Aplasia sel darah merah murni (PRCA) adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh kelainan hematopoiesis garis keturunan darah merah sederhana di sumsum tulang dan penurunan retikulosit darah perifer dan sel darah merah dewasa (dengan sebagian besar sel darah putih dan trombosit normal). PRCA kongenital, juga dikenal sebagai Diamond-Blackfan anaemia (DBA), secara klinis diklasifikasikan sebagai PRCA kongenital atau PRCA yang didapat. I. Etiologi dan patogenesis Berbagai faktor, seperti virus, timoma, obat-obatan, kelainan limfoproliferatif dan penyakit autoimun, menyebabkan penurunan jumlah sel pada semua tahap garis keturunan merah akibat kelainan sel progenitor garis keturunan merah. Pada sebagian pasien, penyakit ini bersifat primer dan tidak ada penyebab yang jelas dapat ditemukan. Penyakit ini diduga disebabkan oleh imunitas abnormal melalui limfosit B atau/dan limfosit T, yang menghasilkan autoantibodi terhadap eritropoietin (Epo), reseptor Epo. Telah ditunjukkan bahwa plasma dari pasien PRCA yang disuntikkan ke dalam hewan percobaan menghambat eritropoiesis sumsum tulang, dan bahwa penghambatan ini berasal dari fraksi IgG-nya, yang menghambat pertumbuhan sel progenitor eritroid diri dan normal (BFU-E, CFU-E) dengan cara yang bergantung pada dosis, tetapi tidak memiliki efek yang signifikan pada pertumbuhan sel progenitor granulosit-monosit diri dan normal (CFU-GM). Mikroskopi elektron mengungkapkan bahwa faktor penghambat ini secara langsung melekat pada membran eritrosit primitif. PRCA terkait erat dengan gangguan limfoproliferatif seperti timoma dan leukemia limfositik kronis. Sekitar 20% hingga 50% pasien PRCA memiliki timoma dan sekitar 6% memiliki leukemia limfositik kronis dan penyakit autoimun. Pengobatan klinis PRCA dengan timektomi, obat imunosupresif atau pembunuh limfosit T efektif, dan juga diperkirakan bahwa kerusakan kekebalan yang dimediasi limfosit T pada hematopoiesis garis keturunan merah juga memainkan peran penting dalam patogenesis beberapa PRCA. Juga telah ditemukan bahwa sel T γδ berproliferasi secara klonal dalam timus pasien dengan PRCA dan menyebabkan peningkatan proporsi sel Th2, dan bahwa sel NK mungkin terlibat dalam patogenesis beberapa PRCA. Faktor infeksi yang paling umum adalah microvirus B19, virus DNA dengan tropisme spesifik dan afinitas tinggi untuk BFU-E dan CFU-E, yang menggunakan globosida eritrosit sebagai reseptornya. Kematian “apoptosis”. Hal ini umumnya terlihat pada kondisi imunodefisien atau tertekan, seperti AIDS, atau setelah penerapan obat imunosupresif atau radioterapi. Infeksi EBV yang menyebabkan PRCA juga telah dilaporkan. Obat-obatan yang terkait dengan perkembangan PRCA, seperti isoniazid, kloramfenikol dan alfa-metildopa, dapat memiliki efek toksik langsung pada BFU-E dan CFU-E, dan tentu saja tidak ada metildopa yang dapat menginduksi produksi IgG dan kompleks imun yang bersirkulasi yang menghambat eritropoiesis. Beberapa DBA dikaitkan dengan mutasi pada gen protein ribosomal (RP), yang mengatur pertumbuhan sel, sehingga defisiensi RP menyebabkan gangguan sintesis protein di banyak jaringan, terutama jaringan yang memiliki aktivitas proliferasi tinggi. Berikut ini telah diidentifikasi: RPS19, RPS24, RPS17, RPL5, RPL11, RPL35a. Karena banyak pasien dengan DBA hanya menunjukkan keterlibatan eritropoietik (hanya sebagian dalam organ perkembangan embrio), ini tidak konsisten dengan anggapan bahwa mutasi pada gen RP memiliki efek umum. Adanya mutasi RPS19 pada DBA menunjukkan bahwa RPS19 terlibat dalam perkembangan eritroid primitif awal dan bahwa pengenalan gen RPS19 ke dalam progenitor hematopoietik pasien dengan DBA yang kekurangan RPS19 menghasilkan peningkatan eksponensial dalam jumlah BFU-E dan CFU-E. Manifestasi klinis Gejala umum anemia, seperti wajah pucat, lemah, jantung berdebar-debar, sesak napas setelah beraktivitas, dll. Pasien dengan anemia berat kronis rentan terhadap komplikasi penyakit jantung anemia. Beberapa pasien memiliki kombinasi timoma, yang tidak mudah dideteksi dengan pemeriksaan fisik saja, tetapi sering terdeteksi dengan rontgen dada atau CT dada. Komplikasi dengan penyakit lain memiliki manifestasi primer, seperti penyakit limfoproliferatif dengan pembesaran kelenjar getah bening dan limpa. Sekitar 10-25% pasien dengan DBA memiliki riwayat keluarga dan sisanya bersifat sporadis. 1/3 pasien memiliki warisan dominan autosomal dan sisanya memiliki warisan resesif autosomal. Mayoritas pasien mengalami anemia pada periode neonatal atau bayi, dengan anemia yang signifikan terjadi pada dasarnya dalam tahun pertama kehidupan, sementara leukosit dan trombosit normal; DBA sering dikombinasikan dengan anomali fisik bawaan, paling sering ibu jari, anggota tubuh bagian atas, dan anomali kraniofasial, dengan kelainan perkembangan yang mirip dengan anemia Fanconi tetapi sedikit kurang parah. Kemudian dalam perjalanan penyakit, leukositopenia, trombositopenia dan bahkan hemositopenia lengkap dapat terjadi. Tes laboratorium Anemia ortokromik ortokromik dengan retikulosit berkurang atau tidak ada, leukosit dan trombosit normal, klasifikasi leukosit normal dan tidak ada hematopoiesis patologis. Kultur in vitro BFU-E dan CFU-E telah mengurangi jumlah koloni. Beberapa PRCA mungkin mengalami peningkatan gamma globulin, antibodi heterofilik dan autoantibodi. Zat besi serum dan feritin serum meningkat dan saturasi zat besi meningkat, tetapi pemanfaatan zat besi rendah. Mutasi pada gen protein ribosomal dapat dideteksi pada DBA. Mutasi RPS19 sering dikaitkan dengan peningkatan kadar adenosin deaminase eritrosit, dan adanya mutasi RPS19 dapat disimpulkan dari indikator ini. Gejala dan tanda anemia, anemia normokromik ortositik, jumlah retikulosit yang berkurang, leukosit dan trombosit normal; garis keturunan merah sumsum tulang yang kurang berkembang biak, sistem granulosit normal dan sistem megakariosit umumnya merupakan diagnostik penyakit ini. Penurunan koloni BFU-E dan CFU-E dalam kultur sel sangat membantu dalam mendiagnosis penyakit ini. Riwayat keluarga dan kelainan perkembangan fisik harus diperhatikan pada DBA. Diagnosis DBA didasarkan pada kriteria berikut: (i) adanya anemia ortokitik (atau makrositik) ortokromik pada masa bayi (<2 tahun); (ii) jumlah retikulosit yang berkurang; (iii) pengurangan yang nyata atau kurangnya sel prekursor eritropoietik sumsum tulang (<< span=""">5% dari sel berinti); dan (iv) tes kerapuhan kromosom normal. PRCA harus dibedakan dari henti hematopoietik akut yang disebabkan oleh penyebab lain, atau dari “remitting crisis” di mana penyakit yang mendasarinya adalah hemolisis, dan DBA harus dibedakan dari hipoeritropoiesis sementara pada anak-anak yang memiliki infeksi virus prodromal tanpa anemia berat atau hemoglobin F. yang tinggi. Ini sering sembuh secara spontan setelah pengendalian infeksi. Kelainan kongenital lainnya seperti anemia Fanconi, sindrom Pearson dan sindrom displasia chondro-rambut dengan perkembangan fisik juga harus dibedakan dari DBA. V. Pengobatan 1. Pengobatan suportif. Anemia berat harus diobati dengan transfusi sel darah merah, evaluasi beban zat besi tubuh dan terapi penghilangan zat besi. 2. Menghilangkan penyebab penyakit. Hentikan obat yang dicurigai. Timus harus diangkat sedini mungkin pada kasus timoma, dengan tingkat remisi 25% hingga 50% setelah pembedahan. Namun demikian, timektomi tidak direkomendasikan untuk PRCA tanpa timoma. Pengobatan antivirus yang cepat atau imunoglobulin intravena dosis tinggi untuk infeksi mikrovirus B19. 3. Terapi imunosupresif. Hormon adrenokortikotropik adalah pengobatan lini pertama untuk PRCA. Prednison biasanya digunakan dengan dosis awal 1-2 mg/kg?d. Tingkat remisi sekitar 50%, tetapi jumlah kasus yang bertahan lama sedikit. Sebagian besar memerlukan terapi pemeliharaan atau perubahan rejimen karena kambuh. Jika penggunaan prednison secara terus-menerus selama 4-6 bulan masih tidak efektif, atau jika dosis tinggi diperlukan untuk pemeliharaan, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke atau menambahkan agen imunosupresif lainnya. Siklosporin saja atau dalam kombinasi dengan imunoglobulin timosit anti-manusia memiliki efikasi sekitar 50-80%. Perawatan imunosupresif sitotoksik seperti siklofosfamid, azatioprin dan 6-merkaptopurin harus digunakan dengan hati-hati karena efek samping toksiknya. Imunoglobulin intravena dosis tinggi menghambat fungsi limfosit B dan T dan memblokir reseptor Fc dalam sistem makrofag monosit melalui efek imunomodulator umpan balik. Imunoglobulin juga memiliki efek anti-infeksi dan dapat digunakan pada pasien dengan infeksi mikrovirus B19. Pengobatan anak-anak dengan DBA dimulai dengan prednison pada 60mg/m2/d dan peningkatan retikulosit dan hemoglobin terlihat setelah 1 sampai 2 minggu pada mereka yang efektif. Dosis biasanya dikurangi apabila kadar hemoglobin mencapai 100g/L. Jika tidak ada respons terhadap hormon selama 3-4 minggu, kasus ini dianggap tidak efektif dan obat atau rejimen pengobatan segera diubah. Sekitar 60-70% DBA efektif terhadap glukokortikoid, tetapi mereka yang mengalami mutasi RPS19 hanya 40% lebih efektif dan lebih mungkin untuk mengembangkan ketergantungan transfusi dan memerlukan HSCT alogenik. 4. HSCT alogenik adalah satu-satunya obat untuk DBA. DBA yang bergantung pada transfusi harus ditransplantasikan lebih awal, dan donor saudara kandung yang cocok dengan HLA lebih disukai. Prognosis Prognosis PRCA sekunder tergantung pada penyakit primer, sebagian besar efektif terhadap imunosupresi dan memiliki kelangsungan hidup yang panjang. Namun demikian, pasien dengan DBA rentan terhadap komplikasi berbagai keganasan, paling umum AML dan MDS, dan begitu terjadi, prognosisnya buruk.