Invasif minimal adalah arah pengembangan bedah. Dalam beberapa tahun terakhir, operasi torakoskopi berbantuan video (VATS) telah berkembang pesat di bidang bedah toraks umum, dan indikasi pembedahannya telah diperluas lebih lanjut dan telah banyak digunakan dalam diagnosis dan pengobatan berbagai penyakit di dada, dengan hasil klinis yang sangat baik. Kemajuan VATS dalam bedah toraks umum sekarang dijelaskan.
1. Penyakit pleura
1.1 Abses dada Untuk abses dada akut, drainase dada tertutup harus ditempatkan lebih awal untuk drainase yang memadai, sedangkan untuk abses dada kronis, operasi caesar harus dilakukan. Saat ini, VATS terutama digunakan untuk pengobatan abses dada subakut (durasi kurang dari 3 minggu). VATS dapat memisahkan perlekatan di bawah penglihatan langsung, mematahkan pemisahan fibrosa, menghilangkan lumut cairan dan nanah serta jaringan nekrotik secara menyeluruh, mendorong pembukaan kembali paru-paru dan drainase di lokasi terbaik. Bedah ini memiliki tingkat keberhasilan 72%-90%, sebanding dengan bedah jantung terbuka konvensional, dan tidak terlalu invasif, dengan pemulihan yang lebih cepat dan masa rawat inap di rumah sakit yang jauh lebih singkat. Jika adhesi intraoperatif ditemukan parah dan debridemen lempeng fibrosa sulit dilakukan, torakotomi terbuka menengah yang tepat waktu harus dilakukan.
1.2 Efusi pleura ganas Pengobatan tradisional untuk efusi pleura ganas adalah thoracentesis berulang atau drainase tertutup, yang memiliki tingkat kekambuhan jangka pendek lebih dari 80% dan dapat menyebabkan komplikasi seperti pemisahan cairan, pneumotoraks dan abses dada. Fiksasi pleura di bawah VATS sekarang digunakan untuk mengobati cairan pleura ganas: memisahkan adhesi pleura dan kompartemen fibrosa di bawah penglihatan langsung dan mengeringkan cairan pleura sepenuhnya; biopsi pleura dapat dilakukan pada saat yang sama untuk mengklarifikasi diagnosis histologis; bedak talek dapat disemprotkan secara merata dalam rongga pleura atau pleura dapat dielektrokoagulasi secara ekstensif dengan alasan untuk memastikan pelebaran paru-paru yang baik.
1.3 Penyakit seliaka Insiden penyakit seliaka adalah 0,5-2%, umumnya disebabkan oleh tumor dan trauma, dengan cedera bedah yang mencapai 0,5% kasus, yang terakhir ini paling umum terjadi pada pembedahan esofagus (2,9%). Jika tidak diobati, penyakit celiac memiliki tingkat kematian hingga 50%. Ini biasanya diobati secara konservatif pada contoh pertama, dengan beberapa pasien pulih secara spontan dan sisanya memerlukan pembedahan. Tidak ada kriteria yang jelas untuk waktu dan cara pembedahan.
Sebagian menganjurkan pembedahan jika drainase masih lebih besar dari 500 ml/d setelah dua minggu pengobatan konservatif. Ligasi duktus toraks di atas diafragma melalui sayatan asli atau dada terbuka sisi kanan pernah menjadi salah satu prosedur utama. Dalam beberapa tahun terakhir, VATS telah digunakan dalam pengobatan penyakit celiac. Setelah mengidentifikasi lokasi cedera, ujung-ujungnya ditutup dengan klip titanium; jika jaringan yang mengelilingi duktus toraks sangat melekat atau jika beberapa cabang terluka, sepotong besar jaringan antara vena ganjil dan aorta yang mengandung batang duktus toraks harus diikat pada diafragma;
1.4 Pneumotoraks spontan Untuk waktu yang lama, pilihan pertama pengobatan untuk pneumotoraks spontan adalah drainase dada tertutup, tetapi tingkat kekambuhannya adalah 20% dan sebanding dengan jumlah episode: tingkat kekambuhan untuk episode kedua dan ketiga bisa mencapai 60% dan 80% atau lebih. Meskipun hasil tindak lanjut jangka panjang menunjukkan tingkat kekambuhan kurang dari 5%, namun komplikasi yang terkait dengan pembedahan dada terbuka sangat tinggi sehingga umumnya tidak dianggap sebagai pilihan terakhir.
VATS sekarang secara umum diterima sebagai standar emas untuk pengobatan pneumotoraks spontan, menggantikan operasi dada terbuka. Indikasinya adalah: pneumotoraks spontan berulang, kebocoran paru persisten >5 hari, pneumotoraks bilateral atau hemotoraks terkait, pneumotoraks paru gabungan, pekerjaan khusus (pilot, penyelam, dll.) atau di lingkungan di mana fasilitas medis tidak tersedia. Metode yang umum digunakan adalah: reseksi baji dengan pemotong jahitan endoskopik (Endo-path), elektrokauter dengan laser atau argon (Nd:YAY), elektrokauter, ligasi endoloop, dll;
Sebagian besar menganjurkan fiksasi pleura secara simultan, yang meliputi pleurodesis dinding (apikal), gesekan, elektrokauter, dan penyemprotan bedak. VATS untuk pneumotoraks spontan tidak terlalu invasif, tidak terlalu menyakitkan, dan pemulihannya lebih cepat daripada operasi dada terbuka, dan hasil tindak lanjut jangka panjang serupa dengan hasil operasi dada terbuka. Pneumotoraks spontan sekunder biasanya terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia, yang sebagian besar memiliki emfisema difus dan berbagai tingkat penurunan fungsi paru-paru, sehingga sulit untuk menunjukkan keuntungan VATS di atas. Penanganannya harus bergantung pada tingkat keparahan penyakit primer dan kondisi umum pasien, dan pembedahan harus dilakukan dengan hati-hati.
2. Penyakit paru-paru
2.1 Penyakit paru-paru interstitial Sebagian besar dari berbagai metode diagnostik klinis kurang spesifik; hanya biopsi paru-paru terbuka yang memiliki tingkat konfirmasi tinggi dan telah lama dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis. Secara tradisional, sayatan kecil dibuat ke dalam dada dan biopsi paru-paru yang dicurigai dilakukan bersamaan dengan lokalisasi CT pra operasi. Kerugian utama dari prosedur ini adalah bahwa prosedur ini tidak memungkinkan dilakukannya beberapa biopsi parenkim paru yang berbeda karena keterbatasan sayatan, sehingga mempengaruhi kepositifan dan akurasi diagnostik biopsi.
Keuntungan utama biopsi paru VATS dibandingkan biopsi paru terbuka adalah memiliki bidang pandang yang luas, memungkinkan eksplorasi langsung paru-paru, mediastinum dan pleura mural, dan memungkinkan beberapa biopsi jaringan paru-paru diambil dari area yang berbeda sesuai dengan persyaratan diagnostik, meningkatkan tingkat kepositifan diagnostik. Selain itu, ini kurang invasif, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat. Hal ini khususnya penting pada pasien dengan penyakit paru-paru interstitial yang menyebar dikombinasikan dengan gangguan fungsi paru-paru. Sebagian besar pasien dengan penyakit paru-paru interstitial kronis dapat mentolerir ventilasi satu paru-paru dan anestesi umum, dan akurasi diagnostik biopsi VATS adalah 94%-100%.
2.2 Nodul paru terisolasi Nodul paru terisolasi didefinisikan sebagai nodul bulat atau oval ≤4 cm dalam satu paru, dikelilingi oleh jaringan paru normal, tanpa pembesaran kelenjar getah bening hilar atau atelektasis paru. Metode diagnosis tradisional adalah fibrinoskopi, yang memiliki akurasi diagnostik 10% untuk nodul berdiameter <2cm dan 40%-50% untuk nodul >2cm. Metode lain adalah biopsi aspirasi jarum transthoracic (TTN), yang memiliki hasil diagnostik keseluruhan 43%-97% untuk nodul perifer, tetapi masih tidak sepenuhnya menghindari komplikasi seperti pneumotoraks dan hematoma jaringan paru-paru, dan memiliki tingkat negatif palsu yang tinggi karena sedikitnya jumlah jaringan yang diperoleh.
Indikasi VATS dalam diagnosis dan pengobatan nodul paru terisolasi adalah: nodul paru tanpa kalsifikasi yang terletak di pinggiran paru atau di bawah pleura fisura paru, berdiameter ≤3 cm, yang tidak dapat didiagnosis secara definitif dengan menggunakan tes lain, dan lesi yang berdiameter lebih besar dari 3 cm harus diobati dengan operasi jantung terbuka. Salah satu kunci pembedahan adalah lokalisasi yang tepat dari nodul intrapulmoner.
Setelah lokalisasi nodul yang akurat, reseksi irisan paru-paru biasanya dilakukan dengan menggunakan pemotong jahitan endoskopik, dan langkah selanjutnya dalam pengobatan diputuskan berdasarkan hasil pemeriksaan patologis yang cepat: jika nodulnya jinak, maka VATS disimpulkan sebagai pendekatan bedah kuratif; jika lesi ganas, eksplorasi lebih lanjut dari kelenjar getah bening mediastinum diperlukan, dan kemudian keputusan dibuat apakah akan melakukan torakotomi terbuka standar atau lobektomi VATS, dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien.
2.3 Dekompresi paru lateral melalui sternotomi median pada pasien PPOK yang dipilih secara hati-hati oleh Cooper dkk. telah mencapai hasil yang menggembirakan. Dalam beberapa tahun terakhir, VATS telah digunakan untuk melakukan dekompresi paru dengan beberapa keberhasilan, tetapi masih ada kontroversi mengenai pemilihan kasus (indikasi, kontraindikasi), prosedur (dada terbuka, median sternotomi, VATS), metode reseksi paru (pemotong jahitan, laser), unilateral atau bilateral, dan kriteria untuk mengevaluasi hasil prosedur.
2.4 Kanker paru-paru Saat ini, kontroversi mengenai apakah VATS dapat menggantikan bedah jantung terbuka konvensional untuk pengobatan radikal kanker paru-paru stadium awal berfokus pada empat poin berikut: 1) apakah VATS secara teknis aman untuk diseksi hilus; 2) apakah reseksi radikal tumor dapat dilakukan; 3) biaya prosedur yang tinggi, terutama untuk bahan habis pakai sekali pakai; dan 4) apakah VATS lebih unggul daripada bedah jantung terbuka konvensional.
Pilihan indikasi bedah.
Dengan peningkatan teknik pembedahan, indikasi untuk pembedahan pasti akan menjadi proses yang terus berubah, dengan beberapa kontraindikasi relatif secara bertahap diubah menjadi indikasi. Indikasi yang telah diterima secara umum adalah Stadium I, kanker paru perifer awal dengan diameter kurang dari 5 cm, tanpa pembesaran kelenjar getah bening hilar mediastinum yang signifikan dan tanpa penebalan pleura dan kalsifikasi yang signifikan.
Indikasi kontroversial: Stadium II: kanker paru tipe sentral yang tidak berhubungan dengan bronkus lobar, tanpa kalsifikasi kelenjar getah bening yang signifikan di daerah ringkasan, kelenjar getah bening di daerah hilar dan mediastinum kurang dari 1,5 cm dan tidak menyatu menjadi massa dan beberapa pasien IIIa. Ada laporan tentang prosedur bedah toraks yang kompleks seperti lobektomi lengan torakoskopik total, reseksi dinding dada gabungan, pneumonektomi total, trakeoplasti, dan lobektomi parsial yang dilakukan. Wang Jun dkk. menyimpulkan bahwa 80% prosedur bedah toraks saat ini dapat dilakukan secara torakoskopi.
Juga torakoskopi dapat memberikan akses ke pasien berusia di atas 80 tahun, dengan FEV1 <0,8 atau FEV1 <50%, yang dikontraindikasikan untuk bedah jantung terbuka tradisional. Jadi, kami mengatakan bahwa indikasi untuk lumpektomi penuh bersifat dinamis dan dokter bedah memilih prosedur yang sesuai secara rasional berdasarkan perawatan standar. Prosedur ini dapat dilakukan baik secara lumpektomi penuh atau dengan bantuan lumpektomi, tetapi arah saat ini harus lobektomi lumpektomi total. Pada tahun 2009, Yan dkk. mempublikasikan meta-analisis dari 21 penelitian tentang pengobatan torakoskopi dan dada terbuka untuk kanker paru stadium awal, menunjukkan bahwa setelah 5 tahun masa tindak lanjut, tingkat kekambuhan lokal tidak secara signifikan lebih tinggi pada kelompok torakoskopi dibandingkan dengan kelompok dada terbuka. Sebuah tinjauan sistematis oleh Whitson dkk. pada tahun 2008 mencakup data lebih dari 6.300 operasi thorakoskopi dan operasi jantung terbuka. Pasien dalam kelompok torakoskopi memiliki komplikasi bedah yang secara signifikan lebih rendah, waktu drainase pasca operasi, dan lama rawat inap di rumah sakit daripada mereka yang berada dalam kelompok bedah dada terbuka. Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang lebih tinggi daripada kelompok dada terbuka, khususnya tingkat kelangsungan hidup 4 tahun 17% lebih tinggi secara absolut. Penting untuk dicatat bahwa kelompok-kelompok bedah torakoskopi ini mencakup proporsi yang signifikan dari pasien yang tidak matang secara teknis sejak awal. Uji klinis multisenter prospektif pertama baru-baru ini (CALGB39802) untuk mengevaluasi keamanan dan kelayakan lobektomi torakoskopi untuk kanker paru stadium awal menyimpulkan bahwa pembedahan torakoskopi aman dan layak, dengan komplikasi yang berkurang dari penempatan tabung dada yang lebih pendek dan kelangsungan hidup yang serupa. Tidak ada kematian terkait pendarahan yang terjadi di dada. Tingkat kematian perioperatif adalah 0,8%. Sekarang ada banyak alasan untuk percaya bahwa lobektomi torakoskopik total adalah prosedur yang aman dan layak. Keamanan dan kelayakan prosedur ini telah dipertanyakan, tetapi seiring dengan berkembangnya prosedur, perdebatan sebagian besar telah sampai pada kesimpulan. 2009 Yan et al. menerbitkan meta-analisis dari 21 studi tentang thoracoscopic versus pengobatan terbuka kanker paru-paru stadium awal, menunjukkan bahwa setelah 5 tahun masa tindak lanjut, tingkat kekambuhan lokal tidak secara signifikan lebih tinggi pada kelompok thoracoscopic dibandingkan dengan kelompok terbuka. Sebuah tinjauan sistematis oleh Whitson dkk. pada tahun 2008 mencakup data lebih dari 6.300 operasi thorakoskopi dan operasi jantung terbuka. Pasien dalam kelompok torakoskopi memiliki komplikasi bedah yang secara signifikan lebih rendah, waktu drainase pasca operasi, dan lama rawat inap di rumah sakit daripada mereka yang berada dalam kelompok bedah dada terbuka. Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang lebih tinggi daripada kelompok dada terbuka, khususnya tingkat kelangsungan hidup 4 tahun 17% lebih tinggi secara absolut. Penting untuk dicatat bahwa kelompok-kelompok bedah torakoskopi ini mencakup proporsi yang signifikan dari pasien yang tidak matang secara teknis sejak awal. Uji klinis multisenter prospektif pertama baru-baru ini (CALGB39802) yang bertujuan untuk mengevaluasi keamanan dan kelayakan lobektomi torakoskopi untuk kanker paru stadium awal menyimpulkan bahwa pembedahan torakoskopi aman dan layak dilakukan, dengan komplikasi yang berkurang dan kelangsungan hidup yang serupa dengan waktu retensi tabung dada yang singkat. McKenna melaporkan kelompok terbesar pasien lobektomi lumpektomi sampai saat ini, dengan hanya 7 dari 1100 yang membutuhkan dada terbuka menengah tanpa kematian terkait perdarahan. Kematian perioperatif adalah 0,8%. Sekarang ada banyak alasan untuk percaya bahwa lobektomi torakoskopik total adalah prosedur yang aman dan layak. 3. Penyakit Mediastinum 3.1 Biopsi massa mediastinum Sebagian besar tumor mediastinum harus direseksi melalui pembedahan, tetapi dalam beberapa kasus: misalnya, ketika limfoma dicurigai secara klinis atau untuk pementasan pra-operasi pasien kanker paru untuk perencanaan pengobatan, biopsi tumor mediastinum atau pembesaran kelenjar getah bening diperlukan untuk menentukan sifatnya. Untuk pembesaran kelenjar getah bening di daerah paratrakeal dan subserosal (kelompok 2, 3, 4, dan 7) seperti yang ditunjukkan pada CT pra-operasi, diagnosis sebagian besar dapat dikonfirmasi dengan mediastinoskopi serviks. Ini sederhana, aman dan efektif dan tetap menjadi standar emas untuk evaluasi kelenjar getah bening mediastinum atas. Mediastinotomi anterior parasternal transthoracic dapat dilakukan untuk mengeksplorasi jendela paru utama dan kelenjar getah bening para-aorta (kelompok 5 dan 6). VATS dapat digunakan sebagai alat pelengkap mediastinoskopi transervikal dengan mengeksplorasi kelompok 5-10 kelenjar getah bening melalui sisi kiri dan seluruh kelompok melalui sisi kanan. VATS memiliki keuntungan secara simultan mendeteksi penyebaran pleura, metastasis intrapulmoner, tumor T4 dan manajemen efusi pleura ganas; dalam kasus-kasus yang dicurigai sebagai tumor yang sangat ganas seperti limfoma, jaringan yang cukup dapat diperoleh dari beberapa tempat untuk membuat diagnosis definitif. Jika hasil biopsi negatif, lobektomi VATS atau torakotomi terbuka dapat segera dilakukan; jika diagnosis keganasan yang tidak dapat dioperasi atau penyakit non-bedah dikonfirmasi, pengobatan lokal atau sistemik dini dapat dilakukan untuk menghindari komplikasi yang tidak perlu karena torakotomi terbuka non-radikal 3.2 Mediastinum anterior 3.2.1 Kelenjar paratiroid ektopik Medrano dkk. berhasil melakukan paratiroidektomi ektopik VATS pada tujuh pasien. Dia mencatat bahwa kelenjar paratiroid ektopik harus ditempatkan secara tepat sebelum operasi dengan CT, MRI, pemindaian isotop thallium-Tc, dll. VATS harus dilakukan berdasarkan lokalisasi ini dengan reseksi langsung daripada eksplorasi ekstensif. 3.2.2 Penyakit timus Timektomi VATS kurang invasif daripada sternotomi terbuka atau transsternal dan memiliki bidang pandang yang lebih luas daripada sayatan transervikal. Ada lebih banyak laporan yang mengkonfirmasikan bahwa VATS layak untuk timektomi lengkap, tetapi hanya pada pasien dengan kista timus, beberapa miastenia gravis berat dan timoma stadium I. Mereka yang diketahui memiliki keganasan atau bukti invasi ekstranodal lokal dari timoma harus menjalani torakotomi terbuka atau sternotomi. Ketika ekstravasasi lokal atau tanda-tanda keganasan teridentifikasi selama VATS, untuk meminimalkan risiko reseksi timoma yang tidak lengkap, dilakukan torakotomi menengah atau sternotomi 3.3 Mediastinum tengah 3.3.1 Kista bronkial Karena diperkenalkannya teknik VATS, reseksi bedah semua kista bronkial tanpa gejala pada orang dewasa sekarang direkomendasikan oleh sebagian besar orang, dan bedah invasif minimal lebih disukai. Kista harus diangkat selengkap mungkin selama pembedahan, dengan aspirasi jarum halus dan dekompresi yang membantu penjepitan dan pemisahan kista. Bila dinding kista melekat erat pada struktur mediastinum yang penting, sebagian kulit kista mungkin tertinggal, tetapi lapisan mukosa harus dihancurkan dengan elektrokauter atau cara lain untuk mengurangi tingkat kekambuhan. Untuk kista bronkial dengan komplikasi yang sudah ada sebelumnya (infeksi yang pecah) atau CT yang menunjukkan perlekatan ketat ke jaringan di sekitarnya, VATS sulit dilakukan dan torakotomi terbuka standar lebih disukai. VATS aman dan efektif pada kista bronkial tanpa gejala, komplikasi atau adhesi yang signifikan. 3.4 Mediastinum posterior 3.4.1 Tumor neurogenik Mayoritas tumor mediastinum posterior berasal dari neurogenik, dengan keganasan yang jarang terjadi pada orang dewasa, di mana pembedahan adalah pengobatan pilihan. Sekarang secara umum diterima bahwa VATS aman dan efektif untuk menghilangkan tumor neurogenik yang lebih kecil dan non-invasif dari mediastinum posterior. Kontraindikasi meliputi: diameter tumor >6cm, invasi intradural, pertimbangan lesi ganas, lokasi tumor terlalu tinggi atau terlalu rendah (di luar saraf interkostal 1-12).
CT dan MRI pra operasi secara rutin dilakukan untuk mengesampingkan invasi intradural. Tumor berbentuk halter ini menyumbang sekitar 10% kasus dan pernah dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk VATS, yang membutuhkan kerja sama ahli bedah toraks dan bedah saraf untuk mengangkat tumor intradural dan intrathoracic dalam satu tahap.
3.4.2 Hiperhidrosis Hiperhidrosis pada telapak tangan atau aksila disebabkan oleh produksi kelenjar keringat yang berlebihan pada tungkai atas. Pengobatan konservatif hiperhidrosis idiopatik tidak efektif dan eksisi bedah atau pemutusan rantai simpatis atas adalah pengobatan terbaik. Pada tahun 1954, Kux adalah orang pertama yang menggunakan diseksi rantai simpatis torakoskopik konvensional untuk hiperhidrosis idiopatik, tetapi beberapa ahli bedah masih bersikeras menggunakan metode non-torakoskopik.
Dibandingkan dengan torakoskopi konvensional, VATS memiliki bidang pandang yang lebih luas dan fitur kontras yang meningkatkan pembesarannya memungkinkan pembedahan intraoperatif yang tepat pada serat ganglion T2 hingga T5, menghindari kerusakan pada ganglion T1 (ganglion stellate), serta memisahkan beberapa adhesi pleura dan mengidentifikasi serta membedah saraf varian (saraf Kuntz), sehingga mengurangi komplikasi dan tingkat kekambuhan. Terlepas dari prosedurnya, hiperhidrosis kompensasi adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum, yaitu 50-80%. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi sebagian besar pasien memiliki gejala yang ringan dan dapat sembuh sendiri.
3.4.3 Nyeri pada kanker pankreas stadium lanjut Nyeri abdomen refrakter yang parah akibat tumor pankreas, hati, dan empedu intra-abdomen stadium lanjut dan pankreatitis kronis ditransmisikan melalui pleksus abdominal, ganglia abdominal, dan saraf ukuran viseral. Efek memblokir pleksus ventral dengan suntikan alkohol berumur pendek dan VATS dapat dilakukan melalui neurotomi viseral intratoraks. Vagotomi tambahan telah disarankan untuk mengurangi sekresi pankreas 3.4.4 Penyakit esofagus
Miotomi esofagus Heller pernah menjadi prosedur klasik untuk pengobatan kardia, tetapi dilatasi balon secara bertahap telah menggantikannya dengan keuntungan trauma yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat. Namun demikian, hasil tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa yang pertama memiliki tingkat kelegaan gejala jangka panjang yang secara signifikan lebih tinggi daripada yang kedua, masing-masing 95% dan 65%.
Dalam beberapa tahun terakhir, VATS telah diperkenalkan untuk pengobatan kardia, tetapi semakin banyak praktik klinis menunjukkan bahwa laparoskopi secara bertahap telah menggantikan VATS sebagai metode ideal untuk pengobatan kardia karena eksposurnya yang sangat baik dari fisura esofagus dan esofagus bagian bawah dan kurangnya ventilasi paru-paru tunggal dan akses ke rongga dada yang diperlukan oleh VATS. Namun demikian, VATS tetap harus digunakan pada sejumlah kecil pasien dengan kombinasi tumor otot polos esofagus, divertikula esofagus atau ketika lapisan otot esofagus yang panjang perlu diiris.
3.4.4.2 Tumor esofagus jinak Penanganan bedah standar untuk tumor esofagus jinak seperti tumor otot polos dan kista esofagus adalah torakotomi terbuka, tetapi ini biasanya hanya digunakan pada pasien dengan diagnosis yang kurang jelas atau lesi yang semakin besar. Pengenalan VATS memungkinkan pengangkatan lesi awal dengan sedikit komplikasi dan hasil pembedahan yang memuaskan, dan paling efektif untuk tumor otot polos berdiameter 2-5cm.
Kontraindikasi termasuk biopsi mukosa baru-baru ini (terutama dalam 2 minggu) atau penyakit esofagus serius lainnya. Robeknya mukosa esofagus merupakan komplikasi yang lebih umum, sebagian besar disebabkan oleh tumor besar, perlekatan yang berat atau penanganan intraoperatif yang tidak tepat. Kerja sama intraoperatif dengan esofagoskop berguna untuk lokalisasi tumor berdiameter kurang dari 2 cm dan untuk pemeriksaan integritas mukosa.
3.4.4.3 Kanker esofagus Awalnya VATS digunakan untuk membebaskan esofagus intratoraks yang dikombinasikan dengan diseksi standar dan insisi leher untuk menyelesaikan anastomosis reseksi esofagus. depaula dkk. adalah orang pertama yang melaporkan reseksi laparoskopik lengkap kanker esofagus pada tahun 1996. Baru-baru ini, Luketich dkk. melaporkan 77 kasus reseksi esofagus dengan menggunakan gabungan teknik torakoskopi dan laparoskopi televisi.
Ini termasuk 52 kasus kanker esofagus, 19 kasus esofagus Barrett dengan hiperplasia yang sangat abnormal (karsinoma in situ) dan 6 kasus lesi esofagus esofagus. Sebagian besar pasien telah dipentaskan sebelum operasi dengan gabungan torakoskopi TV dan laparoskopi dan EUS untuk menyingkirkan metastasis jauh dan untuk memperkirakan bahwa lesi dapat direseksi. Rata-rata 16 kelenjar getah bening dibersihkan secara intraoperatif, dengan waktu operasi rata-rata 7,5 jam. Tingkat kematian perioperatif 30 hari adalah 0% dan komplikasi 27%. Pada tindak lanjut rata-rata 20 bulan, semua pasien dalam kelompok lesi jinak (6 kasus) bertahan hidup.
Luketich menyimpulkan bahwa reseksi thoraco-laparoskopi gabungan yang disiarkan televisi secara teknis aman dan layak dilakukan, dengan pemulihan yang lebih cepat dan masa rawat inap di rumah sakit yang lebih pendek daripada pembedahan konvensional, tetapi secara teknis dan instrumental menuntut dan hasil studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah lebih unggul daripada pembedahan konvensional.
4. Trauma toraks
4.1 Cedera Diafragma Insiden total cedera diafragma pada trauma toraks dan abdomen adalah sekitar 3%. Sering kali tidak memiliki tanda klinis yang khas dan gabungan cedera sering menutupi adanya ruptur diafragma, dengan tingkat kesalahan diagnosis lebih dari 30%. Hal ini bisa menyebabkan hernia diafragma kronis, di mana isinya bisa terperangkap atau tercekik, dan bahkan menyebabkan kematian. Adanya cedera diafragma dapat diklarifikasi secara klinis pada kasus-kasus eksplorasi dada terbuka darurat atau eksplorasi caesar, dan investigasi lebih lanjut diperlukan pada mereka yang tidak memerlukan pembedahan darurat tetapi mencurigai adanya cedera diafragma.
VATS tidak hanya akurat dan aman dalam diagnosis cedera diafragma, tetapi juga memiliki bidang pandang yang lebih luas daripada laparoskopi, memungkinkan eksplorasi yang jelas dari satu sisi, terutama sisi kanan diafragma, dan memungkinkan diagnosis simultan dan manajemen cedera bersamaan di rongga toraks ipsilateral, menghindari risiko pneumotoraks tegang atau perlekatan peritoneal akibat pneumoperitoneum, dan MRI dimungkinkan dalam kasus-kasus di mana VATS merupakan kontraindikasi. Setelah diagnosis ruptur diafragma traumatis jelas, pembedahan harus segera dilakukan. Ruptur diafragma kecil dapat diperbaiki dengan VATS; robekan diafragma yang besar atau kerusakan organ perut yang terkait harus diperbaiki dengan operasi caesar simultan.
4.2 Hemotoraks koagulatif Hemotoraks traumatik atau hemopneumotoraks berkembang menjadi hemotoraks residual pada sekitar 4-10% pasien bahkan setelah drainase tertutup. Ini didefinisikan sebagai efusi pleura yang bertahan 72 jam setelah drainase tabung dada, terlepas dari apakah itu terinfeksi atau tidak. Sejumlah kecil cairan dapat diserap secara spontan oleh tubuh, sedangkan cairan dalam jumlah sedang (>500ml) dapat terinfeksi dan membentuk dada nanah atau berkembang lebih lanjut menjadi dada berserat. Penatalaksanaan tradisional mencakup penempatan tabung dada tambahan atau pembedahan dada terbuka awal.
VATS memungkinkan drainase darah dan gumpalan fibrosa yang cepat dan lengkap, identifikasi dan pengelolaan lokasi perdarahan yang persisten, eksplorasi dan perawatan cedera intra-toraks lainnya, dan pemilihan lokasi terbaik untuk drainase tabung di bawah penglihatan langsung.
4.3 Perdarahan dan pneumotoraks Perdarahan progresif, kebocoran udara yang persisten dan benda asing intra-toraks akibat trauma toraks merupakan indikasi untuk investigasi bedah. Dalam kasus yang memenuhi kriteria ini dan stabil, VATS telah terbukti sebagai pendekatan yang aman dan efektif. Pendarahan atau kebocoran udara biasanya dapat dikendalikan dengan elektrokauter, jahitan, klip titanium atau pemotong jahitan. Jika cedera pembuluh darah besar atau diseksi bronkial utama didiagnosis secara intraoperatif, konversi langsung ke torakotomi terbuka sering diperlukan.
5. Outlook
VATS telah dikembangkan dari operasi intra-toraks yang sederhana hingga operasi yang sulit seperti reseksi tumor paru-paru dan esofagus hanya dalam waktu sepuluh tahun, dan telah menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari bedah toraks umum modern, yang mencerminkan keunggulannya yang besar dan potensi pengembangan yang besar dalam aplikasi klinis. Namun demikian, pada saat yang sama, kita juga harus mengakui dengan jelas bahwa ini adalah hasil dari seleksi pasien yang ketat, indikasi yang jelas untuk pembedahan, dan kemahiran dalam pembedahan konvensional dan teknik VATS.
Hanya dengan terus mengikuti prinsip ini secara ketat, kita akan memiliki alasan untuk meyakini bahwa VATS akan memiliki masa depan yang lebih cerah seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknik pembedahan yang terus meningkat.