Nodul tiroid adalah hal yang umum, dengan tingkat deteksi 3%-7% pada palpasi dan hingga 20%-76% dengan bantuan USG tingkat tinggi.1 Sebagian besar nodul jinak dapat ditindaklanjuti tanpa pengobatan khusus; nodul tiroid yang tersisa dapat dikaitkan dengan gejala tekanan lokal, hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan pengobatan medis yang tidak efektif, gondok retrosternal atau mediastinum, predisposisi keganasan, atau kombinasi faktor risiko untuk kanker tiroid. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknik invasif minimal, ablasi termal perkutan yang dipandu ultrasound, seperti ablasi frekuensi radio (RFA), ablasi gelombang mikro (MWA), dan ablasi laser (LA), sedang digunakan. Penggunaan ablasi frekuensi radio (RFA), ablasi gelombang mikro (MWA) dan ablasi laser (LA) dalam pengobatan nodul tiroid semakin meningkat. Efektivitas dan keamanan ablasi termal perkutan yang dipandu ultrasound telah ditunjukkan sebagai pilihan untuk pengobatan non-bedah nodul tiroid jinak, dan konsensus 2012 dari Komite Eksekutif Masyarakat Radiologi Tiroid Korea dan Konsensus Italia baru-baru ini tentang ablasi frekuensi radio nodul tiroid menentang penggunaan prosedur ini untuk kanker tiroid primer yang dapat dioperasi. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa klinisi di dalam dan luar negeri telah mengeksplorasi penerapan ablasi termal perkutan yang dipandu ultrasound dalam pengobatan awal tumor tiroid, dan beberapa studi klinis yang relevan telah dilaporkan. Oleh karena itu, dengan melaporkan dua kasus kanker tiroid primer yang diobati dengan ablasi termal perkutan yang dipandu ultrasound yang diterima pada bulan Oktober-November 2015 dan meninjau literatur yang relevan, penulis merangkum pengalaman yang relevan untuk memberikan referensi bagi para dokter. Penulis mengidentifikasi 7 makalah dengan catatan lengkap, 6 dalam bahasa Inggris dan 1 dalam bahasa Cina, di mana 2 di antaranya adalah tesis dan 5 lainnya adalah laporan kasus, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Menggabungkan laporan penelitian sebelumnya dan 2 kasus dalam makalah ini, total 40 pasien dimasukkan dalam analisis, 1 kasus dengan tumor folikuler pada sitopatologi tusukan dan 6 kasus dengan tumor folikel pada sitopatologi tusukan. Nodul tiroid (lesi folikel atau tumor folikel)8 , satu kasus kanker tiroid meduler (MTC) dan 32 kasus sisanya kanker tiroid papiler (PTC); hasil histopatologi diperoleh pada total 12 kasus yang diobati dengan ablasi termal yang diikuti dengan pembedahan Hasil histopatologi diperoleh pada semua 12 kasus; 37 dari 40 kasus adalah lesi unilateral dan 3 kasus sisanya adalah lesi bilateral. Konfirmasi histopatologi menunjukkan bahwa residu tumor terjadi pada 9 kasus setelah ablasi termal, 1 kasus adalah tumor folikel, 1 kasus adalah karsinoma folikel, 1 kasus adalah MTC dan 6 kasus sisanya adalah PTC, kejadian residu tumor adalah 20,9% (9 43); tingkat residu lesi dengan diameter tumor >25px adalah 55,6% (59), sedangkan tingkat residu lesi dengan diameter tumor ≤25px adalah 11,8% (434). Analisis regresi satu arah menunjukkan bahwa faktor risiko residu tumor termasuk diameter tumor >25px (OR=9,38, 95% CI: 1,75-50,22, p=0,009) dan lesi multipel (OR=6,00, 95% CI: 1,12-32,14, p=0,036) (lihat Tabel 2); lima dari 12 pasien yang menjalani operasi memiliki diameter tumor >25px. Metastasis kanker pada kelenjar getah bening serviks terjadi pada lima pasien yang dioperasi, lima di antaranya tidak disebutkan dalam literatur apakah terjadi metastasis kelenjar getah bening, dan dua sisanya tidak memiliki metastasis kanker; kejadian metastasis yang tersisa adalah 41,7% (512). 4. Diskusi Pada tahun 2012, para ahli dari Komite Eksekutif Korean Society of Thyroid Radiology telah mencapai konsensus bahwa ablasi frekuensi radio dapat digunakan untuk pengobatan nodul tiroid jinak dan kanker tiroid rekuren yang tidak dapat dioperasi, tetapi tidak direkomendasikan untuk neoplasma folikel (FN) atau kanker tiroid primer.6 Publikasi terbaru tentang ablasi frekuensi radio nodul tiroid di Italia Konsensus menyatakan bahwa ablasi frekuensi radio direkomendasikan untuk nodul tiroid jinak yang memenuhi indikasi tertentu dan untuk kanker tiroid berulang di mana pembedahan dikontraindikasikan dan terapi I131 tidak efektif, sedangkan neoplasma folikel atau kanker tiroid primer bukan merupakan indikasi untuk ablasi frekuensi radio.7 Ablasi termal perkutan dengan panduan ultrasound adalah teknik invasif minimal baru yang menghasilkan koagulasi termal dan nekrosis lesi lokal dengan menggunakan alat tusuk di bawah pemantauan ultrasound waktu nyata, tergantung pada Tergantung pada prinsip dan peralatan ablasi termal, ablasi termal diklasifikasikan sebagai ablasi frekuensi radio, ablasi gelombang mikro, dan ablasi laser.9 Karena ablasi termal efektif dalam mengurangi ukuran nodul tiroid, menghilangkan gejala terkait nodul dan menghindari trauma bedah4, 5, maka ablasi termal telah digunakan dalam pengobatan nodul padat jinak di beberapa pusat klinis internasional, terutama di Korea dan Italia. 6, indikasi yang direkomendasikan meliputi:1 nodul tiroid jinak yang konsisten dengan (1) adanya gejala lokal seperti nyeri atau ketidaknyamanan pada leher, sesak napas, sensasi benda asing, dan batuk (dinilai sendiri oleh pasien dengan menggunakan skala analog visual 0-10), (2) berdampak pada penampilan (skor penampilan yang dinilai sendiri: 1, tidak ada massa yang dapat diraba; 2, massa yang dapat diraba tidak berdampak pada penampilan; 3, berdampak pada penampilan saat menelan; 4, berdampak pada penampilan) (3) nodul fungsional otonom yang dikombinasikan dengan hipertiroidisme;2 kanker tiroid berulang di mana pasien merupakan kontraindikasi terhadap pembedahan atau menolak pembedahan; juga disarankan bahwa ablasi frekuensi radio tidak direkomendasikan untuk tumor tiroid folikuler dan kanker tiroid primer. Atas dasar ini, pada bulan Juni 2015 Garberoglio R et al7 menerbitkan versi Italia dari pernyataan indikasi untuk ablasi frekuensi radio nodul tiroid, yang berbunyi sebagai berikut:1 Indikasi absolut: (1) nodul jinak non-fungsional (>20 ml volume) yang muncul dengan gejala lokal atau mempengaruhi penampilan, di mana operasi dikontraindikasikan atau ditolak, (2) nodul fungsional otonom dengan hipertiroidisme atau hipertiroidisme subklinis, di mana operasi (3) pengobatan paliatif kanker tiroid berulang yang tidak dapat dioperasi dan di mana radioiodin tidak efektif;2 Indikasi relatif (sebagian besar setuju): nodul jinak yang tidak berfungsi (volume kurang dari 20 ml) dengan ketidaknyamanan lokal awal dan peningkatan ukuran yang cepat;3 Indikasi relatif (sedikit yang setuju): pengobatan nodul tiroid fungsional otonom (volume lebih besar dari 20 ml) dalam kombinasi dengan radioiodin dosis rendah untuk memperbaiki gejala lokal;4 20 ml) untuk memperbaiki gejala lokal;4 Kontraindikasi: (1) nodul tiroid kistik, di mana injeksi etanol transdermal lebih disukai, dan (2) kanker tiroid primer atau tumor folikel, di mana pembedahan adalah standar perawatan. Saat ini, ada kekurangan pendapat standar tentang pengobatan nodul tiroid di Tiongkok, dan beberapa dokter telah menggunakan ablasi termal sebagai pengobatan untuk kanker tiroid primer selain nodul jinak. Berdasarkan penelitian yang ada, saya percaya bahwa penggunaan ablasi termal untuk kanker tiroid primer belum matang dan isu-isu berikut perlu dipertimbangkan: 1. Namun demikian, karakteristik organ yang berbeda dan hubungannya dengan jaringan di sekitarnya menentukan bahwa alat ini tidak dapat sepenuhnya direplikasi dalam pengobatan kanker tiroid. Dalam kasus kanker hati primer, yang saat ini menjadi subjek dari banyak studi pengobatan, misalnya, rentang energi RFA perlu mencakup seluruh margin tumor, atau bahkan menetapkan margin keamanan (5-10 mm), dan indikasinya perlu dibatasi atau tindakan isolasi khusus diterapkan pada lesi yang memiliki hubungan dekat dengan organ sekitarnya dan pembuluh darah besar. Ukuran kelenjar tiroid sangat berbeda dari hati dan ginjal, dan pembentukan margin keselamatan sangat dibatasi oleh trakea di sekitarnya, regurgitasi laring, arteri dan kelenjar parietal, yang berada di dekat jaringan dan organ ini. Jika operator beroperasi dengan mempertimbangkan margin keselamatan ini, pasti akan ada komplikasi bedah yang signifikan. Kedua, karsinoma tiroid papiler bersifat multifokal, yang meningkatkan kemungkinan penyakit residual di satu sisi, dan operasi ablasi berulang ketika beberapa fokus diobati di sisi lain, yang dapat dengan mudah menyebabkan peningkatan komplikasi. Untuk mengendalikan komplikasi ablasi, pilihan rasionalnya adalah mengurangi daya tunggal dan margin keselamatan; untuk nodul jinak, tujuan pengobatan dapat dicapai selama nodul menyusut, tetapi dari perspektif pemberantasan kanker tiroid, hal ini menimbulkan risiko residu yang tidak dapat dihindari. Dalam dua kasus yang dilaporkan oleh penulis, ablasi termal yang tidak lengkap menyebabkan lesi residual. Sebuah tinjauan dari laporan kasus yang tersedia menunjukkan bahwa kejadian tumor residual setelah ablasi termal setinggi 20,9%, dengan semua nodul di atas 25 px residual dan 14,3% untuk nodul ≤25 px. Penulis juga mencatat bahwa ada beberapa kasus ablasi tumor residual. Penulis juga mencatat bahwa beberapa literatur telah melaporkan tentang keamanan ablasi frekuensi radio untuk karsinoma papiler, tetapi kasus tindak lanjut yang tercantum dalam literatur tidak memiliki pernyataan etis, dan waktu tindak lanjut hanya 3-18 bulan, yang jauh dari cukup untuk menentukan kekambuhan metastasis pada kanker tiroid. Kedua, ablasi termal memiliki kelemahan serius dalam pengobatan kanker tiroid metastasis di kelenjar getah bening serviks. Telah dilaporkan bahwa kelenjar getah bening metastasis yang mencurigakan dapat dideteksi dengan USG dan dikonfirmasi dengan tusukan dan kemudian diobati secara terapeutik.10 Pertama, situs metastasis umum kanker tiroid papiler adalah daerah VI leher, dan kelenjar getah beningnya didistribusikan di laring anterior, trakea anterior dan alur trakeo-esofagus, di antaranya metastasis kelenjar getah bening di alur trakeo-esofagus tidak dapat diobati dengan ablasi. Sensitivitas USG dan CT leher dalam mengidentifikasi kelenjar getah bening metastasis di leher rendah, masing-masing 51% dan 62%11 , sedangkan kejadian metastasis kelenjar getah bening serviks negatif secara klinis (cN0) pada kanker tiroid papiler berkisar antara 25% hingga 63,83%12 , bahkan pada papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) dengan cN0. Insiden metastasis kelenjar getah bening di leher setinggi 42,4% jika pasien ini memilih ablasi termal untuk mengobati metastasis kelenjar getah bening.22 Selain itu, sesuai dengan karakteristik distribusi dan drainase kelenjar getah bening di leher, penatalaksanaan metastasis kelenjar getah bening di leher, perawatan bedah menekankan diseksi kelenjar getah bening regional, dan bahkan terapi radiasi untuk tumor kepala dan leher yang peka terhadap radioterapi seperti karsinoma nasofaring perlu fokus pada bidang iradiasi yang mencakup distribusi kelenjar getah bening dan area drainase. Sebaliknya, teknik ablasi termal hanya mencapai eliminasi selektif dari beberapa metastasis kelenjar getah bening. Analisis retrospektif dari literatur menunjukkan bahwa metastasis kanker kelenjar getah bening di leher terjadi pada 5 dari 12 pasien yang dioperasi setelah ablasi termal, dengan kejadian warisan 41,7%. Ketiga, karsinoma folikuler terutama ditandai dengan amplop tumor dan invasi vaskular, yang lebih agresif daripada karsinoma tiroid papiler dan memiliki peningkatan insiden metastasis jauh, dan teknik ablasi termal tidak cocok untuk pengelolaan jenis tumor ini. Tingkat keganasan tumor folikel dengan sitopatologi aspirasi jarum halus adalah 15-30%.13 Pedoman American Thyroid Association (ATA) 2015 untuk pengelolaan nodul tiroid dewasa dan kanker tiroid terdiferensiasi14 menyatakan bahwa tumor folikel atau tumor folikel yang mencurigakan dapat diobati tanpa pengujian molekuler atau ketika pengujian molekuler tidak tersedia. Dobrinja C et al15 menegaskan bahwa RFA tidak boleh digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk nodul Thy3 pada sitopatologi berlubang, dan dalam penelitian mereka, dua dari enam pasien dengan nodul Thy3 yang diobati dengan RFA menjalani operasi selama masa tindak lanjut karena pembesaran lesi, yang keduanya dikonfirmasi sebagai ganas. Lee CU et al16 melaporkan kasus pasien dengan tumor folikel pada tusukan, yang diobati dua kali dengan RFA dan kemudian ditindaklanjuti selama 2 tahun dengan kekambuhan lesi asli dan massa baru di otot leher yang luas. Studi pengobatan RFA karsinoma hepatoseluler telah menunjukkan bahwa RFA yang tidak lengkap mempercepat evolusi sel tumor sisa dan menyebabkan pertumbuhan kembali tumor.17 Park KW et al18 melaporkan pertumbuhan kembali tumor setelah pengobatan RFA kanker tiroid berulang yang tidak dapat dioperasi. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasi hal ini. Risiko kanker residual dan metastasis kelenjar getah bening pada kanker tiroid primer yang diobati dengan ablasi termal tinggi dan tidak dapat digunakan sebagai pengobatan rutin untuk kanker tiroid primer yang dapat dioperasi atau tumor folikuler.