Pencangkokan bypass arteri koroner (CABG), yang juga dikenal sebagai operasi bypass, telah terbukti sebagai salah satu pengobatan yang paling efektif untuk penyakit jantung koroner setelah hampir 30 tahun praktik klinis. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi perkembangan pesat dalam pengobatan penyakit arteri koroner. Bersamaan dengan perkembangan teknik seperti angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA), yang juga dikenal sebagai pemasangan stent, teknik CABG juga telah mengalami kemajuan pesat, terutama dengan meluasnya penggunaan bahan cangkok arteri, popularitas CABG invasif minimal, peningkatan tingkat keberhasilan prosedur dan penurunan angka kematian, sehingga CABG menjadi lebih kompetitif. Studi klinis nasional dan internasional yang besar telah mengkonfirmasi bahwa CABG memiliki insiden operasi ulang yang lebih rendah dan hasil jangka panjang yang lebih baik dibandingkan dengan PTCA. Semua ini telah mendorong dilakukannya pemeriksaan ulang terhadap indikasi prosedur ini. Manifestasi klinis penyakit arteri koroner (CAD) terutama adalah angina pektoris, dan karena keragaman manifestasi klinis angina pektoris, maka tipe klinis CAD juga bervariasi. disertai rasa tidak nyaman di dada. Kadang-kadang iskemia miokard sangat parah sehingga tidak ada rasa sakit bahkan selama episode infark miokard (MI). Iskemia miokard tanpa gejala ini dapat dideteksi sebelum kejadian jantung yang serius, seperti EKG abnormal, aritmia, hasil pencitraan yang positif, dll. Prognosis untuk beberapa episode iskemia miokard tanpa gejala pada EKG dinamis buruk, dan peningkatan episode depresi segmen ST baru-baru ini mengidentifikasi pasien CAD ini sebagai peningkatan risiko kejadian jantung berikutnya. Episode dini hari atau nokturnal dari perubahan segmen ST tanpa gejala hampir selalu dikaitkan dengan stenosis arteri koroner utama kiri, dengan penyakit arteri koroner 2 atau 3 cabang. Pasien dengan depresi segmen ST yang diinduksi oleh tes olahraga diperkirakan memiliki tingkat kematian jantung 4-5 kali lebih tinggi. 2. Angina stabil kronis dengan gejala angina khas yang tidak memburuk secara signifikan selama beberapa minggu. Gejala yang khas terjadi dengan peningkatan konsumsi oksigen miokard dan dengan cepat berkurang dengan istirahat atau obat nitrat. EKG tidak mengkonfirmasi dan menyingkirkan CAD, karena tidak jarang EKG saat istirahat menunjukkan suplai darah miokard yang normal, bahkan ketika lesi aterosklerotik koroner sudah parah. Namun, tanda-tanda lain dari CAD dapat dideteksi. Perubahan EKG pada tes olahraga memiliki sensitivitas sekitar 70% dan spesifisitas sekitar 90% untuk diagnosis CAD. Dibandingkan dengan tes latihan, EKG rawat jalan sulit untuk memberikan informasi klinis tambahan yang penting. Ekokardiografi memungkinkan pengukuran berulang yang akurat terhadap ukuran jantung, ketebalan dinding dan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, tekanan arteri pulmonalis serta mengidentifikasi komplikasi seperti aneurisma dinding ventrikel serta trombosis apendikular, insufisiensi katup mitral, perforasi septum, aorta asendens dan plak kalsifikasi arteri karotis. Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi tes latihan EKG, ekokardiografi pembebanan dobutamin dapat digunakan sebagai metode pelengkap untuk mengamati keberadaan dan lokasi iskemia miokard selama latihan. Pencitraan radionuklida telah menjadi tes non-invasif yang dapat diandalkan untuk diagnosis penyakit arteri koroner, derajat dan luasnya penyakit arteri koroner, kelangsungan hidup miokard, perkiraan hasil dan prognosis. Angiografi koroner masih merupakan metode yang paling dapat diandalkan untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner dan merupakan dasar utama untuk terapi obat, terapi intervensi dan cangkok bypass arteri koroner (CABG) untuk penyakit arteri koroner. CT peningkatan arteri koroner dapat dengan jelas menunjukkan luasnya lesi arteri koroner dan merupakan metode yang lebih dapat diandalkan, non-invasif dan murah untuk mengevaluasi lesi arteri koroner. Angina tidak stabil (UA) / infark miokard elevasi segmen non ST (NSTEMI) / infark miokard non gelombang Q (NQMI) Menurut klasifikasi Masyarakat Kardiovaskular Kanada, angina tidak stabil (UA) meliputi: 1. Angina onset baru: terjadi dalam 1 bulan terakhir, dengan kecenderungan memburuk, tingkat 3 atau lebih tinggi. 2. Angina yang memburuk: episode angina yang sering, berkepanjangan dan meningkat dari angina sebelumnya. 3. Angina saat istirahat: episode angina saat istirahat yang berlangsung lebih dari 20 menit. UA dapat muncul pada EKG sebagai elevasi segmen ST, atau tanpa elevasi. Sebagian besar orang dengan elevasi segmen ST pada akhirnya mengembangkan infark miokard gelombang Q (Q-wave myocardial infarction, QMI), dan sebagian kecil mengembangkan NQMI. orang tanpa elevasi segmen sering mengembangkan NQMI, dan sangat jarang mengembangkan QMI. UA / NSTEMI / NQMI dan QMI adalah sekelompok sindrom klinis dengan etiologi dan presentasi klinis yang sama, tetapi tingkat keparahan yang berbeda – sindrom koroner akut. Perbedaan utama antara keduanya adalah apakah iskemia cukup parah untuk memungkinkan deteksi penanda kerusakan miokard troponin I, T atau CK-MB. 4. Infark miokard elevasi segmen ST/infark miokard dengan gelombang Q (STEMI/QMI) Dalam studi WHO tentang kejadian penyakit, infark miokard (MI) didiagnosis dengan dua dari tiga ciri berikut: gejala khas (angina yang berlangsung lebih lama dari 20 menit), konsentrasi penanda miokard yang meningkat dan manifestasi EKG khas gelombang Q. MI disebabkan oleh iskemia miokard yang berkepanjangan, mengakibatkan kematian sel miokard dan nekrosis total pada miokardium yang terkena, yang membutuhkan waktu setidaknya 4-6 jam. Hal ini juga tergantung pada penyumbatan arteri koroner yang terus-menerus dan aliran darah agunan di area iskemia miokard. Infark biasanya diklasifikasikan menurut ukuran dan lokasi infark dan ditahapkan menurut manifestasi patologis: akut (6 jam-7 hari), sembuh (8 jam-28 hari), dan sembuh (29 hari+). Namun, perlu ditekankan bahwa perubahan patologis pada stadium tidak sama dengan manifestasi klinis pada waktunya: jika patologi menunjukkan bahwa infark berada dalam fase penyembuhan, EKG mungkin masih menunjukkan perubahan segmen S-T yang progresif. Troponin jantung tetap meningkat. Ekokardiografi dapat memperjelas fungsi ventrikel kiri dan adanya komplikasi mekanis infark akut seperti tumor dinding ventrikel kiri, perforasi septum, dan insufisiensi katup mitral. Ketika menentukan pengobatan, penting untuk mempertimbangkan mana yang paling efektif, paling tidak berisiko dan paling murah bagi pasien dibandingkan dengan terapi obat, PTCA atau CABG. Pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) saat ini merupakan salah satu prosedur pembedahan yang paling banyak digunakan dengan hasil jangka panjang terbaik, baik di dalam maupun di luar negeri. Indikasi untuk prosedur ini: 1. Angina tanpa gejala atau ringan (1) Stenosis berat pada batang utama kiri dan lesi batang utama kiri yang serupa (stenosis 70% atau lebih dari diameter proksimal cabang turun anterior kiri dan cabang sirkumfleksa) yang dikonfirmasi dengan angiografi koroner, dengan ujung distal stenosis yang paten dan lebih besar dari 1,5 mm, merupakan indikasi absolut untuk prosedur ini. (2) Lesi tiga cabang, terutama yang dikombinasikan dengan insufisiensi jantung kiri (EF di bawah 50%), merupakan indikasi yang jelas untuk operasi CABG dengan manfaat yang lebih besar daripada cara lain. (3) Lesi satu atau dua cabang yang mencakup stenosis berat pada cabang turun anterior kiri proksimal lebih disukai untuk perawatan bedah. (4) Untuk lesi satu atau dua cabang yang tidak melibatkan cabang turun anterior kiri proksimal, CABG sangat dianjurkan jika pemeriksaan lain menunjukkan kegawatdaruratan jantung yang besar yang mendekati kematian dan jantung kiri yang hipoplastik. Pada pasien seperti ini, tujuan CABG bukanlah untuk menghilangkan gejala, melainkan untuk memperpanjang hidup dan meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan cara pengobatan non-bedah. 2. Angina stabil kronis, indikasi pembedahan sama dengan angina tanpa gejala atau ringan. Karena gejalanya lebih parah daripada yang pertama, CABG juga sangat dianjurkan untuk satu atau dua lesi dengan stenosis turun anterior kiri proksimal yang signifikan jika EF ventrikel kiri di bawah 50% atau jika pemeriksaan lain menunjukkan adanya iskemia miokard. Pada pasien seperti itu, tujuan CABG adalah untuk menghilangkan gejala dan memperpanjang usia. 3. Angina tidak stabil (UA) / infark miokard elevasi segmen non ST (NSTEMI) Indikasi pembedahan sama dengan angina tanpa gejala atau ringan dan angina stabil kronis. Namun, waktu pembedahan menjadi masalah utama, karena fase akut UA/NSTEMI/NQMI memiliki angka kematian 2-3 kali lebih tinggi daripada pembedahan untuk angina stabil, sehingga penekanannya adalah pada penanganan pasien ini dengan dosis maksimum obat yang dapat mereka tolerir dan menunggu kondisi mereka stabil dan iskemia progresif teratasi sebelum melakukan CABG. Jika angina kambuh lagi meskipun telah mendapatkan dosis maksimum obat (pada sekitar 33% pasien), maka CABG harus dilakukan dengan segera. CABG harus segera dilakukan dan memiliki hasil jangka panjang yang sama dengan angina stabil, meskipun angka kematian perioperatifnya tinggi. Pada kelompok pasien ini, CABG secara definitif dapat menghilangkan gejala dan memperpanjang usia. Semakin lama prosedur dilakukan setelah AMI, semakin rendah angka kematian perioperatif. Untuk iskemia/infark miokard yang progresif meskipun telah mendapatkan terapi non-operatif intensif (trombolisis atau PTCA), CABG dapat dicoba jika masih terdapat miokardium yang masih hidup dan pembuluh darah target yang sesuai. Pasien dengan syok kardiogenik atau komplikasi mekanis (misalnya, perforasi septum, infark mesin papilaris/insufisiensi penutupan katup mitral yang tidak baik, ruptur ventrikel kiri) harus segera dioperasi untuk menyadarkan pasien. 5. Untuk pasien dengan bukti iskemia yang signifikan dengan insufisiensi ventrikel kiri yang dikombinasikan, aritmia yang fatal, kegagalan PTCA atau restenosis, atau setelah CABG sebelumnya (penyumbatan pada lebih dari 1 jembatan pembuluh darah, atau lesi aterosklerosis yang melebar ke pembuluh darah lain), CABG harus dilakukan secara aktif jika masih terdapat miokardium yang masih hidup dan pembuluh darah target yang sesuai. III. Kontraindikasi pembedahan 1. Kegagalan multi-organ, aspek jantung Gagal jantung kongestif kronis yang parah yang dikombinasikan dengan hipertensi paru yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. 2. Tidak ada miokardium yang masih hidup dan tidak ada pembuluh darah target yang sesuai.