Abstrak
Insiden fraktur non-union pada fraktur humerus proksimal yang diobati secara konservatif berkisar antara 1,1-10%, dibandingkan dengan 5,5% pada humerus tengah. Bila fraktur humerus dirawat secara konservatif selama 6-8 minggu dan tidak ada tanda penyembuhan fraktur progresif pada x-ray, operasi harus ditawarkan. Seri terbaru menunjukkan bahwa pada lebih dari 90% kasus nonunion fraktur humerus proksimal, penyembuhan yang sukses dicapai dengan pelat pengunci dan pencangkokan tulang autogenous.
Artroskopi bahu dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk pasien dengan fraktur humerus proksimal yang mengakibatkan nekrosis kepala humerus atau fragmen kepala humerus yang tidak dapat diperbaiki secara efektif. Pada pasien dengan fraktur batang humerus yang tidak dapat disembuhkan, pelat kompresi + pencangkokan tulang autogenous tetap menjadi standar emas pengobatan, dan penelitian terbaru mendukung penggunaan pelat kompresi terkunci dengan fiksasi pelat ganda dan dukungan tulang kortikal paralel pada pasien dengan massa tulang yang berkurang.
Pendahuluan
Fraktur humerus mencapai sekitar 5-8% dari semua jenis fraktur. Pengobatan konservatif biasanya direkomendasikan untuk sebagian besar fraktur batang humerus (>95%) dan fraktur humerus proksimal (89,1%). Perawatan konservatif fraktur humerus pada beberapa pasien dapat mengakibatkan nonunion atau penyembuhan fraktur humerus yang tertunda, dan karena penyebab nonunion serupa antara perawatan konservatif dan bedah humerus, perawatan reoperatif dapat menjadi tantangan yang cukup menantang pada pasien ini.
Ada banyak penyebab nonunion fraktur humerus, termasuk aspek fisiologis (berkurangnya suplai darah, merokok, komorbiditas medis) dan mekanis (pengereman yang tidak adekuat, tipe fraktur, perpindahan fraktur), dan dampak dari faktor-faktor ini pada penyembuhan fraktur harus sepenuhnya dipertimbangkan ketika merawat pasien secara konservatif.
Tujuan dari perawatan bedah pasien dengan fraktur humerus nonunion adalah untuk memberikan dukungan mekanis yang stabil, memungkinkan latihan fungsional awal dan menciptakan lingkungan mikro yang kondusif untuk penyembuhan fraktur. Ada banyak strategi untuk mengobati nonunion humerus, tetapi sayatan + pelat kompresi + cangkok tulang autogenous tetap menjadi standar emas untuk pengobatan nonunion fraktur. Pendekatan lain seperti pengisian intramedullary dengan cangkok tulang fibular autogenous untuk fraktur atrofi proksimal yang tidak sembuh dan perawatan plat ganda untuk pasien dengan fraktur yang tidak sembuh dengan kehilangan tulang juga telah dilaporkan dalam literatur dan diterapkan secara klinis.
Fraktur humerus proksimal yang tidak dapat disembuhkan
Fraktur humerus proksimal adalah jenis fraktur yang relatif umum dalam ortopedi dan biasanya berenergi rendah, jenis fraktur yang tidak bergeser atau bergeser minimal. Untuk sebagian besar pasien, fraktur ini sembuh secara konservatif, tetapi sering kali dapat memiliki dampak yang lebih besar pada pasien yang tidak sembuh dalam waktu 6 bulan setelah operasi fraktur. dalam sebuah studi terhadap 124 pasien dengan fraktur humerus proksimal yang diobati secara konservatif, Hanson dkk. menemukan bahwa hanya 3% pasien yang memerlukan pembedahan untuk nonunion humerus pada follow-up 1 tahun. Demikian pula, Court dan McQueen dkk. melaporkan tingkat nonunion fraktur sekitar 1,1% untuk fraktur humerus proksimal yang diobati secara konservatif.
Faktor risiko yang terkait dengan nonunion fraktur humerus proksimal telah dipelajari dengan baik; Court et al. menemukan bahwa fraktur nonunion terjadi pada sekitar 8% pasien dengan fraktur metaphyseal kominutif, dibandingkan dengan 10% pasien dengan 33-100% perpindahan leher bedah humerus. Jenis fraktur juga dapat dikaitkan dengan fraktur nonunion. Fraktur leher bedah dua bagian adalah kategori fraktur humerus yang paling terkait dengan fraktur nonunion.
Semua faktor yang tampaknya tidak berhubungan ini mungkin disebabkan oleh penyebab yang sama: faktor-faktor di atas menyebabkan robeknya jaringan lunak medial, yang penting untuk penyembuhan tulang. Tingkat nonunion fraktur adalah 5,5 kali lebih tinggi pada perokok daripada bukan perokok. Kondisi medis lainnya seperti diabetes, osteoporosis, dan obesitas mungkin berdampak pada penyembuhan fraktur dan memerlukan evaluasi yang rinci dan menyeluruh oleh internis sebelum perawatan bedah pasien ini.
Penilaian Pasien
Pasien dengan fraktur humerus proksimal yang tidak sembuh biasanya mengeluhkan nyeri, kekakuan bahu, dan disfungsi motorik. Pada pemeriksaan, terdapat penurunan elevasi bahu ke depan dengan atau tanpa atrofi otot deltoid dan periskapular yang tidak digunakan. Pada pasien-pasien ini, fungsi saraf aksila perlu dievaluasi dan elektromiografi perlu dilakukan jika dicurigai adanya cedera saraf aksila. Fraktur harus dievaluasi pada radiografi dalam posisi bahu netral, rotasi internal dan eksternal anteroposterior, outlet toraks, dan pandangan aksila.
Pada semua pasien dengan nonunion, jenis nonunion (augmentasi atau atrofi) harus ditentukan terlebih dahulu. Pada pencitraan sinar-X, nonunion proliferatif biasanya ditandai dengan osteonekrosis pada ujung fraktur dengan pertumbuhan kerak di sekitarnya, sedangkan nonunion atrofi ditandai dengan pengurangan massa tulang pada ujung fraktur tanpa pembentukan kerak. Pada fraktur atrofi, lingkungan mikro vaskular dan biologis lokal yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur terganggu dan penyembuhan fraktur tidak memadai.
Pada pasien dengan fraktur humerus proksimal, perhatian diberikan pada kemungkinan nekrosis aseptik pada kepala humerus dan fraktur patologis selama evaluasi pencitraan, dan kualitas tulang perlu dinilai dengan sinar-X. Sinar-X bahu kontralateral berguna untuk meningkatkan akurasi evaluasi. Jika fraktur tidak sembuh hanya dengan sinar-X saja, CT dapat dilakukan.
Waktu pembedahan
Non-union biasanya didiagnosis ketika fraktur tulang panjang cenderung tidak sembuh selama lebih dari 6 sampai 9 bulan. Pada pasien yang diobati secara konservatif, tulang panjang biasanya mulai sembuh atau membentuk keropeng yang menjembatani sekitar 13 minggu, dan intervensi klinis diperlukan jika ada tanda-tanda nonunion pada radiografi pada saat ini. Kegagalan penyembuhan juga didiagnosis pada pasien yang diobati secara konservatif yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyembuhan fraktur progresif pada dua radiografi berturut-turut pada 6 dan 8 minggu.
Pada 3-6 bulan pasca cedera, intervensi bedah direkomendasikan jika terdapat kecurigaan fraktur non-union yang dikombinasikan dengan faktor risiko terkait untuk fraktur non-union, seperti osteoporosis pra-operasi, perpindahan fraktur yang signifikan, dan robekan selubung jaringan lunak. Intervensi bedah pada saat ini dapat efektif dalam mencegah perkembangan ketidakstabilan glenohumeral setelah fraktur humerus proksimal kronis yang tidak sembuh.
Perawatan non-bedah
Pada pasien dengan fraktur humerus proksimal simtomatik yang tidak sembuh, pengobatan non-operasi hanya diindikasikan pada kasus-kasus di mana komplikasi medis yang parah digabungkan dan pengobatan bedah tidak dapat ditoleransi; atau di mana rehabilitasi pasca-operasi dan latihan fungsional diperkirakan tidak kooperatif. Sebaliknya, pengobatan konservatif adalah pilihan yang tepat untuk pasien dengan fraktur humerus yang tidak sembuh dengan hanya nyeri ringan atau kehilangan fungsional ringan.
Perawatan bedah
Osteosintesis (osteotomi)
Indikasi untuk fiksasi internal dengan pelat pengunci untuk fraktur humerus proksimal: kualitas tulang yang baik, kepala humerus yang dapat diikat, dan tidak ada fraktur kominusi kortikal medial yang signifikan atau kehilangan tulang. Penilaian klinis fungsi dan integritas tuberositas humerus mayor dengan radiografi pencitraan penting dalam memilih protokol fiksasi internal yang sesuai untuk fraktur humerus proksimal.
Pada pasien dengan fraktur leher bedah yang tidak dapat disembuhkan, fiksasi fraktur yang kuat dapat dicapai dengan menggunakan lebih banyak jenis pelat. Misalnya, pelat humerus proksimal 3,5 mm atau 4,5 mm, pelat bersudut (pelat pisau) atau pelat T 4,5 mm. Pelat pengunci atau pelat bersudut dengan sudut tetap dapat memberikan dukungan yang stabil untuk fraktur osteoporosis.
Fraktur tuberositas besar atau kecil yang terisolasi lebih jarang terjadi daripada fraktur leher bedah humerus. Kebutuhan untuk operasi tergantung pada kualitas fragmen fraktur dan fungsi rotator cuff. Jika fraktur tuberositas besar cukup besar, dapat diperbaiki dengan kompresi sekrup tegangan atau pelat penyangga + cangkok tulang autogenous. Pada pasien dengan manset rotator yang berfungsi dan kominusi tuberositas humerus yang lebih parah, fiksasi tension band, atau jahitan transkortikal, atau teknik penjangkaran jahitan dalam perbaikan cedera manset rotator dapat digunakan.
Prosedur-prosedur ini dapat dilakukan melalui pendekatan deltoid pectoralis mayor atau pendekatan interdeltoid. Jika fraktur humerus proksimal tidak sembuh sebagai bagian tuberositas kecil, pendekatan deltoid pectoralis mayor direkomendasikan. Ada juga kasus-kasus yang dilaporkan dalam literatur di mana pengobatan nonunion fraktur tuberositas mayor humerus dilakukan melalui artroskopi bahu.
Pada pasien dengan fraktur yang tidak dapat disembuhkan, pencangkokan tulang autogenous dari ujung yang patah direkomendasikan bersamaan dengan penerapan fiksasi internal. Sejumlah besar tulang yang diperlukan untuk implan dapat diperoleh dari situs iliaka, tetapi ahli bedah perlu berhati-hati untuk menginformasikan pasien pra operasi tentang potensi rasa sakit di lokasi donor. Pencangkokan tulang allograft dapat dipertimbangkan jika pasien tidak dapat menerima konsekuensi yang merugikan dari lokasi akuisisi tulang autologus.
Baru-baru ini, sistem Reamer-irrigator-aspirator (RIA) telah digunakan untuk mendapatkan tulang autologus dalam jumlah besar untuk pengobatan defek tulang kortikal yang besar dan fraktur non-bersatuan. Metode ini efektif dalam mengurangi insiden nyeri pasca operasi di lokasi donor iliaka dan dalam memperoleh lebih banyak sel induk mesenkimal pluripoten. Pada pasien yang membutuhkan dukungan mekanis yang kuat untuk pencangkokan tulang, penggunaan blok cangkok tulang fibular dengan ujung vaskularisasi dapat dipertimbangkan untuk pencangkokan tulang.
Healy et al. melaporkan 13 pasien dengan fraktur humerus nonunion yang diobati dengan fiksasi internal + cangkok tulang dan 12 pasien mencapai penyembuhan fraktur. Persentase pasien dengan fungsi bahu pasca operasi yang baik hingga sangat baik adalah 80%, sementara hanya dua pasien yang mengalami nyeri di lokasi tulang donor.
Allende et al. melaporkan keberhasilan pengobatan tujuh kasus nonunion humerus proksimal dengan pelat bilah 90 derajat, dengan rata-rata tindak lanjut 22 bulan dan waktu penyembuhan pasca operasi rata-rata 5,9 bulan, dan skor DASH dan Konstan bahu masing-masing 25 dan 72,7.
Pelat Pengunci Sudut Tetap + Cangkok Tulang Fibular Autogenous
Badman et al. 2006 adalah yang pertama menggunakan pelat pengunci sudut tetap yang dikombinasikan dengan cangkok tulang fibular autogenous untuk mengobati fraktur humerus proksimal yang tidak sembuh. Cangkok tulang fibular memiliki banyak keuntungan: cangkok tulang fibular memberikan dukungan kekuatan yang tinggi untuk fraktur humerus proksimal dan menghindari kemungkinan komplikasi di lokasi donor tulang iliaka. Metode ini juga dapat digunakan pada pasien dengan fraktur humerus proksimal akut yang kurang dukungan dengan adanya kominusi kortikal medial. (Gambar 1)
Gambar 1. Radiografi intraoperatif dari fraktur leher bedah akut humerus pada pasien dengan osteoporosis berat (A), sesuai dengan radiografi anterior-posterior (B). Cangkok tulang menggunakan pelat pengunci humerus proksimal dan blok tulang fibular intramedullary. Pada B, sekrup pengunci ditempatkan melalui lubang pelat untuk memperbaiki cangkok tulang fibular pada posisi menengah, dan sekrup pengunci ditempatkan di atas lubang pengunci pelat untuk memperbaiki ujung yang retak. Radiografi anteroposterior intraoperatif (C) dan radiografi aksila intraoperatif (D) menunjukkan beberapa sekrup pengunci yang menembus cangkok tulang, yang berada di medial rongga meduler dan memberikan dukungan tambahan untuk tulang medial.
Paku intramedullary
Sebelumnya, pada pasien dengan fraktur humerus proksimal, hasil pengobatan dengan paku intramedullary tidak memuaskan, terutama karena desain awal paku intramedullary di humerus rentan terhadap pelampiasan pasca operasi dari puncak bahu, sehingga membutuhkan operasi kedua untuk menghilangkan fiksasi internal. Meskipun demikian, sebagian besar pasien dapat mencapai penyembuhan fraktur dan fungsi bahu yang lebih baik.
Baru-baru ini, Yamane dkk. melaporkan 13 pasien dengan fraktur humerus proksimal yang tidak sembuh yang diobati dengan paku intramedullary pengunci dengan hasil yang memuaskan, meskipun dua pasien masih memerlukan pengangkatan fiksasi internal karena penarikan kunci proksimal.
Artroplasti Bahu Tidak Terbatas dan Terbalik
Kebutuhan untuk artroplasti bahu yang tidak dibatasi tergantung pada beberapa faktor: derajat osteoporosis pada ujung fraktur humerus proksimal, kelangsungan hidup kepala humerus, dan integritas fungsional dari tuberositas mayor dan rotator cuff. Artroplasti bahu total dapat dipertimbangkan jika pasien juga memiliki osteoartritis sendi glenohumeral dengan fungsi rotator cuff yang utuh.
Boileau et al. mempelajari faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat keberhasilan artroplasti bahu dan menemukan bahwa integritas tuberositas humerus dan posisi anatomi penting dalam mempengaruhi fungsi bahu. Oleh karena itu, mereka merekomendasikan artroplasti bahu terbalik yang direkomendasikan untuk pasien yang sendi trokanterik yang lebih besar tidak dapat dihindari, seperti fraktur Neer tipe 4.
Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa artroplasti bahu total pada pasien dengan nonunion humerus proksimal dapat efektif dalam mengurangi rasa sakit pasien, masih banyak ketidakpastian mengenai pemulihan fungsional sendi bahu setelah operasi. Rasa nyeri secara signifikan membaik. Namun, tidak ada pasien yang dapat kembali ke tingkat aktivitas sebelum cedera.
Antuna et al. melaporkan hasil klinis dari 25 pasien penggantian bahu (21 bahu hmi dan 4 bahu total) yang belum sepenuhnya memulihkan fungsi bahu dari tingkat sebelum cedera, meskipun rasa sakit dan fungsi bahu secara signifikan membaik. Tingkat penyembuhan fraktur tuberositas humerus mayor hanya 52% (35 pasien). Restorasi elevasi bahu aktif dikaitkan dengan penyembuhan anatomis atau mendekati anatomis dari tuberositas humerus mayor.
Artroplasti bahu terbalik adalah pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan keruntuhan kepala humerus, atau disfungsi manset rotator klinis, atau tanda-tanda pencitraan atrofi manset rotator (Guotallier grade 2 atau lebih besar), atau tuberositas akromioklavikularis yang disembuhkan atau diserap kembali dikombinasikan dengan penyembuhan fraktur proksimal yang tidak dapat disatukan atau tertunda (Gambar 2). Empat belas pasien merasa puas atau sangat puas dengan fungsi bahu pascaoperasi mereka.
Gambar 2: Perempuan berusia 81 tahun dengan tangan kanan berbibir. Radiografi anteroposterior pra operasi (A) dan radiografi aksila (B) menunjukkan adanya nonunion fraktur humerus proksimal kanan, osteoporosis berat, dan resorpsi tulang pada tuberositas humerus yang lebih besar. Sebelum operasi, pasien memiliki 40 derajat mobilitas sendi bahu dengan elevasi ke depan. Setelah artroplasti bahu terbalik, radiografi anteroposterior pasca operasi (C) dan radiografi aksila (D). Pada 4 bulan setelah operasi, gerakan mengangkat ke depan pasien mencapai 160 derajat.
Fraktur batang humerus yang tidak sembuh
Pada sebagian besar pasien dengan fraktur batang humerus, penyembuhan fraktur yang berhasil dicapai dengan fiksasi brace fungsional. Deformitas sudut 20 derajat atau kurang pada pandangan frontal dan lateral memiliki dampak terbatas pada fungsi pasca operasi anggota tubuh yang terkena. Sebuah studi evaluasi sistematis baru-baru ini oleh Papasoulis et al. menunjukkan bahwa kejadian keseluruhan fraktur nonunion adalah sekitar 5,5% pada pasien yang diobati secara nonoperatif, sedangkan literatur selama beberapa dekade terakhir telah melaporkan temuan fraktur nonunion dalam pengobatan konservatif fraktur batang humerus dengan brace fungsional di lebih dari 50 kasus dalam kisaran 10-23%, yang konsisten dengan literatur sebelumnya yang melaporkan hasil pengobatan konservatif fraktur batang humerus. Hal ini berbeda dengan hasil pengobatan konservatif fraktur batang humerus yang dilaporkan dalam literatur sebelumnya.
Sebuah studi oleh Hwaly et al. menemukan bahwa fraktur transversal adalah yang paling mungkin gagal sembuh, diikuti oleh fraktur miring pendek. Kesimpulan serupa dicapai dalam penelitian lain.
Dalam sebuah studi oleh Ring et al, mereka menemukan bahwa fraktur spiral atau miring adalah yang paling kecil kemungkinannya untuk sembuh (84,4%) pada pasien yang diobati secara konservatif dengan penjepit fungsional untuk periode 10 tahun untuk fraktur batang humerus, sementara fraktur melintang memiliki tingkat non-penyembuhan hanya 12,5%. Tingkat fraktur non-union lebih tinggi dengan pengobatan konservatif pada fraktur OTA tipe A daripada fraktur tipe B atau C.
Lokasi fraktur juga berpengaruh pada penyembuhan fraktur. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa fraktur proksimal ditarik oleh otot deltoid, yang menyebabkan lebih banyak gerakan mikro dari ujung fraktur; kepala panjang tendon bisep yang meluncur ke ujung fraktur juga dapat menyebabkan fraktur tidak sembuh; dan fakta bahwa brace braking lebih sulit pada fraktur humerus proksimal.
Penilaian Pasien
Pasien dengan fraktur batang humerus nonunion biasanya hadir dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota tubuh yang terkena berulang kali untuk melakukan gerakan berulang yang sama. Cedera berenergi tinggi dan kondisi medis komorbiditas dapat berdampak pada penyembuhan fraktur. Pemilihan ukuran brace yang tepat dan bahan bebas iritasi kulit dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap terapi brace. Penilaian fraktur harus disertai dengan penilaian kondisi neurologis pasien untuk menyingkirkan kemungkinan cedera neurologis gabungan. Gerakan yang berlebihan pada lokasi fraktur merupakan tanda nonunion, tetapi pasien mungkin tidak bekerja sama dengan pemeriksaan ini karena edema atau nyeri pada lokasi fraktur.
Pada pencitraan sinar-X, fraktur nonunion dapat muncul sebagai angulasi karena kurangnya pertumbuhan kerak atau pertumbuhan kerak hiperplastik karena kurangnya stabilitas fraktur. CT diindikasikan bila penyembuhan fraktur tidak dapat ditentukan dengan sinar-X saja.
Tes lain yang terkait dengan fraktur non-union termasuk CBC, penanda metabolik, dll. Misalnya, jika pasien mengalami fraktur terbuka sebelum operasi, penanda inflamasi harus dilakukan untuk menyingkirkan kegagalan fraktur yang terinfeksi di lokasi fraktur; jika pasien berada dalam kondisi umum yang buruk, protein total serum dan albumin serum harus dilakukan; tes laboratorium lainnya, seperti vitD, dapat membantu dalam skrining untuk penyebab kegagalan fraktur.
Waktu pembedahan
Sebagian besar ahli menyarankan bahwa tidak adanya pertumbuhan kerak tulang yang terlihat pada lokasi fraktur 4 bulan setelah pembedahan dianggap sebagai penyembuhan tulang yang tertunda, dan tidak adanya pertumbuhan kerak tulang pada lokasi fraktur 6 bulan setelah pembedahan dianggap sebagai nonunion tulang. Waktu intervensi bedah untuk pengobatan konservatif nonunion fraktur batang humerus masih kontroversial; Toivanen dkk. merekomendasikan intervensi bedah setelah 6 minggu fiksasi brace tanpa tanda-tanda penyembuhan fraktur yang jelas.
Penulis lain, seperti Rutger, Ekholm et al. berhasil nonunion setelah 28 minggu dan 36 minggu setelah perawatan konservatif, masing-masing. Evaluasi sistematis oleh Papasoulis et al. menemukan bahwa waktu rata-rata untuk penyembuhan fraktur batang humerus adalah 10,7 minggu, menunjukkan bahwa intervensi pada 10-12 minggu harus lebih tepat untuk pasien dengan fraktur humerus yang tidak sembuh. Kemungkinan nonunion harus sangat dicurigai pada semua pasien yang tidak menunjukkan perkembangan penyembuhan fraktur yang signifikan pada radiografi serial pada 6-8 minggu pasca operasi.
Perawatan non-operasi
Perawatan non-operatif tidak menjamin penyembuhan fraktur batang humerus dan hanya diindikasikan pada kasus-kasus di mana terdapat komorbiditas medis yang parah yang menghalangi penatalaksanaan bedah, di mana pasien tidak menunjukkan gejala klinis, dan di mana persyaratan fungsionalnya rendah. Stimulasi tulang untuk pertumbuhan adalah pendekatan lain, termasuk stimulasi denyut nadi listrik rendah, stimulasi akustik, dll. Metode-metode ini tidak efektif jika pasien memiliki pseudarthrosis sinovial, celah fraktur lebih besar dari 5 mm, atau suplai darah yang rendah ke ujung fraktur. Efektivitas metode stimulasi tulang dalam aplikasi klinis fraktur humerus yang tidak sembuh masih belum jelas.
Perawatan bedah
Fiksasi internal dengan insisi pelat kompresi dan cangkok tulang
Fiksasi internal dengan plat kompresi selebar 4,5 mm dan cangkok tulang di lokasi fraktur adalah standar emas untuk pengobatan fraktur batang humerus yang tidak dapat disatukan. Pendekatan yang berbeda dapat dipilih untuk lokasi fraktur yang berbeda. Secara intraoperatif, perawatan harus dilakukan untuk mengekspos saraf radial untuk perlindungan. Jika saraf berada di dalam jaringan parut fibrosa, pelepasan saraf dapat dilakukan sebagai tambahan.
Reposisi fraktur bedah memerlukan koreksi lengkap deformitas sudut, penyelarasan sumbu sendi yang baik, dan kontak kortikal maksimum untuk memastikan fiksasi internal yang kuat. Fraktur yang tidak dapat disembuhkan memerlukan debridemen dan irigasi yang hati-hati dan pengangkatan sebagian korteks tulang untuk merangsang penyembuhan fraktur. Tergantung pada lokasi fraktur, pendekatan bedah yang berbeda dipilih.
Fiksasi fraktur dengan pelat setebal 4,5 mm harus dilakukan dengan setidaknya 6 korteks proksimal dan 8 korteks distal. Untuk memastikan keseimbangan setelah fiksasi internal, dianjurkan untuk memperpanjang pelat setidaknya 2-3 kali diameter humerus pada kedua sisi fraktur. Minimal 8 fiksasi kortikal pada setiap sisi fraktur diperlukan untuk fiksasi dengan plat setebal 3,5 mm (Gambar 3). Tergantung pada frakturnya, fraktur dapat difiksasi dengan pelat atau sekrup, dan Ring et al. melaporkan penyembuhan pada 32 pasien dengan fraktur batang humerus nonunion yang diobati dengan fiksasi internal insisional.
Gambar 3: Perempuan berusia 19 tahun, tangan kanan, dengan fraktur batang humerus kominutif sisi kiri akut, diobati secara konservatif dengan radiografi anteroposterior (A).B. Setelah 12 minggu pengobatan konservatif dengan brace, tidak ada tanda-tanda penyembuhan fraktur yang jelas terlihat pada radiografi anteroposterior. Pasien mengalami nyeri dan gerakan yang menetap di lokasi fraktur.C, sinar-X setelah insisi dan fiksasi internal menggunakan pelat baja 4,5 mm, menjembatani kedua ujung fraktur kominutif, dan cangkok tulang + DBM di lokasi fraktur kominutif sebagian.D, sinar-X anteroposterior dan posterior 6 bulan setelah operasi yang menunjukkan penyembuhan fraktur.
Aplikasi osteofit yang dihasilkan setelah ekspansi sumsum, atau tulang iliaka autologus pada patahan fraktur dapat efektif dalam meningkatkan penyembuhan fraktur. Pada pasien dengan penyembuhan fraktur augmented, kerak tulang pada ujung yang patah dapat digunakan sebagai cangkok tulang untuk mengisi fraktur. Keberhasilan pengobatan fraktur yang tidak dapat disembuhkan dengan demineralized bone matrix (DBM) dengan atau tanpa BMP telah dilaporkan dalam praktik klinis.
Hierholzer dkk. melaporkan bahwa pasien dengan keterlambatan tulang aseptik atau nonunion tulang diobati dengan DBM atau tulang iliaka autologus, masing-masing, tanpa perbedaan yang signifikan dalam penyembuhan pasca operasi antara kedua kelompok, tetapi 44% pasien dengan cangkok tulang iliaka autologus mengalami nyeri di lokasi donor.
Marit dkk. melaporkan bahwa semua 51 pasien dengan nonunion fraktur batang humerus menunjukkan penyembuhan setelah 1 tahun fiksasi pelat kompresi, dan Livani dkk. melaporkan hasil yang sama. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa fiksasi plat + cangkok tulang autogenous harus menjadi pengobatan nonunion pada pasien dengan nonunion jika pasien dapat mentolerir rasa sakit di lokasi tulang donor.
Pelat Ganda
Ada dua penelitian yang mendukung fiksasi plat ganda ortogonal pada pasien dengan fraktur yang tidak sembuh karena gerakan mikro dari fraktur yang sebelumnya diperbaiki secara internal. Pada pasien dengan fraktur pendek di satu sisi dan kualitas tulang yang buruk, plat baru dapat ditambahkan ke plat asli untuk fiksasi ortogonal. Rubel dkk. tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis antara pasien dengan plat tunggal atau ganda untuk fraktur humerus nonunion. Prasrn dkk. melaporkan bahwa semua pasien lansia dengan osteoporosis yang difiksasi dengan plat ganda mencapai penyembuhan fraktur pada 15,2 minggu pasca operasi.
Implan blok tulang kortikal autologus
Kombinasi plat kompresi dan cangkok tulang kortikal dapat digunakan pada pasien dengan osteoporosis berat. Dalam hal ini, blok tulang kortikal autogenous ditempatkan pada sisi berlawanan dari pelat atau di rongga meduler, dan sekrup pelat dilewatkan melalui blok tulang dari luar ke dalam, mengapit humerus di antaranya untuk memberikan kekuatan fiksasi fraktur tambahan. Dua penelitian terbaru menunjukkan bahwa perawatan di atas secara signifikan efektif dalam mengobati fraktur atrofi non-penyembuhan pada batang humerus.
Faktor Biologis untuk Membantu Penyembuhan Fraktur
BMP telah digunakan secara klinis untuk membantu penyembuhan fraktur. Namun, sebagian besar dari mereka telah digunakan pada fraktur tibialis, tetapi tidak pada humerus. Evaluasi sistematis baru-baru ini menyimpulkan bahwa ada kekurangan dukungan teoritis untuk kemanjuran klinis BMP dalam penyembuhan fraktur ekstremitas. Oleh karena itu, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat untuk penggunaan BMP pada fraktur humerus nonunion saat ini.
RINGKASAN
Nonunion fraktur humerus proksimal dan batang humerus sebelumnya dianggap jarang terjadi; namun, semakin banyak literatur klinis menunjukkan bahwa kejadian nonunion fraktur humerus mungkin lebih tinggi dari ekspektasi klinis sebelumnya. Terapi penyangga fungsional tetap menjadi pilihan lini pertama untuk pasien dengan nonunion batang humerus atau fraktur humerus proksimal dengan poros fraktur yang baik yang dapat diobati dengan pengereman.
Masih ada lebih banyak kontroversi mengenai titik waktu untuk diagnosis nonunion fraktur humerus. Fraktur nonunion dapat ditangani secara efektif dengan prosedur bedah seperti fiksasi internal insisional yang dikombinasikan dengan pencangkokan ujung patahan fraktur. Integritas dan lokasi tuberositas mayor humerus dan fungsinya memainkan peran yang sangat penting dalam pemilihan pilihan pengobatan untuk pasien dengan nonunion fraktur humerus proksimal.