan menyebabkan krisis hipertensi yang parah dan gagal jantung. Oleh karena itu, seharusnya hanya digunakan bila takikardia dipersulit oleh penerapan alpha-blocker, atau bila pasien dikombinasikan dengan takikardia berat atau atrial takikardia.
Pasien-pasien ini sering mengalami peningkatan sel darah merah dan hematokrit >50%. Karena pembuluh darah sering sangat menyempit, sejumlah besar plasma hilang dan organisme berada dalam keadaan hipovolemik. Oleh karena itu, penting untuk menekankan perlunya menambah defisit volume darah pra-operasi dan intra-operasi.
3. Untuk hipertensi persisten jangka panjang dengan gagal jantung kongestif yang mendasari atau miokarditis, analog digitalis dan diuretik dapat diberikan.
4. Persiapan enema pra-operasi harus dihindari karena ada risiko menginduksi episode hipertensi dan dapat digantikan oleh diet cair dan obat pencahar.
5. Obat pra-anaestetik dapat berupa petidin 50-75 mg, promethazine 25 mg dan skopolamin 0,3 mg secara intramuskular. Atropin tidak boleh digunakan.
Anestesi pada pasien dengan pheochromocytoma
1. Pilihan obat bius
(1) Anestesi umum: N2O, sodium thiopental, obat penenang, isoproterenol, fentanyl, anflurane, isoflurane, dll. tersedia.
(2) Obat-obatan muskarinik: pancuronium, atracurium, vecuronium, dll. dapat digunakan. Gunakan suksinilkolin secukupnya, hindari keracunan kartrid, dan larang triiodaminofen.
2.Pemilihan metode anestesi
(1) Anestesi majemuk inhalasi: induksi cepat intubasi endotrakeal, inhalasi Anflurane (atau isoflurane)-N2O-O2, obat inotropik majemuk, analgesik narkotika untuk mempertahankan anestesi umum. Untuk mengendalikan hipertensi, vasodilator (misalnya, sodium nitroprusside) dapat diberikan secara intravena;
Dapat juga disuntikkan ke dalam rongga epidural setelah anestesi umum dengan konsentrasi anestesi lokal yang rendah untuk memblokir saraf simpatis dan melebarkan pembuluh darah perifer untuk menghasilkan efek hipotensi, efektif dalam mengendalikan episode hipertensi intraoperatif. (Metode khusus: sebelum anestesi umum, lakukan tusukan epidural toraks 9-10 dan tempatkan tabung, dan suntikkan 15-20 ml lidokain 0,5%-0,8% 10 menit sebelum memotong peritoneum; ketika tekanan darah naik selama operasi, suntikkan lagi sesuai kebutuhan.
(2) Anestesi epidural: juga dapat digunakan, tetapi kemungkinan besar akan menyebabkan ketidaknyamanan yang ekstrim pada pasien selama naik turunnya tekanan darah secara tiba-tiba selama operasi dan perlu diredakan dengan penggunaan adjuvan.
Kontrol tekanan darah intraoperatif pada pasien pheochromocytoma
1. Ini adalah salah satu langkah manajemen yang paling penting untuk anestesi bedah untuk pheochromocytoma. Selama eksplorasi dan pemisahan tumor, sering terjadi peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba, dengan tekanan darah sistolik mencapai 200-280 mmHg atau bahkan lebih tinggi. Setelah pembuluh darah yang mengelilingi tumor dipotong, penurunan tekanan darah secara tiba-tiba sering terjadi dan bahkan tidak terukur. Naik turunnya tekanan darah selama pembedahan harus dikontrol secara aktif selama manajemen anestesi.
(1) Dua akses vena dibuka sebelum anestesi dengan menggunakan jarum tusuk manset, satu untuk transfusi cairan dan darah dan yang lainnya sebagai rute untuk kontrol tekanan darah.
(2) Ahli anestesi harus menjaga kontak dekat dengan ahli bedah, terus memantau perubahan tekanan darah dan denyut nadi, mengikuti perkembangan operasi pemisahan tumor, dan berusaha untuk mencocokkan dengan cermat proses naik turunnya tekanan darah secara tiba-tiba selama pembedahan, sehingga memperoleh efek terbaik untuk menurunkan dan menaikkan tekanan darah.
2.Penurunan tekanan darah Saat mengeksplorasi dan memisahkan tumor, tekanan darah sering naik secara tiba-tiba, jika melebihi 20% dari tingkat tekanan darah asli, maka penurunan tekanan darah harus segera dimulai. Metode penurunan tekanan darah (kecuali untuk injeksi epidural senyawa yang disebutkan di atas dari lidokain konsentrasi rendah untuk menurunkan tekanan darah), vasodilator yang umum digunakan (seperti natrium nitroprusside, Rigeltijn, dll.) Tetes intravena untuk menurunkan tekanan darah, laju tetesan harus lambat pada awalnya, dan disesuaikan kapan saja sesuai dengan efek penurunan tekanan darah.
Jika penurunan tekanan darah tidak memuaskan, dosis tambahan tunggal 3-5 mg Rigitine, atau dosis tambahan tunggal 1-3 mg Nitroprusside dapat diberikan secara perlahan secara intravena.
Tingkat penurunan tekanan darah yang ideal adalah
Pengurangan hingga 20-30% dari tingkat tekanan darah tinggi maksimum yang asli sudah cukup. Sangat penting bahwa volume darah diisi kembali pada waktu yang tepat, karena tekanan darah sering kali sangat tinggi di bidang bedah.
Ketika semua jaringan dan pembuluh darah di sekitar tumor terputus, sering terjadi penurunan tekanan darah secara tiba-tiba dan drastis. Oleh karena itu, semua tindakan antihipertensi harus dihentikan 30 detik sebelumnya, dan cairan yang memadai harus diberikan.
Laju dan durasi tetesan norepinefrin tergantung pada persiapan fenilefrin pra operasi pasien dan tingkat penggantian volume darah intraoperatif. Jika persiapan pra-operasi memuaskan dan volume intraoperatif memadai, titrasi biasanya lambat dan singkat, jika tidak, sering kali perlu melanjutkan titrasi selama beberapa jam hingga sepuluh jam atau lebih lama untuk menormalkan tonus vaskular. Setelah tekanan darah meningkat dan telah distabilkan, tingkat titrasi harus dikurangi secara bertahap sesegera mungkin sampai norepinefrin benar-benar dihentikan.
Manajemen lain dari pasien pheochromocytoma selama anestesi
1. Mengupayakan manipulasi bedah yang halus dan lembut pada tumor dan meminimalkan penekanan dan tarikan untuk mengurangi faktor pemicu hipertensi.
2. Hindari hipoksia dan akumulasi karbondioksida selama anestesi, karena keduanya berkontribusi pada peningkatan sekresi katekolamin dari tumor, terutama ketika akumulasi karbondioksida hadir.
3. Jumlah rehidrasi darah harus lebih besar daripada jumlah kehilangan darah. Sebelum memotong pembuluh darah akhir tumor, volume darah perlu diperluas dengan tepat, yang secara signifikan dapat mengurangi jumlah norepinefrin.
4. Pemantauan tekanan darah, denyut jantung, irama jantung, EKG, sirkulasi perifer, serta SpO2 dan PetCO2 secara rutin diperlukan. Jika takikardia ventrikel atau kontraksi ventrikel prematur yang sering terjadi, kewaspadaan harus ditingkatkan dan dapat diobati dengan injeksi lidokain 1-2mg/kg intravena lambat. Gagal jantung akut jarang terjadi dan dapat diobati dengan persiapan digitalis cepat jika perlu.
5. Pengobatan dengan adrenokortikosteroid harus dipertimbangkan jika kedua kelenjar adrenal diangkat melalui pembedahan, atau jika hipotensi persisten berkembang pasca operasi.
6. Dalam kasus pheochromocytoma, yang belum didiagnosis sebelum operasi, dan yang dieksplorasi sebagai “massa perut”, protokol anestesi di atas juga berlaku, tetapi risikonya meningkat karena kurangnya persiapan pra operasi yang ketat. Anestesi harus ditangani dengan ekstra hati-hati dan perhatian; keluarga pasien harus diwawancarai kembali untuk mendapatkan pemahaman dan persetujuan, dan menandatangani penggandaan risiko anestesi.