Robekan ligamen anterior cruciatum (ACL) adalah cedera yang umum terjadi di seluruh dunia. Insiden ACL diperkirakan 35/100.000 orang, dengan atlet wanita memiliki insiden 2-8 kali lipat dari atlet pria. Rekonstruksi bedah ACL dirancang untuk membantu pasien kembali ke aktivitas sehari-hari, termasuk olahraga, terutama pada pasien yang lebih muda dan lebih aktif.
Dengan biaya operasi rekonstruksi ACL di Amerika Serikat saja diperkirakan mencapai $3 miliar per tahun, mencapai hasil yang memuaskan dalam operasi rekonstruksi ACL adalah topik yang sangat menarik bagi para dokter dan penelitian. Artikel ini mengulas literatur tentang perawatan bedah robekan ACL primer pada pasien dewasa di atas usia 18 tahun dan berfokus pada prinsip-prinsip pengambilan keputusan klinis, hasil klinis, dan pedoman untuk pemulihan motorik.
Anatomi dan fungsi
ACL dibagi menjadi bundel anteromedial dan bundel lateral posterior berdasarkan lokasinya di tibial stop. Tibial stop lateral ACL berbentuk kipas, sedangkan femoral stop lateral berbentuk oval dan dapat dilihat sebagai dua tonjolan tulang pada dinding medial kondilus femoralis lateral. Punggungan intercondylar lateral, juga dikenal sebagai punggungan dokter residen, terletak di tepi anterior femoralis, dan punggungan bifurkasi lateral tegak lurus dengan punggungan intercondylar lateral, yang terletak di antara anteromedial dan posterior lateral bundel femoralis berhenti.
Selama fleksi lutut, bundel anteromedial dan posterolateral ACL bertindak secara simultan untuk memberikan stabilitas pada arah anterior-posterior dan rotasi lutut. Selama fleksi dan ekstensi lutut, panjang bundel anteromedial tetap konstan dan mencapai tegangan maksimumnya pada 45-60 derajat fleksi. Namun, bundel lateral posterior tegang dalam ekstensi dan rileks dalam fleksi, sehingga memungkinkan rotasi aksial lutut. Sejumlah penelitian telah dilaporkan tentang perilaku biomekanis dari dua bundel fungsional ACL.
Pemahaman menyeluruh tentang anatomi dan fungsi ACL merupakan prasyarat untuk perawatan cedera ACL dan akan membantu menginformasikan strategi terbaik operator untuk kasus robekan ACL parsial atau total.
Perawatan cedera ACL
Penanganan ACL bisa berupa non-bedah dan bedah. Keputusan bedah untuk robekan ACL akut harus mempertimbangkan berbagai faktor yang mempengaruhi, dengan opsi bedah akhir yang ditentukan oleh usia pasien, ekspektasi bedah, dan cedera komorbid. Secara umum, pasien yang lebih muda dan lebih aktif berpotensi memerlukan pembedahan untuk memulihkan mobilitas pra-operasi. Rehabilitasi pasca operasi rekonstruksi ACL juga penting untuk hasil akhir tetapi tidak akan menjadi fokus artikel ini.
Perawatan bedah
Setelah keputusan dibuat untuk menangani robekan ACL melalui pembedahan, waktu pembedahan adalah pertimbangan pertama. Rentang gerak pra-operasi, pembengkakan dan kekuatan otot paha depan adalah faktor penting dalam keberhasilan operasi. Pembengkakan sendi pra-operasi dan gerakan terbatas dapat menyebabkan adhesi sendi berserat pasca-operasi.
Ketika kekuatan paha depan pra operasi berkurang lebih dari 20%, fungsi secara signifikan terganggu dalam kasus rekonstruksi ACL menggunakan tulang-tendon-patellar tulang autologus pada 2 tahun pasca operasi. Juga telah dilaporkan bahwa ketika kekuatan paha depan pra operasi dari anggota tubuh yang terkena dampak lebih dari 90% dari sisi yang sehat, kekuatannya secara signifikan lebih baik 2 tahun setelah operasi daripada dalam kasus di mana kekuatan pra operasi kurang dari 75% dari sisi yang sehat. Oleh karena itu, perawatan pra-operasi harus difokuskan pada pemulihan rentang gerak, mengurangi pembengkakan dan memperkuat otot paha depan.
Jenis robekan ACL pertama-tama harus diidentifikasi secara intraoperatif. Jika terdapat robekan parsial bundel tunggal yang signifikan, operasi penguatan harus dipertimbangkan. Insiden robekan ACL bundel tunggal telah dilaporkan antara 5% dan 35%. Keuntungan teoritis dari operasi penguatan bundel tunggal adalah pelestarian propriosepsi, biomekanik dan kemampuan bioprostetik. Debridemen yang hati-hati dan pelestarian perhentian ligamen asli memfasilitasi identifikasi lebih lanjut dari saluran tulang yang sesuai.
Saat ini, sebagian besar ahli bedah yang melakukan rekonstruksi ACL biasanya menggunakan rekonstruksi bundel tunggal. Berbeda dengan AS, rekonstruksi double-bundle lebih umum digunakan di Eropa dan Asia. Terlepas dari jenis rekonstruksi yang digunakan, pemahaman tentang anatomi bundel ganda penting bagi ahli bedah yang melakukan rekonstruksi anatomi pasangan ACL. Karena kerumitan relatif dari teknik rekonstruksi balok ganda, keputusan untuk menggunakan rekonstruksi balok tunggal atau ganda tergantung pada banyak faktor selain keakraban ahli bedah dengan teknik rekonstruksi balok ganda.
Bagan alir yang komprehensif telah dilaporkan untuk membantu dokter bedah dalam pengambilan keputusan pra-operasi. Variasi anatomi dari tibial stop adalah salah satu faktor yang harus diperhitungkan, dan jika tibial stop dari ligamentum cruciatum anterior kurang dari 14mm ketika diukur secara mikroskopis, maka sulit untuk melakukan rekonstruksi balok ganda. Selain itu, perubahan artritis, cedera ligamen multipel, kontusio tulang yang parah, lempeng epifisis yang tidak tertutup, dan lebar fossa interkondilaris yang sempit, semuanya dianggap sebagai indikasi untuk rekonstruksi bundel tunggal. Variasi dalam bentuk fossa intercondylar itu sendiri juga dapat berdampak pada keamanan pengeboran terowongan femoralis ganda selama rekonstruksi bundel ganda.
Ukuran tibial stop dalam posisi sagital diukur menggunakan skala arthroscopic, kesan tibial ACL diisolasi dengan hati-hati dan bundel anteromedial (AM) dan bundel posterolateral (PL) ditandai menggunakan perangkat ablasi radiofrekuensi arthroscopic standar.
Cangkok yang umum digunakan untuk rekonstruksi ACL termasuk cangkok tulang-tendon-patella-tulang autologus, cangkok otot N-cord autologus, cangkok tendon paha depan autologus, dan cangkok allograft (Tabel I). Dari semua ini, cangkok tulang-tendon patela-tulang tidak cocok untuk rekonstruksi double-bundle dan ketebalan sagital patela dan tendon paha depan harus diukur pada MRI selama perencanaan pra operasi untuk memberikan gambaran kepada operator tentang kemungkinan ketebalan cangkok. Satu studi telah mengukur ukuran otot korda N dengan MRI dan menemukan bahwa luas penampang otot korda N pada MRI berkorelasi positif dengan ukuran cangkok yang diperoleh secara intraoperatif, sedangkan diameter cangkok tidak. magnussen et al. menyimpulkan bahwa tingkat revisi pasca operasi dini secara signifikan lebih tinggi pada kasus dengan cangkok korda N autologus berdiameter kurang dari atau sama dengan 8mm dibandingkan pada kasus yang lebih besar dari 8mm. Penggunaan allografts dapat dipertimbangkan untuk pasien pertama kali yang khawatir tentang gejala area donor dan persyaratan estetika. Allograft yang baru dibekukan, yang biasanya memerlukan perawatan radiologis dan kimiawi sebelum pengawetan, dapat memberikan hasil yang sama seperti autograft. Namun demikian, beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa rekonstruksi ACL yang menggunakan allograft mungkin berarti tingkat kegagalan yang lebih tinggi bagi pasien muda yang ingin kembali berolahraga lebih awal.
Keuntungan dan kerugian dari penggunaan cangkok ACL rekonstruktif saat ini
Akhirnya, aktivitas dan gaya hidup sehari-hari pasien juga dapat memengaruhi pilihan individu ketika merekonstruksi ACL. Misalnya, penggunaan cangkok tulang-tendon-tulang patela autogenous kemungkinan akan menyebabkan nyeri lutut anterior, sehingga tidak cocok untuk pasien yang perlu berlutut dalam kehidupan sehari-hari untuk olahraga gulat atau kegiatan keagamaan.
Penentuan posisi terowongan yang akurat sangat penting untuk rekonstruksi anatomi ACL. Telah ditunjukkan bahwa terowongan tulang yang tidak diposisikan secara anatomis dapat menyebabkan gerakan lutut terbatas dan memungkinkan rotasi lutut yang tidak normal selama pemuatan dinamis. Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi lokasi terowongan tulang ACL yang dipilih oleh 12 ahli bedah dan menemukan perbedaan yang signifikan dalam lokasi ideal terowongan tulang untuk rekonstruksi balok tunggal ACL. Terdapat berbagai metode untuk mengevaluasi posisi terowongan tulang secara intraoperatif dan pascaoperasi. Illingworth dkk. menjelaskan metode untuk mengukur sudut terowongan femoralis berdasarkan sumbu panjang tulang paha pada ortopantomogram, yang kemungkinan besar non-anatomis jika sudutnya kurang dari 32,7 derajat. Posisi perhentian ligamen, sudut terowongan osseus dan panjang ACL juga dapat dievaluasi dengan perbandingan dengan MRI pra dan pasca operasi. Standar emas untuk mengevaluasi posisi traktus tetap menggunakan CT scan 3D, yang ditunjukkan oleh Meuffel dkk. sebagai yang paling dapat diandalkan untuk mengevaluasi traktus femoralis dan tibialis, tetapi juga sangat berguna untuk lutut yang pada akhirnya akan memerlukan operasi revisi.
Hasil klinis rekonstruksi ACL
Frobell dkk. melakukan uji klinis Kelas I yang membandingkan hasil rehabilitasi rekonstruksi ACL dini dengan rekonstruksi tertunda pada 121 pasien dewasa yang aktif. Pada tindak lanjut 2 tahun, cedera lutut rata-rata dan skor osteoartritis (KOOS4) adalah 39,2 pada kelompok rekonstruksi awal ACL dan 39,4 pada kelompok rekonstruksi tertunda ACL (p=0,96). Proporsi operasi meniscal yang dilakukan pada kelompok bedah rekonstruksi tertunda secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok bedah rekonstruksi awal. Hasil 5 tahun terakhir yang dilaporkan dalam penelitian ini menunjukkan tren yang sama. Sebanyak 30 (51%) pasien dalam kelompok rekonstruksi tertunda menjalani operasi ACL. Oleh karena itu, perawatan non-bedah bisa menjadi pilihan yang layak untuk robekan ACL akut.
Hasil klinis rekonstruksi bundel tunggal dan ganda telah didokumentasikan dengan baik, dan Tiamklang dkk. melakukan tinjauan sistematis Cochrane terhadap 17 uji coba terkontrol secara acak dan semi-acak yang membandingkan hasil rekonstruksi bundel tunggal atau ganda pada pasien dewasa. Para penulis menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil penilaian diri pasien antara kedua kelompok pada 5 tahun pasca-operasi.
Antara 2 dan 5 tahun setelah pembedahan, kelompok rekonstruksi bundel ganda memiliki hasil yang lebih baik dalam hal kelemahan lutut yang diukur dengan pemeriksaan lutut Komite Dokumentasi Lutut Internasional (IKDC), uji pergeseran aksial, dan pemeriksa artrodinamika KT-1000. Pada saat yang sama, proporsi cedera meniscal segar lebih tinggi dengan rekonstruksi balok tunggal. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa semua uji klinis yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini memiliki kekurangan metodologis, jadi kita perlu melihat temuan ini dengan hati-hati.
Hussein dkk. baru-baru ini menerbitkan uji coba terkontrol acak Kelas I yang membandingkan hasil rekonstruksi bundel ganda anatomis dengan rekonstruksi bundel tunggal anatomis dan rekonstruksi bundel tunggal konvensional ACL menggunakan tendon-N autologus, dengan total 281 pasien yang diikuti secara prospektif selama rata-rata 51,5 bulan. Dibandingkan dengan rekonstruksi bundel tunggal anatomis, rekonstruksi bundel ganda anatomis secara signifikan meningkatkan kelemahan anterior-posterior (uji artrokinetik KT-1000) dan kelemahan rotasi (uji pergeseran aksial), sementara rekonstruksi bundel tunggal anatomis juga lebih unggul daripada rekonstruksi bundel tunggal konvensional di kedua area ini.
Hanya skor Lysholm yang lebih tinggi pada kelompok rekonstruksi bundel ganda anatomis daripada kelompok rekonstruksi bundel tunggal konvensional, sementara tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil penilaian diri pasien dalam kelompok rekonstruksi bundel ganda anatomis dibandingkan dengan kelompok rekonstruksi bundel tunggal anatomis. Dalam studi komparatif prospektif lainnya, hasil rekonstruksi bundel tunggal anatomis dari tendon-N autogenous dibandingkan dengan rekonstruksi bundel ganda anatomis, di mana pendekatan bedah ditentukan secara intraoperatif berdasarkan ukuran yang diukur dari ACL tibial stop. Pada tindak lanjut rata-rata 30 bulan setelah operasi, tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok dalam hal skor Lysholm, skor lutut subyektif IKDC, pengukuran KT-1000, dan tes pergeseran aksial.
Mayoritas penelitian yang dipublikasikan hingga saat ini telah menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil penilaian diri pasien antara rekonstruksi unibundle anatomi ACL dan rekonstruksi bundel, sementara mungkin ada beberapa perbedaan dalam pengukuran kelemahan lutut antara dua pendekatan bedah, dengan rekonstruksi bundel menghasilkan hasil yang lebih unggul. Ada juga beberapa bukti klinis bahwa hasil klinis yang rinci dapat diperoleh setelah kedua prosedur, baik rekonstruksi bundel tunggal atau ganda digunakan, jika pilihannya disesuaikan dengan pasien.
Hasil rekonstruksi bundel tunggal untuk robekan ACL parsial sering dilaporkan pada halaman ini. Adachi et al. membandingkan operasi penguatan untuk robekan ACL parsial dengan operasi rekonstruksi untuk robekan ACL lengkap pada tindak lanjut rata-rata 2,6 tahun dan menemukan bahwa operasi penguatan memberikan stabilitas lutut dan kesadaran posisi yang lebih baik. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini menyimpulkan bahwa meskipun bukti klinis saat ini yang mendukung operasi penguatan agak lemah, namun masih menggembirakan.
Biomekanik in vivo setelah rekonstruksi ACL
Biomekanik lutut in vivo, tanpa keterbatasan waktu in vitro, juga memungkinkan untuk studi serial pemulihan fungsional setelah rekonstruksi ACL, dan termasuk aktivitas menahan beban yang sebenarnya seperti berlari, melompat, dan menaiki tangga.
Georgoulis dkk. membandingkan ACL yang direkonstruksi dengan lutut yang sehat dengan menggunakan penanda permukaan dan analisis gerakan video konvensional. Rekonstruksi ACL menunjukkan rotasi eksternal dan rotasi internal lutut yang lebih jelas dibandingkan dengan anggota tubuh yang sehat.
Abebe dkk. menggunakan fluoroskopi biplane dan MRI untuk mengevaluasi fungsi lutut dalam posisi statis yang berbeda dan menemukan bahwa rekonstruksi bundel tunggal terowongan femoralis dalam posisi anatomi menghasilkan lutut yang karakteristik kinematiknya lebih mirip lutut normal daripada rekonstruksi non-anatomi. Karakteristik kinematik lebih dekat dengan lutut normal dibandingkan dengan rekonstruksi non-anatomis.
Beberapa penelitian telah menggunakan metode radiografi biplane untuk membandingkan rotasi dan perpindahan antara lutut rekonstruksi double-beam anatomi ACL dan sendi tibiofemoral pada sisi yang sehat selama awal berlari dan berdiri di tengah-tengah, sementara yang lain telah menggunakan teknik pelacakan berbasis model untuk mengevaluasi karakteristik kinematik sendi tibiofemoral. Terlepas dari metode yang digunakan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kinematika rekonstruksi ACL anatomi double-bundle dibandingkan dengan sisi yang sehat. Hasil ini menunjukkan bahwa rekonstruksi bundel ganda anatomis lutut dapat mengembalikan fungsi lutut ke tingkat sisi yang sehat, tetapi tidak jelas apakah rekonstruksi bundel tunggal anatomis mencapai sedekat mungkin dengan fungsi lutut normal seperti rekonstruksi bundel ganda anatomis.
Pemulihan motorik setelah rekonstruksi ACL
Waktu pemulihan motorik setelah rekonstruksi ACL dipengaruhi oleh sejumlah faktor. Sebuah tinjauan sistematis oleh Ardern dkk. menganalisis 48 studi yang mencakup 5.770 pasien dengan tindak lanjut rata-rata 41,5 bulan setelah operasi, menghasilkan 82% pasien memiliki tingkat pergerakan yang lebih baik, 63% kembali ke tingkat sebelum cedera dan hanya 44% yang dapat berpartisipasi dalam olahraga kompetitif. Hanya 44% yang bisa berpartisipasi dalam olahraga kompetitif. Alasan utama kegagalan untuk kembali berolahraga adalah ketakutan akan cedera kembali.
Brophy dkk. mempelajari para pemain sepak bola yang kembali berolahraga dan menemukan bahwa atlet pria yang lebih muda lebih mungkin kembali berolahraga daripada atlet wanita yang lebih tua, dan Smith dkk. mengevaluasi kembalinya berolahraga dari 77 atlet dengan usia rata-rata 21 tahun dan menemukan bahwa 71% (55) atlet kembali ke tingkat olahraga sebelum cedera 12 bulan setelah operasi. Penelitian di masa depan juga harus dilakukan mengenai proporsi pemulihan dari olahraga berdasarkan jenis, frekuensi, intensitas dan durasi olahraga.
Kegagalan cangkok setelah rekonstruksi ACL
Penelitian telah menganalisis kegagalan graft setelah rekonstruksi ACL dan cedera ACL lutut kontralateral. Data dari Danish Knee Ligament Registry membandingkan pengeboran anteromedial terowongan femoralis dengan pengeboran transtibial terowongan femoralis selama rekonstruksi ACL, dengan tingkat revisi pasca operasi yang lebih tinggi pada yang pertama (5,16%) daripada yang terakhir (3,20%) dan risiko relatif 2,04 (interval kepercayaan 95% 1,39-2,99). Rekonstruksi anatomi ACL dapat membawa risiko kegagalan cangkok yang lebih tinggi, dan semakin dekat cangkok ke posisi anatomi, semakin tinggi risiko kegagalannya.
Sebuah studi baru-baru ini oleh Boourke dkk. menemukan bahwa tingkat kegagalan setelah rekonstruksi ACL setinggi 11% untuk cangkok tulang-tendon-patellar dan cangkok N-cord autologus, dan hingga 13% untuk robekan ACL sekunder di lutut kontralateral, dengan jenis cangkok tidak berpengaruh pada tingkat kegagalan. Shelbourne dkk. mengikuti 1415 pasien dengan rekonstruksi ACL tulang-tendon-patella-tulang autologus selama lebih dari 5 tahun dan menemukan bahwa usia yang lebih muda dan tingkat aktivitas yang lebih tinggi mengakibatkan peningkatan kerusakan lutut bilateral.
Kembali beraktivitas hingga 6 bulan setelah pembedahan tidak meningkatkan risiko cedera, dan pasien di bawah usia 18 tahun membutuhkan waktu rata-rata 4,6 bulan untuk kembali beraktivitas setelah pembedahan. Dalam sebuah studi prospektif oleh van Eck dkk. tentang tingkat kegagalan rekonstruksi anatomi ACL allograft, 17% (13/27) pasien mengalami robekan ulang pada 9 bulan pasca-operasi. Analisis lebih lanjut tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan cangkok ACL diperlukan di masa depan. Berdasarkan bukti yang tersedia hingga saat ini, usia yang lebih muda dan tingkat aktivitas yang lebih tinggi dapat menjadi prediktor cedera ulang, terlepas dari waktu untuk kembali berolahraga.
Osteoartritis setelah rekonstruksi ACL
Dalam analisis retrospektif prediktor osteoartritis setelah rekonstruksi non-anatomik ACL single-beam, Li et al. mendefinisikan osteoartritis sebagai presentasi radiologis Kellgren dan Lawrence grade 2 di setidaknya satu kompartemen atau Kellgren dan Lawrence grade 1 di setidaknya dua kompartemen, dengan rata-rata tindak lanjut 7,86 tahun dan kejadian keseluruhan 39% (96/249).
Prediktor ideal osteoartritis termasuk BMI, lama tindak lanjut, riwayat meniskektomi sebelumnya dan pembentukan tulang rawan medial pada tingkat 2 atau lebih tinggi. Tingkat osteoartritis adalah 45% (24/53) pada kelompok cangkok tulang-tendon-patella-tulang dan 14% (7/51) pada kelompok cangkok otot N-cord pada 7 tahun masa tindak lanjut (p=0,002).
Oiestad dkk. secara prospektif mempelajari fungsi lutut pada pasien dengan rekonstruksi ACL saja versus mereka yang memiliki gabungan patologi meniscal dan/atau tulang rawan selama periode 10-15 tahun, menggunakan penilaian Kellgren dan Lawrence untuk penilaian radiologis, dan menemukan bahwa 80% pasien dalam kelompok lesi gabungan memiliki stenosis ruang sendi grade 2, secara signifikan lebih tinggi daripada 62% pada kelompok rekonstruksi saja (p = 0,008). = 0,008), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam gejala osteoartritis antara kedua kelompok. Artritis patellofemoral pasca operasi terlihat pada 26,5% dari pasien ini (48/181) dan dikaitkan dengan usia yang lebih tua, perkembangan gejala, keparahan artritis tibiofemoral dan keterbatasan fungsional lutut.
Hubungan antara perubahan sendi degeneratif dan meniscectomy juga dilaporkan oleh Salmon dkk. 13 tahun setelah rekonstruksi ACL dengan cangkok tulang-tendon-tendon patella autologus, dengan peningkatan yang signifikan pada kelemahan lutut dan keterbatasan gerak sendi. Shelbourne dan Gray mengikuti pasien tanpa patologi lutut lainnya pada saat pembedahan selama lebih dari 10 tahun dan menemukan 2% kejadian osteoartritis, sementara studi serupa oleh Lebel et al. menempatkan angka 8%.
Sekarang secara umum diterima, berdasarkan bukti-bukti yang ada, bahwa kasus-kasus pasca operasi dengan kerusakan meniscal dan/atau tulang rawan dan gerakan lutut yang terbatas menyebabkan perkembangan osteoartritis, sedangkan kejadian osteoartritis pada kasus-kasus tanpa patologi sendi lainnya pada saat rekonstruksi ACL rendah, bahkan setelah follow-up yang berkepanjangan. Penelitian lebih lanjut mengenai penyebab dan perkembangan osteoartritis setelah rekonstruksi ACL diperlukan di masa depan, termasuk diagnosis dini melalui metode pencitraan canggih atau biomarker yang relevan.
Singkatnya, perawatan bedah robekan ACL akut sangat umum dilakukan pada pasien muda yang aktif dengan hasil yang dapat diandalkan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil yang dinilai sendiri oleh pasien antara menggunakan rekonstruksi balok ganda dan tunggal. Usia dan tingkat aktivitas pasien merupakan prediktor yang valid untuk kembali berolahraga dan cedera kembali. Berdasarkan data yang tersedia saat ini, waktu untuk kembali berolahraga mungkin tidak terkait dengan cedera ulang ACL yang direkonstruksi. perubahan patologis pada meniskus dan / atau tulang rawan yang terdeteksi pada saat rekonstruksi ACL, keterbatasan gerak lutut pasca operasi dan perkembangan osteoartikular di masa depan terkait. Diperlukan penelitian yang lebih meyakinkan tentang manajemen bedah cedera ACL dengan menggunakan tindakan sensitif terkait pasien di masa depan.