Akhir-akhir ini, insiden kanker tiroid, terutama kanker kuku yang dibedakan, telah meningkat dari tahun ke tahun dan menjadi lebih muda. Sangat meyakinkan untuk mengetahui bahwa kanker kuku yang dibedakan adalah tumor lembam dengan prognosis yang sangat baik, tetapi ada perbedaan dan kontroversi dalam pengobatan kanker tiroid di rumah sakit yang berbeda, atau perselisihan medis yang terkait dengannya telah meningkat karena risiko operasi yang tinggi dan kurangnya keterampilan bedah. Dengan perkembangan teknik patologi dan imunologi molekuler, subtipe karsinoma papiler tertentu (sel tinggi, sel kolumnar, dan sklerosis difus), subtipe karsinoma folikel (karsinoma sel Schottel), dan kanker kuku berdiferensiasi rendah lainnya (trabekuler, karsinoma insular, dan solid) sangat invasif dan memiliki prognosis yang buruk. Oleh karena itu, pengobatan kanker tiroid yang terstandardisasi didasarkan pada evaluasi komprehensif terhadap usia pasien, jenis kelamin, riwayat paparan radiasi leher, jenis histologis tumor, ukuran tumor, tingkat invasi lokal dan adanya metastasis jauh.
1. Kanker tiroid terdiferensiasi Kanker tiroid terdiferensiasi (DTC) mencakup karsinoma papiler dan karsinoma folikuler, dengan tingkat kejadian masing-masing 85% dan 10%. Pembedahan masih merupakan salah satu perawatan penting untuk kanker tiroid yang dibedakan dan terdiri dari dua bagian.
Eksisi tumor primer dan pembersihan kelenjar getah bening regional. Risiko kekambuhan pascaoperasi dikelompokkan untuk membantu memandu pengobatan dan prognosis, dan sekarang umum digunakan secara internasional (CAEORTC, AGES, AMES, MACIS dan OSU) untuk mengklasifikasikan risiko kekambuhan pascaoperasi ke dalam tiga kategori, berdasarkan usia, ukuran tumor, adanya metastasis jauh, tingkat invasi tumor lokal dan kelengkapan eksisi bedah.
(1) Kelompok risiko rendah
① Tidak ada metastasis lokal dan jauh.
Semua tumor di bawah mata telanjang diangkat.
Tidak ada invasi tumor pada struktur lokal.
④ tidak ada fitur histologis invasif dari tumor.
Tidak ada fokus serapan 131I di luar lapisan tiroid.
(2) Kelompok risiko menengah
(1) Invasi tumor mikroskopis pada jaringan lunak di luar selubung.
(ii) metastasis pada kelenjar getah bening serviks.
(3) Penyerapan 131I di luar tempat tidur tiroid.
(3) Kelompok risiko tinggi
(1) Invasi tumor di luar amplop dengan inspeksi visual.
(ii) tumor residual.
(3) Metastasis jauh. Saat ini, tingkat tiroidektomi yang paling diterima adalah tiroidektomi total (tidak ada jaringan tiroid yang tersisa di bawah mata telanjang), eksisi subtotal (hanya kurang dari 1g jaringan pada entri laring saraf laring yang dipertahankan), eksisi total lobus yang terkena dan isthmus. Eksisi total atau hampir total lebih disukai dalam kasus di mana
(i) diameter tumor terbesar lebih besar dari 1M.
(ii) beberapa fokus kanker atau nodul kontralateral.
(iii) metastasis lokal atau jauh.
Riwayat paparan radiasi pada kepala dan leher.
Kerabat tingkat pertama dengan riwayat kanker kuku.
⑥45 tahun. Jika tumor berdiameter kurang dari 1M, lesi tunggal, risiko rendah dan terbatas pada satu lobus kelenjar, eksisi total lobus dan tanah genting dapat dipilih. Sebagian besar penulis menganggap eksisi subtotal (pengawetan jaringan >1g) tidak tepat untuk kanker kuku. Jika pemeriksaan fisik, pencitraan, dan sitologi (FNA) pra-operasi mencurigakan adanya keganasan, seksi beku harus dilakukan secara intraoperatif, tetapi kadang-kadang ada inkonsistensi antara seksi beku dan seksi parafin. Jika bagian parafin pasca operasi melaporkan keganasan, eksisi total atau hampir total kelenjar kontralateral dapat dilakukan pada tahap kedua untuk menghindari kerusakan pada kelenjar paratiroid dan saraf laring berulang karena oedema perekat lokal setelah operasi sebelumnya. Metastasis kelenjar getah bening hadir pada saat diagnosis pada 20-90% karsinoma papiler, tetapi sebagian besar terbatas pada kelenjar getah bening di daerah II-VII.
Beberapa analisis prospektif telah menunjukkan bahwa metastasis kelenjar getah bening regional pada kanker kuku yang dibedakan tidak mempengaruhi kelangsungan hidup, tetapi status kelenjar getah bening regional dapat digunakan sebagai indikator prognosis. Oleh karena itu, pembersihan leher juga merupakan komponen penting dari pengobatan kanker tiroid radikal untuk meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi kekambuhan dan kematian. Pembersihan leher dibagi menjadi profilaksis dan kuratif sesuai dengan tujuan terapeutiknya. Sebagian besar ahli merekomendasikan pembersihan leher kelompok sentral bilateral atau unilateral simultan intraoperatif (zona VI), meskipun hal ini meningkatkan kemungkinan cedera saraf laring paratiroid dan rekuren. Diseksi kelenjar getah bening unilateral atau bilateral dari daerah serviks lateral (zona II-V) dapat dilakukan jika pencitraan menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening serviks, metastasis kelenjar getah bening cN1 atau kelompok sentral (ditentukan oleh FNA atau bagian beku intraoperatif), mempertahankan sebanyak mungkin struktur vital dan melakukan diseksi serviks fungsional atau regional. Kelenjar paratiroid dan suplai darahnya harus dipertahankan dengan mengekspos saraf laring berulang selama tiroidektomi dan diseksi kelenjar getah bening. Uji coba in vitro telah menunjukkan bahwa stimulasi reseptor TSH dapat menyebabkan perkembangan DTC dan bahwa penekanan TSH pasca operasi dapat mengurangi kekambuhan dan kematian. Sebagian besar ahli merekomendasikan penekanan TSH seumur hidup sebesar 0,1 mU/L (penekanan TSH lengkap) untuk kelompok risiko menengah dan tinggi, dan antara 0,1-0,5 mU/L (penekanan TSH parsial) selama 5-10 tahun untuk kelompok risiko rendah, dengan kemungkinan mengurangi dosis L-T4 untuk menjaga TSH pada ujung bawah normal jika tidak ada tanda-tanda kekambuhan. Pengguna jangka panjang harus mewaspadai penyakit jantung iskemik, fibrilasi atrium dan osteoporosis akibat hipertiroidisme subklinis. Pembersihan 131I dari sisa kanker dan jaringan tiroid normal setelah tiroidektomi total dapat mengurangi kekambuhan lokal dan mortalitas serta meningkatkan kemungkinan deteksi dini kanker berulang pada TG atau pemindaian seluruh tubuh 131I. Terapi 131I direkomendasikan bagi siapa pun yang memiliki salah satu kondisi berikut ini.
(1) memiliki metastasis jauh.
(ii) invasi ekstra-perifer di bawah mata telanjang.
(iii) Diameter tumor 4cm.
(4) Diameter 1cm dengan metastasis kelenjar getah bening di leher atau faktor risiko tinggi lainnya. Terapi 131I tidak dianjurkan untuk fokus kanker tunggal atau multipel dengan diameter 1cm tanpa faktor risiko. Terapi 131I harus didahului dengan penarikan 2-3 minggu dari persiapan tiroksin (eugenol) dan pembatasan yodium (50μg/d), dengan hasil terbaik pada TSH 30mU/L. Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi hipotiroidisme, efikasi 131I dapat ditingkatkan dengan TSH rekombinan genetik. Iradiasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk reseksi kanker yang berulang atau tidak lengkap dan mungkin efektif dalam beberapa kasus. Tindak lanjut pasca-operasi harus mencakup TG, antibodi anti-TG, USG leher atau CT, 131I pemindaian seluruh tubuh pada interval 6-12 bulan untuk deteksi dini lesi.
2.Karsinoma Meduler
Karsinoma Meduler (MTC) adalah tumor ganas sedang yang berasal dari sel C, sebagian besar terkait dengan metastasis kelenjar getah bening di leher. Insidennya adalah 3-10%. FNA memiliki akurasi diagnostik sebesar 82%, dan FNA, Ct dan CEA harus dilakukan secara rutin untuk kecurigaan klinis MTC. Dengan tidak adanya bukti klinis kelenjar getah bening dan metastasis jauh di leher, tiroidektomi total dengan pembersihan leher pusat profilaksis adalah pengobatan yang paling sering direkomendasikan. Untuk tumor berdiameter 1 cm dengan lesi terbatas dan tidak ada metastasis jauh, tiroidektomi total dengan pembersihan leher tengah profilaksis direkomendasikan, dengan satu atau kedua leher dibersihkan (IIA, III, IV, V) tergantung pada situasinya. Bagi mereka yang memiliki metastasis jauh, prosedur paliatif yang tidak terlalu invasif direkomendasikan untuk mempertahankan fungsi artikulasi, menelan dan paratiroid sebanyak mungkin dan untuk meningkatkan kualitas hidup. Karena MTC tidak memiliki reseptor TSH, maka tidak diperlukan terapi penekan TSH dan hanya terapi pengganti eugenol yang diberikan. Terapi 131I tidak efektif pada MTC tanpa serapan yodium. Iradiasi eksternal dapat dicoba untuk mereka yang invasi lokalnya tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, tetapi kemanjurannya tidak pasti. tindak lanjut pasca-MTC harus dilakukan dengan meninjau Ct, CEA dan USG leher setiap 3-6 bulan untuk deteksi dini kekambuhan.
3.Karsinoma yang tidak berdiferensiasi
Semua ATC adalah stadium IV (2002 AJCC edisi ke-6) dan waktu kelangsungan hidup rata-rata adalah 4-12 bulan. Invasi tumor pada trakea dan saraf rekuren laring yang menyebabkan asfiksia atau metastasis jauh yang ekstensif adalah penyebab utama kematian. FNA memiliki tingkat akurasi 90% dalam mendiagnosis ATC, tetapi diagnosis hanya dapat dipastikan setelah pemeriksaan rutin pasca operasi dan dapat dengan mudah dikacaukan dengan limfoma dan karsinoma myeloid yang tidak terdiferensiasi dengan baik. ATC yang khas memiliki gejala seperti pertumbuhan massa yang cepat dengan rasa sakit, fiksasi dan kompresi massa, usia onset yang lebih tua, dan metastasis jauh pada 75% pasien yang didiagnosis, sebagian besar melibatkan paru-paru, tulang dan otak. Meskipun tingkat reseksi bedah dan apakah itu lengkap atau tidak tidak membantu meningkatkan prognosis mereka, tiroidektomi total dan pembersihan leher untuk stadium T, iradiasi eksternal pasca operasi (metode iradiasi hiper-segmentasi), kemoterapi dan terapi yang ditargetkan masih dapat memperpanjang waktu kelangsungan hidup beberapa pasien, dan trakeostomi profilaksis intraoperatif atau pasca operasi dapat digunakan untuk menghindari reseksi struktur vital dan operasi paliatif untuk meningkatkan kualitas hidup. Agen sitotoksik saat ini yang efektif melawan ATC termasuk anthracyclines, platinum dan paclitaxel, dan dapat dicoba dalam kombinasi dengan kemoterapi (rejimen ADM+DDP) atau sebagai agen tunggal. CA4P yang menargetkan pembuluh darah tumor telah menunjukkan efikasi yang baik dengan efek samping toksik minimal.