I. Definisi: Failedbacksurgerysyndrome (FBSS) secara khusus mengacu pada nyeri kronis yang persisten atau berulang setelah satu atau lebih operasi tulang belakang lumbar atau sakral. Meskipun lebih akurat menggambarkan nyeri punggung persisten yang terjadi setelah pengobatan non-spesifik, Sindrom Bedah Punggung Gagal biasanya mewakili jenis kondisi yang sama. Istilah ‘pengobatan punggung yang gagal’ biasanya memiliki makna ganda, yang berarti disfungsi punggung dan kegagalan pengobatan atau pembedahan yang sesuai. Seperti kondisi lain dengan komponen medis, FBSS memiliki insiden yang sesuai dalam operasi tulang belakang lumbosakral. Di Amerika Serikat, lebih dari 300.000 operasi tulang belakang dilakukan setiap tahun, dan FBSS terjadi pada sekitar 10% hingga 40% kasus operasi tulang belakang lumbar. Sejalan dengan itu, 25% kasus bedah dan 80% populasi akan mengalami nyeri punggung bawah selama masa hidup mereka, dan implikasi dari angka-angka ini menjadi perhatian. Laporan awal FBSS muncul hanya 1 tahun setelah perawatan bedah awal penyakit cakram lumbar. Munculnya perawatan invasif baru, seperti diskektomi perkutan dan lisis kimiawi nukleus pulposus, meskipun mengurangi kejadian beberapa komplikasi dan semakin melonggarkan indikasi untuk perawatan, juga telah meningkatkan jumlah jenis kegagalan perawatan baru. Kita harus mengingat pepatah Finneson bahwa “tidak peduli seberapa parah atau sulitnya rasa sakit, perawatan bedah sering kali akan memperburuknya”. (a) Pemilihan pasien Memilih pasien yang tidak cocok untuk perawatan bedah atau yang tidak boleh dioperasi sebelum waktunya adalah penyebab paling sering FBSS. Dalam survei retrospektif pasien dengan FBSS, ditemukan bahwa kurang dari separuh pasien yang awalnya diobati dengan pembedahan memenuhi indikasi bedah standar. Khawatir akan komplikasi bedah saraf akibat pembedahan yang tidak tepat, pasien terus mengunjungi ‘toko dokter’ sampai mereka menemukan dokter bedah yang memuaskan. Riwayat alami nyeri punggung bawah dan skiatik, termasuk herniasi diskus, dalam banyak kasus baik, jadi ketika indikasi untuk operasi tidak jelas, operasi biasanya harus ditunda dan diobati secara konservatif atau diberi lebih banyak waktu untuk mengembangkan rencana perawatan yang memiliki dampak paling kecil pada tubuh dalam hal hasil jangka panjang. (ii) Kerusakan Saraf Penyebab umum kedua FBSS adalah nyeri persisten akibat kerusakan saraf yang tidak dapat dipulihkan, yang juga dapat terjadi pada pasien yang memenuhi indikasi untuk pembedahan dan yang telah menjalani pembedahan yang berhasil. Harus dijelaskan kepada pasien sebelum pembedahan, bahwa tujuan utama pembedahan adalah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut, bukan untuk membalikkan kerusakan yang ada. Pada pasien yang memerlukan perawatan bedah (dan yang tidak diharapkan untuk sembuh secara spontan), tidaklah realistis untuk mengharapkan kebebasan rasa nyeri sepenuhnya dan kembali sepenuhnya ke fungsi pra-morbid setelah pembedahan. Harus ada komunikasi intensif antara pasien dan dokter mengenai sejauh mana pereda nyeri pascaoperasi. Jika pandangan prognosis yang realistis diambil, maka menghilangkan sebagian rasa sakit setelah operasi harus dianggap sebagai hasil yang cukup memuaskan dibandingkan dengan FBSS. Ada dua jenis cedera saraf persisten, yang bisa terjadi secara tunggal atau bersamaan. Jenis pertama sangat mempengaruhi akar dorsal saraf tulang belakang, yang mencakup cedera langsung atau nekrosis neuron (misalnya, karena kompresi akar saraf oleh cakram yang menonjol), dan faktor risiko utama untuk cedera termasuk lesi yang parah, jarak yang lebih dekat ke sel neuron, dan durasi lesi yang lebih lama. Kami telah mencatat bahwa nyeri pasca operasi lebih mungkin terjadi pada kasus-kasus di mana dekompresi ditunda selama lebih dari 6 bulan setelah episode herniasi diskus akut. Kondisi umum pasien, termasuk usia, neuropati yang terjadi bersamaan, dan faktor medis lainnya, dapat memengaruhi pemulihan fungsi neurologis setelah dekompresi. Kesimpulannya, hilangnya neuron aferen primer yang parah setelah timbulnya beberapa jenis cedera neuron telah terbukti menjadi 1 faktor risiko untuk pengembangan nyeri neuropatik kronis (17, 18). Sebaliknya, jenis kedua dari cedera neurologis kronis bisa terus membaik pascaoperasi. Ini terdiri atas perubahan trans-sinaptik pada neuron sensorik yang lebih tinggi yang terletak di sistem saraf pusat. Sudah lama diketahui bahwa stimulasi berulang pada ujung saraf reseptor dapat menyebabkan hipersensitivitas sensorik dan nosiseptif lokal, tetapi temuan baru-baru ini menunjukkan bahwa stimulasi ini juga dapat memengaruhi sumsum tulang belakang dan sel-sel otak. Studi tentang perubahan kronis dalam konektivitas dan komposisi saraf telah berkembang dalam model hewan yang dapat diandalkan untuk nyeri neuropatik, tetapi belum dikonfirmasi dalam jaringan sistem saraf pusat pasien manusia dengan nyeri neuropatik. Deskripsi respons pasca cedera mencakup perubahan fisiologis yang reversibel dan ireversibel seperti sensitisasi sentral, perubahan farmakologis majemuk, dan perubahan anatomi yang jelas di otak dan sumsum tulang belakang (pertumbuhan neuron mekanosensori sensorik non-cedera dalam bahan seperti glial dari jalur transmisi sensorik cedera). Sangat penting untuk menjelaskan kepada pasien setelah pembedahan, bahwa karena dibutuhkan waktu berbulan-bulan bagi otot dan tulang mereka untuk pulih, maka akan dibutuhkan waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun bagi jaringan saraf yang rusak untuk kembali normal. Kita juga dapat berharap bahwa menghilangkan sebagian rasa sakit setelah pembedahan akan meningkatkan fungsi psikososial pasien, yaitu meningkatkan toleransi pasien terhadap rasa sakit yang tersisa (mungkin dengan mengurangi efek hipersensitivitas antinosiseptif). Kadang-kadang rejimen farmakologis yang agresif sudah cukup untuk membalikkan penurunan pada pasien FBSS dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup mereka. Pengobatan antidepresan dengan pengobatan farmakologis nyeri lebih mungkin menjadi kunci pengobatan dalam program rehabilitasi daripada operasi sekunder. (iii) 1 penyebab yang tidak umum dari teknik bedah yang tidak berhasil untuk FBSS adalah pembedahan yang tidak tepat. Contohnya termasuk desakan pembedahan untuk stenosis saphenous lateral yang tidak dikenali atau herniasi diskus lateral. Fragmen diskus nekrotik bebas mungkin tertinggal selama pembedahan. Dalam hal ini myelografi serta pencitraan resonansi magnetik (MRI) pasca operasi dapat membuat diagnosis. Selain itu, ketidakstabilan tulang belakang yang terjadi setelah fusi biasanya disebabkan oleh kegagalan fusi. Meskipun instrumentasi (baut berujung, pelat, jerat) dapat mengurangi insiden masalah teknis tersebut, namun manfaat klinisnya lebih tidak pasti. Merokok adalah 1 faktor risiko utama untuk penyembuhan tulang yang sulit. Kecuali jika tidak merokok, fusi tulang akan tertunda. Dalam beberapa kasus, meskipun proses spinosus anterior atau posterior secara dangkal berhasil menyatu, beberapa jenis aktivitas masih terjadi dan perlu dilakukan fusi lagi. (iv) Kerusakan baru pada saraf atau tulang belakang Kategori lain dari FBSS mencakup sindrom nyeri yang dihasilkan dari proses patologis yang dipicu oleh pembedahan awal. Komplikasi pembedahan tulang belakang diketahui mencakup kerusakan saraf, dural, sendi dan otot, yang semuanya dapat menimbulkan rasa nyeri. Contohnya termasuk ketidakstabilan segmental setelah 1 laminektomi ekstensif (laminektomi), fraktur yang tidak lengkap, atau pembentukan pseudoarthrosis setelah fusi yang tidak memadai. Pergerakan tulang belakang yang berdekatan dengan tingkat fusi tulang belakang diperkirakan menyebabkan dan mempercepat degenerasi di sini (transitionsyndrome), meskipun degenerasi setelah fusi tidak dapat dihindari. Foto rontgen tulang belakang dalam fleksi dan ekstensi sering kali bermanfaat dalam diagnosis sindrom ini. Selain itu, berdasarkan diskusi di atas tentang cedera saraf persisten, ada risiko cedera pada akar saraf atau sumsum tulang belakang pada saat pembedahan. Masalah risiko nyeri akibat tindakan baru ini pada akar saraf tulang belakang dan diskus intervertebralis telah dibahas panjang lebar. Teknik yang tepat, termasuk penggunaan pemantauan elektronik intraoperatif jika perlu, akan meminimalkan komplikasi. (v) Fusi ekstensif Fusi ekstensif atau instrumentasi ekstensif dapat menyebabkan masalah postural sekunder seperti hilangnya konveksitas lumbal anterior yang normal (sindrom tulang belakang datar). Postur tubuh yang tidak normal dapat menyebabkan atau mempercepat degenerasi dan menyebabkan masalah nyeri baru. Postur tubuh yang buruk dapat dengan mudah didiagnosis dengan rontgen dan rontgen secara teratur diperlukan dalam kasus yang tidak jelas karena potensi risiko sindrom ini pada pasien pasca operasi. (vi) Komplikasi non-bedah Penting untuk dicatat bahwa tidak semua komplikasi nyeri perioperatif disebabkan oleh pembedahan itu sendiri. Diagnostik invasif atau fluoroskopi sinar-x kadang-kadang dapat menyebabkan komplikasi kronis yang menyakitkan. Hal ini akan mencakup infeksi atau arachnoiditis, misalnya dengan diskografi invasif. Aplikasi kortikosteroid dalam ruang epidural, myelografi, ini dapat mengubah agen kontras dari larut lemak menjadi larut air dan dengan demikian sebagian menghilangkan rasa sakit. Jaringan parut pascaoperasi atau peradangan pada membran serebrospinal (fibrosis arachnoid atau arachnoiditis) dapat menyebabkan temuan neurologis yang tidak teratur yang sulit ditafsirkan. Meskipun MRI rutin kadang-kadang dapat menunjukkan massa akar saraf tulang belakang lumbosakral, myelografi dapat menunjukkannya dengan lebih jelas. Nilai penggunaan steroid jangka panjang di ruang epidural tidak diketahui dengan baik, begitu juga efek pembedahan jarak jauh atau manipulasi perkutan dalam upaya untuk “menghilangkan bekas luka”. V. Sindrom operasi punggung gagal semu Setelah interval pasca operasi bebas nyeri, jika nyeri sebelumnya atau nyeri baru kembali, pasien atau dokter mungkin salah berasumsi bahwa operasi tidak berhasil. Hal ini dapat mengindikasikan kekambuhan lesi pada bidang pembedahan atau pada bidang lainnya. Akan sangat membantu untuk menjelaskan kepada pasien bahwa pembedahan tidak akan mencegah proses degeneratif yang mendasarinya, seperti osteoartritis, atau mencegah perlunya operasi kedua di masa mendatang. Ada risiko bahwa perubahan biologis mendasar seperti perubahan struktur kolagen dapat terjadi, yang mengakibatkan kambuhnya gangguan punggung pada beberapa individu (atau keluarga) setelah pembedahan. Setiap pasien yang telah menjalani satu kali operasi punggung bawah akan berisiko lebih tinggi untuk menjalani operasi kedua di masa mendatang. Apakah ini merupakan karakteristik mendasar dari kerentanan terhadap FBSS atau insiden kondisi yang lebih tinggi masih belum jelas, tetapi mungkin mencerminkan keduanya. Mengidentifikasi faktor risiko biologis yang memprediksi hasil yang buruk dalam operasi punggung dapat membantu meminimalkan risiko pengembangan FBSS. Nyeri yang terkait dengan regenerasi aksonal dapat disalahartikan sebagai FBSS. Meskipun badan sel saraf tidak mampu beregenerasi pada orang dewasa, namun badan sel saraf dapat beregenerasi jika akson tidak rusak parah (misalnya, dalam kasus kompresi akar saraf tulang belakang). Jika neuron sensorik di ganglion akar dorsal bertahan dari trauma, proses regenerasi aksonal baru dapat terjadi setelah tekanan dihilangkan dengan pembedahan. Regenerasi akson dikaitkan dengan persistensi atau memburuknya rasa sakit. Hal ini disebabkan oleh akumulasi molekul transmisi sensorik pada ujung distal (nascent) dari akson regenerasi. Klinisi dapat menentukan panjang akson yang baru lahir dengan melakukan perkusi di sepanjang perjalanan saraf perifer sampai ada kelainan sensorik (sindrom Tinel). Laju pertumbuhan maksimum akson yang baru lahir sama dengan akson cepat prograde (kira-kira 1mm/d) dan oleh karena itu, fase pemulihan dapat berlangsung selama beberapa bulan atau lebih dari setahun. Nyeri dan anomali sensorik ini harus dibedakan dari nyeri FBSS, karena sebenarnya merupakan tanda pemulihan. Seharusnya tidak dilihat sebagai kemunduran, apalagi operasi ulang. Setelah persarafan akson distal dipulihkan, rasa nyeri sepenuhnya atau hampir sepenuhnya hilang dan jarang sekali pasien mengalami nyeri radikuler yang persisten selama berbulan-bulan setelah operasi.