I. Gambaran Umum
Kolangiokarsinoma biasanya mengacu pada kolangiokarsinoma ekstrahepatik, termasuk tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa saluran empedu di segmen bawah saluran hepatik umum kanan dan kiri, tidak termasuk tumor di bagian perut papilla jugularis. Kolangiokarsinoma bisa terjadi pada segmen atas, tengah dan bawah, dengan insiden tertinggi kolangiokarsinoma atas (50-80%), juga dikenal sebagai kolangiokarsinoma hilar, atau tumor Klaskin, karena lokasinya pada pertemuan saluran hepatik.
Etiologi kolangiokarsinoma masih belum diketahui. Faktor risiko termasuk gangguan bawaan saluran empedu (misalnya kista saluran empedu bawaan), peradangan empedu kronis (misalnya kolangitis sklerosis primer), batu hepatobilier (misalnya batu saluran empedu intrahepatik), infeksi parasit (misalnya Toxoplasma gondii), sirosis hati, hepatitis C, dll. Kolangiokarsinoma adalah tumor ganas kedua yang paling umum dari sistem empedu hati, dan kejadiannya telah meningkat di seluruh dunia dalam beberapa tahun terakhir. Tingkat reseksi bedah radikal pasien kanker saluran empedu stadium awal adalah sekitar 30-40%, dan tingkat kematian akibat bedah adalah 12%. Namun, sebagian besar pasien kanker saluran empedu memiliki onset yang berbahaya, dan kebanyakan dari mereka sudah berada pada stadium lanjut ketika penyakit ini berkembang, dan telah kehilangan kesempatan untuk pengobatan radikal. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknologi endoskopi dan pencitraan, dan pemahaman yang lebih baik tentang kolangiokarsinoma, tingkat pengobatan untuk pasien dengan kolangiokarsinoma juga meningkat. Drainase saluran empedu endoskopik sekarang digunakan sebagai lini pertama pengobatan paliatif untuk pasien dengan kanker saluran empedu yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan.
Untuk kolangiokarsinoma daerah hilar, sarjana Perancis Bismuth-Corette pada tahun 1975 mengklasifikasikannya menjadi empat tipe, yaitu Bismuth tipe I, di mana tumor terletak di saluran hepar umum dan tidak menginvasi pertemuan saluran hepar kanan dan kiri; Bismuth tipe II, di mana tumor menginvasi saluran hepar umum dan pertemuan saluran hepar kanan dan kiri; dan Bismuth tipe III, di mana tumor dibagi menjadi IIIa dan IIIb berdasarkan invasi saluran hepar kanan dan kiri. Bismut tipe III, berdasarkan tipe II, dibagi menjadi tipe IIIa dan tipe IIIb, dengan tipe IIIa menyerang duktus hepatikus kanan dan tipe IIIb menyerang duktus hepatikus kiri; Bismut tipe IV, tumor menyerang duktus hepatikus umum, pertemuan duktus hepatikus kiri dan kanan, dan menyerang duktus hepatikus kiri dan kanan. Pementasan Bismuth sekarang digunakan secara luas untuk memandu manajemen endoskopi pasien dengan kolangiokarsinoma non-radikal yang dapat direseksi dari daerah hilar.
Karena lokasi kolangiokarsinoma yang berbeda, drainase saluran empedu endoskopik dibagi lagi menjadi drainase endoskopik kolangiokarsinoma hilar dan drainase endoskopik saluran empedu umum distal (ujung tengah dan bawah).
II. Perawatan endoskopi
2.1 Pengobatan endoskopi tumor saluran empedu umum distal
Pada pasien dengan kolangiokarsinoma duktus empedu umum distal, penempatan stent endoskopik biasanya cukup untuk meredakan ikterus obstruktif. Dalam sebuah studi prospektif oleh Davids PH et al. dari 105 pasien yang tidak dapat Dalam sebuah studi prospektif oleh Davids dkk, pemasangan stent endoskopik dilakukan pada 105 pasien dengan kanker saluran empedu distal yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan untuk pengobatan paliatif; stent logam ditempatkan pada 49 kasus dan stent plastik pada 56 kasus. Hasilnya adalah bahwa waktu rata-rata untuk patensi secara signifikan lebih tinggi dengan stent logam dibandingkan dengan stent plastik (273:126, p=0,006).
2.2 Pengobatan endoskopi kanker saluran empedu hepatoportal
1. Stent unilateral versus bilateral
Pada pasien dengan kolangiokarsinoma hilar tipe Bismuth I, karena stenosis yang disebabkan oleh tumor tidak mempengaruhi pertemuan duktus hepatika kanan atau kiri, obstruksi yang disebabkan oleh jenis stenosis ini dapat sepenuhnya dihilangkan dengan pemasangan stent unilateral, dan oleh karena itu, seperti halnya dengan kolangiokarsinoma distal, stent logam unilateral dapat ditempatkan untuk meredakan ikterus obstruktif.
Isu yang paling kontroversial adalah apakah stent unilateral atau bilateral lebih efektif pada kolangiokarsinoma Bismuth tipe II, III dan IV di daerah hilar. Sudah diketahui bahwa drainase 25-30% hati sudah cukup untuk meredakan obstruksi. Oleh karena itu, jika tidak ada penyakit dalam satu lobus hati, maka menempatkan stent tunggal untuk mengurasnya sudah cukup untuk meringankan obstruksi dan meringankan penyakit kuning. Sejumlah studi klinis telah dilakukan baik secara nasional maupun internasional untuk membandingkan efek drainase dari penempatan stent unilateral dan bilateral, tetapi karena ukuran sampel yang kecil dari studi itu sendiri, retensi kontras, kurangnya antibiotik pasca operasi dan desain percobaan yang buruk, beberapa hasil yang kurang ilmiah telah diperoleh. Satu-satunya studi prospektif sampai saat ini adalah uji coba acak klinis yang dirancang oleh De Palma GD, et a membandingkan kemanjuran stenting unilateral versus bilateral. mereka menggunakan analisis kesediaan untuk mengobati (ITT) untuk mengevaluasi secara ilmiah kemanjuran drainase pada 157 pasien dengan kolangiokarsinoma hilar. 157 pasien dibagi menjadi kelompok A (kelompok stenting unilateral) dan B (kelompok stenting bilateral). hasil analisis ITT adalah bahwa kelompok drainase stenting unilateral memiliki Tingkat keberhasilan penempatan stent (88,6%: 76,9%, p<0,0,5) dan tingkat keberhasilan drainase (81%: 739%, p<0,05) secara signifikan lebih tinggi pada kelompok drainase stent unilateral daripada kelompok drainase stent bilateral, dan komplikasi awal lebih rendah daripada kelompok stent bilateral (18,9%: 26,9%, p<0,026). Namun, kematian operasi terkait, komplikasi akhir, kelangsungan hidup median dan tingkat kematian 30 hari tidak signifikan secara statistik pada kedua kelompok. Hasil penelitian acak prospektif ini menunjukkan bahwa penempatan drainase stent unilateral cukup untuk meredakan gejala obstruktif pada kanker saluran empedu hilar. Kami telah menganalisis secara statistik 52 pasien dengan kolangiokarsinoma yang diobati secara endoskopi di institusi kami dan hasilnya konsisten dengan temuan di atas. Namun demikian, masih diperlukan studi multisenter untuk menentukan apakah stent unilateral atau bilateral harus ditempatkan. 2. Stent plastik dan stent logam Penempatan stent plastik atau logam untuk stenosis akibat kolangiokarsinoma daerah hilar juga kontroversial. Ada beberapa kelemahan jika stent plastik ditempatkan di daerah hilar. Pertama, karena diameter lumen stent plastik yang kecil, patensi terbatas dan panjang stent yang diperlukan untuk saluran empedu intrahepatik sangat sulit. Stent logam dengan jaring tidak menghalangi saluran empedu intrahepatik sekunder, memiliki diameter yang lebih besar dan dapat tetap terbuka untuk jangka waktu yang lebih lama dengan kemungkinan intervensi ulang yang lebih kecil. Panjang pendek stent juga mencegah refluks isi duodenum ke dalam sistem empedu ketika flare dibuka di saluran empedu, sehingga mengurangi risiko kolangitis. Namun, stent logam bilateral yang ditempatkan di porta hepatis dapat menyebabkan hilangnya drainase bilier di satu sisi karena ujung distal tidak pada tingkat yang sama, dan ini membuatnya sangat sulit untuk melakukan intervensi endoskopi lagi ketika stent tersumbat. Palma GD dkk mempelajari efikasi stenting logam unilateral pada 61 kasus kolangiokarsinoma hilar dan menunjukkan tingkat keberhasilan drainase sebesar 96,7%, resolusi lengkap penyakit kuning sebesar 86% dan insiden kolangitis dini sebesar 4,9%, menunjukkan bahwa stenting logam unilateral adalah pengobatan paliatif yang aman dan efektif. Kami telah melakukan penelitian terkait pada 52 pasien kanker saluran empedu, yang konsisten dengan temuan di atas dalam hal komplikasi, tingkat penyumbatan dan tingkat penggantian stent. 3. Penempatan stent ERCP yang dipandu MRCP MRCP lebih unggul daripada ERCP untuk sistemografi kolangiopankreatik, karena dengan jelas menunjukkan saluran hati kanan dan kiri dan semua cabang saluran empedu, yang menghindari kebutuhan untuk menempatkan stent di segmen hati atrofi selama ERCP dan mengurangi kebutuhan untuk menyuntikkan kontras ke dalam beberapa segmen hati, sehingga mengurangi kolangitis setelah ERCP. Endoskopi menggunakan kawat pemandu yang dimanipulasi untuk secara selektif memasukkan kateter ke dalam saluran hati target yang diidentifikasi oleh MRCP, sehingga meminimalkan kontaminasi kontras. MRCP adalah tes non-invasif, memberikan pencitraan tiga dimensi, dengan jelas menunjukkan sistem bilier proksimal dan distal di lokasi penyempitan bilier, tidak memiliki risiko infeksi dan lebih unggul daripada ERCP dalam mendiagnosis keganasan bilier pada 80-90% kasus. Hintze RE dkk menggunakan MRCP yang dipandu ERCP untuk penempatan stent unilateral pada 51 pasien dengan kolangiokarsinoma dan menunjukkan tingkat keberhasilan 100% penempatan stent, 86% resolusi ikterus, kelangsungan hidup median rata-rata 11 bulan, dan angka kematian dan komplikasi yang rendah. 4. Terapi fotodinamik Efek fotosensitising ditemukan oleh sarjana Jerman Raab pada tahun 1887 dan diterapkan pada praktik klinis di AS pada abad ke-20. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan kemajuan teknologi laser dan fotosensitisasi yang berkelanjutan, terapi fotodinamik (PDT) telah berkembang pesat dan menjadi metode yang aman dan efektif untuk mengobati tumor di permukaan tubuh dan di rongga internal. Terapi fotodinamik melibatkan MRCP untuk menentukan tingkat penyebaran dan penyebaran tumor, ERC untuk menentukan patensi saluran empedu dan menemukan margin tumor (ultrasonografi endoskopi), dan beberapa biopsi tumor. Fotosensitizer yang tidak beracun (hematoporfirin atau turunannya) kemudian disuntikkan ke dalam tubuh pasien dan laser diaplikasikan di bawah ERCP untuk mengaktifkan fotosensitizer dan menghasilkan radikal oksigen sitotoksik, yang menyebabkan iskemia lokal dan menginduksi apoptosis pada sel tumor, yang menyebabkan kematian sel. Terapi fotodinamik memiliki kedalaman pembunuhan 4-4,5 cm dan oleh karena itu tidak cocok untuk pengobatan radikal tumor hingga kedalaman 7-9 cm. Dalam sebuah studi prospektif terapi fotodinamik, Ortner ME dkk menemukan bahwa stenting bilier yang dikombinasikan dengan terapi fotodinamik dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup median, peningkatan yang signifikan dalam kolestasis dan kualitas hidup dibandingkan dengan stenting saja. Namun, masih ada beberapa aplikasi klinis PDT, tetapi dengan penelitian lebih lanjut tentang metode pengobatan ini, diyakini akan semakin banyak digunakan di klinik dan menjadi metode pengobatan yang penting bagi pasien dengan kolangiokarsinoma yang tidak dapat dioperasi, bersama dengan stenting dan drainase endoskopi. 5. Brakiterapi intraduktal Intraductal brachytherapy (ILBT) adalah prosedur endoskopi atau perkutan di mana tabung penyangga endobilier yang berisi sumber radioaktif I192 dikirim melalui tabung-T, tabung-U atau ERCP atau PTC ke dalam saluran empedu dan melalui striktur, yang memungkinkan penyinaran dosis tinggi tumor proksimal ke sumber. Brakiterapi intraduktal dapat mencegah invasi tumor pada cabang-cabang bilier intrahepatik dan memperpanjang remisi penyakit kuning. Hasil penelitian saat ini tentang brakiterapi intraduktal tidak konsisten, dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa brakiterapi dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan kanker saluran empedu yang tidak dapat dioperasi, sementara yang lain menunjukkan bahwa brakiterapi tidak memiliki manfaat yang signifikan bagi pasien dengan kanker saluran empedu dan meningkatkan komplikasi seperti kolangitis. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah ILBT memiliki efek yang signifikan pada pasien dengan kolangiokarsinoma. Kesimpulannya, pengobatan endoskopik telah menjadi pengobatan paliatif pilihan bagi pasien yang tidak dapat mengangkat saluran empedunya melalui pembedahan, tetapi untuk waktu yang lama ke depan akan ada perdebatan yang cukup besar tentang apakah akan menempatkan stent logam atau plastik, dan apakah akan menempatkan stent unilateral atau bilateral. Bagaimanapun, seiring dengan perkembangan teknologi medis, pengobatan endoskopi akan dikembangkan lebih lanjut untuk memperbaiki gejala dan kualitas hidup pasien dengan kolangiokarsinoma.