Bedah Rehabilitasi yang Dipercepat (ERAS) mengadopsi serangkaian tindakan manajemen perioperatif dengan bukti medis berbasis bukti untuk mengurangi stres traumatis fisik dan psikologis pasien bedah dan mencapai pemulihan yang cepat. Ini adalah konsep baru dan mode pengobatan dan rehabilitasi dalam pengobatan abad ke-21, dan manfaat ERAS tercermin dalam: (1) meningkatkan efek pengobatan; (2) mengurangi komplikasi pasca operasi; (3) mempercepat pemulihan pasien; (4) memperpendek masa rawat inap di rumah sakit; (5) menurunkan biaya pengobatan; dan (6) mengurangi beban masyarakat dan keluarga. Dalam praktik klinis, ERAS saat ini paling berhasil diterapkan pada bedah kolorektal. Sekarang, berdasarkan hasil penelitian klinis dan pengalaman para ahli, dikombinasikan dengan program ERAS untuk bedah kolorektal dalam literatur, maka dibentuklah Konsensus Pakar Tiongkok mengenai Penerapan Bedah Rehabilitasi yang Dipercepat untuk Bedah Kolorektal (Edisi 2015). 1, Penilaian pra operasi serta publisitas dan edukasi Penilaian pra operasi terhadap risiko dan toleransi bedah pasien, serta memperkuat publisitas dan edukasi akan kondusif untuk pemulihan pasca operasi. Berfokus pada proses perawatan dan rencana pembedahan, akan mudah bagi pasien untuk bekerja sama dengan rencana rehabilitasi pasca operasi dan pemulangan dini, terutama membuat pasien memahami peran penting yang mereka mainkan dalam rencana ini, termasuk pemberian makan dini dan aktivitas bangun dari tempat tidur lebih awal setelah operasi. 2. Persiapan Usus Pra Operasi Persiapan usus pra operasi rutin merupakan stimulus yang menimbulkan stres bagi pasien dan dapat menyebabkan dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, terutama pada pasien usia lanjut. Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa persiapan usus tidak bermanfaat bagi pasien yang menjalani pembedahan kolorektal dan juga dapat meningkatkan risiko fistula anastomosis usus pasca operasi [14]. Oleh karena itu, persiapan usus pra operasi rutin tidak disarankan untuk pasien yang menjalani operasi kolorektal, dan persiapan usus pra operasi cocok untuk pasien yang memerlukan kolonoskopi intraoperatif atau mengalami konstipasi parah. 3, puasa dan minum sebelum operasi Tidak ada bukti yang mendukung operasi kolorektal tradisional sebelum puasa yang berkepanjangan untuk menghindari aspirasi refluks. Sekarang banyak perhimpunan anestesi nasional merekomendasikan bahwa untuk orang yang tidak memiliki diskinesia gastrointestinal, makanan padat diperbolehkan sebelum 6 jam anestesi, dan makanan cair jernih diperbolehkan sebelum 2 jam. Minum 800 mL 12 jam sebelum operasi dan 400 mL minuman karbohidrat jernih 2-3 jam sebelum operasi dapat mengurangi gejala haus, lapar, dan mudah tersinggung pada pasien sebelum operasi, dan secara signifikan mengurangi kejadian resistensi insulin pasca operasi; biarkan pasien dalam kondisi metabolisme yang lebih baik, sehingga mengurangi terjadinya hiperglikemia pasca operasi dan komplikasi. Obat anestesi pra operasi Kecuali untuk pasien khusus, obat anestesi pra operasi rutin (sedasi dan antikolinergik) tidak dianjurkan. Untuk pasien yang gugup, ansiolitik kerja pendek dapat membantu saat memasang kateter epidural. Penggunaan antibiotik profilaksis Penggunaan antibiotik profilaksis pada operasi usus besar bermanfaat untuk mengurangi infeksi, tetapi perlu diperhatikan bahwa: (1) profilaksis harus mencakup bakteri aerobik dan anaerobik; (2) gunakan 30 menit sebelum sayatan pada kulit; (3) dosis tunggal profilaksis sama efektifnya dengan rejimen dosis ganda, dan jika operasi berlangsung selama > 3 jam, dosis dapat diulang satu kali selama operasi. 6 . Rejimen anestesi Anestesi umum, blok epidural, anestesi umum yang dikombinasikan dengan blok epidural, dan rejimen anestesi lainnya dapat digunakan. Blok epidural pertengahan toraks bermanfaat untuk menghambat respons stres, mengurangi kelumpuhan usus, memfasilitasi kebangkitan yang cepat pasca operasi, analgesia pasca operasi yang baik, dan mendorong pemulihan fungsi usus. Pembedahan rektum mendorong penerapan teknik invasif minimal, seperti laparoskopi dan sistem pembedahan robotik. Hasil yang diperoleh dengan menerapkan ERAS pada bedah kolorektal terbuka juga lebih baik dan tidak boleh diabaikan. 8, Penempatan tabung nasogastrik Dekompresi tabung nasogastrik tidak boleh dilakukan secara rutin pada bedah kolorektal, yang dapat mengurangi kejadian demam pasca operasi, atelektasis paru, dan pneumonia. Jika gas masuk ke dalam lambung selama intubasi trakea, selang lambung dapat dimasukkan untuk mengeluarkan gas, tetapi harus dikeluarkan sebelum pasien sadar dari anestesi. Oleh karena itu, penggunaan selang nasogastrik secara rutin untuk dekompresi pasca operasi tidak dianjurkan. Terdapat risiko refluks dan aspirasi dengan pemberian cairan melalui selang nasogastrik. Pengalaman di dalam dan luar negeri menunjukkan bahwa pemberian serat makanan berbasis pektin dapat mengurangi efek samping tersebut. Menghindari hipotermia intraoperatif dapat mengurangi efek pada metabolisme neuroendokrin dan mekanisme pembekuan darah. Disarankan untuk secara rutin memantau suhu tubuh dan mengambil tindakan isolasi termal yang diperlukan, seperti menutupi selimut termal, penghangat cairan dan gas. 10 . Terapi cairan pasca operasi Hasil penelitian terbaru menunjukkan bahwa mengurangi jumlah cairan intraoperatif dan pasca operasi serta masukan natrium akan membantu mengurangi terjadinya komplikasi pasca operasi pada pasien, mempercepat pemulihan fungsi pencernaan, dan memperpendek masa rawat inap pasca operasi [9-10]. Strategi terapi volume restriktif intraoperatif berdasarkan orientasi tujuan merupakan metode terbaik untuk mengurangi kelebihan cairan perioperatif dan kelebihan kardiopulmoner. Penggunaan anestesi epidural dapat menyebabkan vasodilatasi, yang menyebabkan kurangnya volume intravaskular dan hipotensi. Oleh karena itu, penanganan hipotensi akibat vasodilatasi adalah dengan penggunaan vasokonstriktor daripada infus cairan dalam jumlah besar. Pada pasien berisiko tinggi, pemantauan intraoperatif dengan menggunakan pemeriksaan Doppler ultrasonografi transesofagus dapat membantu menetralisir kebutuhan cairan. 11, Drainase perut Penempatan drain perut karena faktor nyeri akan mengganggu pergerakan awal pasien dari tempat tidur. Penggunaan drain abdomen setelah anastomosis kolon tidak mengurangi kejadian atau keparahan fistula anastomosis dan komplikasi lainnya. Oleh karena itu, penempatan drainase perut secara rutin tidak direkomendasikan untuk kolektomi. Drainase uretra Penempatan kateter urin juga akan memengaruhi aktivitas awal pasca operasi pasien. Pada pasien yang menjalani reseksi usus besar dengan menggunakan analgesia epidural, risiko retensi urin rendah setelah 24 jam penggunaan kateter. Oleh karena itu, disarankan agar pengangkatan kateter urin dipertimbangkan setelah 24 jam penggunaan kateter selama analgesia epidural di segmen toraks. Sebaliknya, pada kasus reseksi anterior rendah transabdominal pada rektum, kateter dipasang sekitar 2d. 13, Mual pasca operasi, pengobatan muntah Agar dapat memberikan makanan oral dini perlu secara efektif menangani mual pasca operasi, gejala muntah. Obat-obatan yang dapat menyebabkan muntah, seperti neostigmin dan opioid, harus dihindari dan diganti dengan obat lain yang memiliki efek samping yang lebih sedikit. Antiemetik seperti ondansetron dan deksametason harus digunakan sebagai profilaksis pada pasien yang berisiko muntah. Obat-obatan di atas dapat digunakan dalam kombinasi jika pasien mengalami mual dan muntah. Pencegahan kelumpuhan usus dan peningkatan motilitas gastrointestinal Perhatian harus diberikan pada pencegahan dan pengobatan kelumpuhan usus pasca operasi, termasuk penggunaan analgesia epidural, penghindaran atau pengurangan penggunaan analgesia opioid, penghindaran asupan cairan yang berlebihan, dan dimulainya kembali asupan oral secara dini. Obat pencahar oral seperti laktulosa harus diminum sejak malam sebelum operasi dan periode awal pasca operasi. Analgesia pasca operasi Analgesia pasca operasi adalah kandungan inti dari ERAS. Analgesia pasca operasi yang memadai dapat mengurangi stres dan memfasilitasi pemulihan pasien, analgesia pasca operasi ERAS menganjurkan program analgesik multimodal. Prinsip penting dari analgesia adalah bahwa obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) merupakan obat dasar untuk analgesia pasca operasi, dan penggunaan opioid dikurangi sebanyak mungkin untuk mengurangi komplikasi yang disebabkan oleh opioid, seperti kelumpuhan usus, dll., sehingga dapat mendorong pemulihan pasien secara dini. saling melengkapi untuk memberikan efek perlindungan pada organisme. Penggunaan NSAID sebelum operasi untuk mencegah analgesia dapat meningkatkan efek analgesik pasca operasi dan mempercepat pemulihan pasien. Tidak ada bukti bahwa puasa pasca operasi bermanfaat ketika membandingkan nutrisi enteral awal atau diet oral dengan puasa pasca operasi setelah operasi saluran cerna. Nutrisi enteral dini dapat mengurangi kejadian infeksi pasca operasi dan memperpendek masa rawat inap pasca operasi, nutrisi enteral pada anastomosis proksimal tidak meningkatkan risiko fistula enteroanastomosis. Namun, pemberian nutrisi enteral dini dapat meningkatkan kejadian muntah pada pasien. Jika tidak ada terapi kelumpuhan anti-usus multimodal, pemberian nutrisi enteral dini dapat meningkatkan distensi usus, dan memengaruhi mobilitas awal pasien serta mengganggu fungsi paru-paru. Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan perawatan komprehensif kelumpuhan usus pasca operasi, yang memfasilitasi pelaksanaan pemberian makanan awal pasca operasi. Pada pengobatan konvensional, nutrisi tambahan oral sering kali baru dimulai pada 4-5 hari pasca operasi; sedangkan pada program ERAS, nutrisi oral dimulai sebelum operasi dan juga 4 jam pasca operasi. Hasil dari sebuah penelitian menunjukkan bahwa ketika karbohidrat oral pra-operasi, analgesia epidural dan nutrisi enteral awal digunakan dalam kombinasi, mereka dapat meningkatkan keseimbangan nitrogen pasien dan mengurangi kejadian hiperglikemia pasca-operasi [5]. Pentingnya terapi multimodal untuk mempertahankan status nutrisi bedah perlu ditekankan, dan pasien harus didorong untuk makan secara oral pada 4 jam pasca operasi, dengan jumlah makanan yang dikonsumsi secara bertahap meningkat sesuai dengan toleransi saluran cerna. Untuk pasien yang kurang gizi harus terus mengonsumsi nutrisi tambahan oral setelah pulang ke rumah. 17, aktivitas tirah baring dini pasca operasi Istirahat di tempat tidur jangka panjang tidak hanya meningkatkan resistensi insulin dan kehilangan otot, tetapi juga mengurangi kekuatan otot, mengganggu fungsi paru-paru dan oksigenasi jaringan, dan juga meningkatkan risiko trombosis vena pada ekstremitas bawah. Analgesia pasca operasi dapat dilakukan dengan baik dengan pompa analgesia epidural segmental toraks portabel atau dengan penggunaan NSAID secara rutin, yang penting untuk memastikan bahwa aktivitas pasien secara dini dapat ditingkatkan. Tingkat aktivitas pasien direncanakan dan dilaksanakan setiap hari sesuai dengan tujuan pasien dan buku harian aktivitas dibuat untuk pasien. Tujuannya adalah untuk bangun dari tempat tidur pada hari pertama setelah operasi selama 1 ~ 2 jam, dan kemudian bangun dari tempat tidur selama 4 ~ 6 jam per hari hingga waktu pemulangan. Kriteria pemulangan Melanjutkan makan makanan padat tanpa rehidrasi intravena; analgesik oral dapat memberikan analgesik yang baik; bebas bergerak ke kamar mandi. Pasien harus dipulangkan jika memenuhi semua persyaratan di atas dan bersedia dipulangkan. Indikasi pemulangan yang telah diidentifikasi harus dipatuhi sepenuhnya. 19, tindak lanjut dan penilaian hasil Semua praktik pembedahan yang baik bergantung pada pemantauan yang baik dan rangkuman hasil klinis, yang tidak hanya kondusif untuk mengendalikan komplikasi serta morbiditas dan mortalitas, tetapi juga membantu memberikan umpan balik terhadap program penelitian dan merangkum informasi untuk perbaikan dan pendidikan. Hasil dari sebuah penelitian menemukan bahwa tingkat rawat inap kembali pasien yang menjalani program ERAS adalah sekitar 10% hingga 20% ketika lama rawat inap diperpendek menjadi 2-3 hari, dan sejumlah kecil pasien berisiko mengalami fistula anastomosis setelah keluar dari rumah sakit [15]. Oleh karena itu, tindak lanjut pasien harus diperkuat dan “jalur hijau” yang jelas untuk rawat inap kembali harus ditetapkan. Tindak lanjut dan panduan melalui telepon harus diberikan dalam waktu 24-48 jam setelah pemulangan, dan kunjungan rawat jalan harus dilakukan 7-10 hari setelah pembedahan, seperti debridemen luka, diskusi temuan patologis, dan perencanaan terapi antitumor lebih lanjut. Secara umum, tindak lanjut klinis ERAS harus berlangsung setidaknya hingga 30 hari pasca operasi.