VIII. Presentasi klinis dan pengobatan penyakit non-metastasis
1. Diagnosis dan pengobatan polip ganas
Polip ganas didefinisikan sebagai kanker yang menyerang submukosa. Polip yang in situ tanpa invasi submukosa tidak akan muncul dengan metastasis kelenjar getah bening regional. Kebutuhan untuk eksisi bedah lebih lanjut setelah pengangkatan polip adenomatosa atau adenoma secara endoskopik memerlukan penilaian patologi dan konsultasi dengan pasien.
Apakah karsinoma invasif ditemukan di dalam polip berujung atau tidak berujung (adenoma), jika reseksi selesai dan fitur histologisnya baik, tidak diperlukan pembedahan lebih lanjut. Gambaran histologis yang baik meliputi grade 1 atau 2, tidak ada invasi limfatik vaskular dan margin potongan negatif. Reseksi kolon juga layak dilakukan untuk polip tunggal bebas gumpalan yang benar-benar hilang dengan fitur histologis yang baik dan margin potongan negatif, karena polip bebas gumpalan memiliki insiden hasil negatif yang secara signifikan lebih tinggi, termasuk kekambuhan, mortalitas, dan metastasis hematogen.
Jika spesimen terfragmentasi, margin tidak dapat dinilai, atau jika spesimen memiliki fitur histologis yang buruk, kolektomi, diseksi kelenjar getah bening secara keseluruhan, atau reseksi laparoskopi juga merupakan pilihan. Gambaran histologis yang buruk termasuk grade 3 atau 4, invasi limfatik vaskular, dan margin positif. Margin positif dapat didefinisikan sebagai keberadaan tumor dalam 1-2 mm dari margin transversal atau keberadaan sel tumor dalam penampang ablasi termal.
Semua pasien dengan polip yang diangkat harus menjalani kolonoskopi lengkap untuk menyingkirkan polip lainnya dan ditindaklanjuti secara endoskopi.
2. Diagnosis dan manajemen kanker usus besar non-metastatik invasif
PET/CT bukan merupakan pemeriksaan dasar rutin, tetapi dapat dipertimbangkan jika CT atau MRI menunjukkan kelainan yang mencurigakan dan tidak meyakinkan, terutama jika temuan tersebut dapat mengubah strategi pengobatan. strategi. PET/CT tidak direkomendasikan untuk lesi yang lebih kecil dari 1 cm.
Dalam kasus kanker kolon yang dapat direseksi dengan obstruksi usus lengkap, kolektomi dengan pengangkatan lengkap kelenjar getah bening regional harus dilakukan, diikuti dengan kolektomi setelah pengalihan atau pemasangan stent jika diperlukan. Stenting biasanya digunakan untuk kerusakan distal, dan stenting dapat menghilangkan tekanan kolon proksimal untuk memfasilitasi anastomosis untuk kolektomi elektif. Jika kanker usus besar secara lokal tidak dapat dioperasi atau pasien tidak dapat mentoleransi pembedahan, kemoterapi dianjurkan untuk mencoba mengubahnya menjadi keadaan yang dapat direseksi.
(1) Perawatan bedah
Untuk kanker kolon non-metastatik yang dapat direseksi, perawatan bedah yang lebih disukai adalah kolektomi dan pengangkatan lengkap kelenjar getah bening regional. Prosedur reseksi usus besar tergantung pada lokasi tumor, reseksi usus dan kelenjar getah bening regional yang terdapat di dalam lengkung arteri. Kelenjar getah bening lainnya seperti yang memberi makan tumor pada asal pembuluh darah dan kelenjar getah bening yang mencurigakan di luar area reseksi juga harus diangkat dan dibiopsi jika memungkinkan. Prosedur ini harus dilakukan untuk tujuan kuratif sejauh mungkin, dengan kelenjar getah bening positif yang tidak direseksi sebagai reseksi R2.
(2) Kolektomi laparoskopi
Komite merekomendasikan bahwa kolektomi laparoskopi hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dan eksplorasi abdomen total harus menjadi bagian dari prosedur. Tidak direkomendasikan untuk obstruksi, perforasi atau invasi yang jelas dari struktur di sekitarnya oleh tumor. Pembedahan laparoskopi tidak direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami adhesi abdomen dan harus dikonversi ke pembedahan terbuka jika adhesi ditemukan secara intraoperatif.
3. Kemoterapi ajuvan untuk kanker usus besar yang dapat direseksi
(1) Kemoterapi ajuvan sangat bermanfaat dan pilihan kemoterapi terutama didasarkan pada stadium penyakit.
(1) Pasien stadium I tidak memerlukan terapi ajuvan apa pun
(2) Pasien stadium II berisiko rendah dapat didaftarkan dalam uji klinis, baik untuk observasi atau untuk pertimbangan terapi capecitabine atau 5-FU/LV. FOLFOX tidak direkomendasikan untuk pengobatan pasien stadium II tanpa faktor risiko tinggi.
Kemoterapi ajuvan termasuk 5-FU/LV, capecitabine, FOLFOX, CapeOX atau FLOX harus dipertimbangkan untuk pasien stadium II dengan faktor risiko tinggi, termasuk T4, diferensiasi yang buruk (kecuali MSI-H), invasi limfovaskular, invasi perineural, obstruksi usus, perforasi atau perforasi di dekat tumor, margin yang tidak pasti atau positif, atau kurang dari 12 kelenjar getah bening. Observasi juga dapat dipertimbangkan.
Kemoterapi ajuvan pada 6 bulan pasca operasi direkomendasikan untuk pasien stadium III dengan rejimen termasuk FOLFOX (lebih disukai), CapeOX (lebih disukai), FLOX, 5-FU/LV dan capecitabine untuk pasien yang tidak cocok untuk terapi oxaliplatin. Komite tidak merekomendasikan bevacizumab, cetuximab, panitumumab, dan irinotecan untuk pengobatan ajuvan penyakit non-metastasis.
(5) Pasien stadium II dengan MSI-H memiliki prognosis yang baik dan tidak akan mendapat manfaat dari terapi adjuvan 5-FU. Komite merekomendasikan bahwa pasien stadium II harus memiliki MMR dan jenis patologis yang terdiferensiasi dengan buruk tidak dianggap berisiko tinggi jika dikaitkan dengan MSI-H.
(2) Analisis poligenik
Ada beberapa analisis multigen yang telah menunjukkan harapan dalam memberikan informasi prognostik dan prediktif untuk membantu memutuskan apakah akan memberikan kemoterapi ajuvan atau tidak kepada pasien dengan penyakit stadium II atau III, dan Oncotype DX memeriksa tujuh gen yang berisiko kambuh dan lima gen referensi untuk mengklasifikasikan pasien yang berisiko rendah, menengah, atau tinggi untuk kambuh. Uji coba ini memang menunjukkan signifikansi untuk kekambuhan, OS, dan DFS pada pasien stadium II atau III, tetapi tidak memprediksi apakah kemoterapi ajuvan akan bermanfaat.
ColoPrint menguji 18 gen untuk mengklasifikasikan prognosis sebagai risiko rendah dan tinggi, dengan risiko kekambuhan yang dikonfirmasi oleh ColoPrint tidak tergantung pada faktor risiko lain seperti stadium-T, perforasi, jumlah kelenjar getah bening, tingkat tumor, dll. CoIDx digunakan untuk mendeteksi risiko kekambuhan yang tinggi pada kanker usus besar stadium II, dengan risiko kekambuhan yang dikonfirmasi oleh CoIDx tidak tergantung pada faktor risiko lainnya.
Meskipun tes di atas memungkinkan penilaian yang lebih besar terhadap risiko kekambuhan, komite mempertanyakan nilainya dan karena tidak ada bukti untuk memprediksi potensi manfaat kemoterapi, keputusan untuk memberikan kemoterapi ajuvan saat ini tidak direkomendasikan untuk pengujian poligenik.
(3) Kemoterapi ajuvan pada pasien yang lebih tua
Penggunaan kemoterapi ajuvan menurun seiring dengan bertambahnya usia pasien, dan pertanyaan tentang keamanan dan kemanjuran kemoterapi pada pasien yang lebih tua sulit untuk dijawab. Studi kohort telah menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua dapat memperoleh manfaat dari terapi ajuvan, dan beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat dan toksisitas yang sama dari terapi ajuvan 5-FU/LV pada pasien yang lebih tua dan lebih muda. Komite memperingatkan pasien stadium II dan III yang berusia di atas 70 tahun bahwa manfaat terapeutik penambahan oxaliplatin ke 5-FU/LV belum terbukti.
(4) Waktu terapi ajuvan
Beberapa penelitian telah menunjukkan penurunan 14% dalam OS untuk setiap penundaan kemoterapi selama empat minggu, sehingga kemoterapi ajuvan harus dimulai sedini yang pasien mampu.
(5) Radioterapi ajuvan
Radioterapi yang diberikan bersamaan dengan kemoterapi yang mengandung 5-FU hanya boleh digunakan untuk pasien yang sangat terseleksi, seperti tumor T4 yang menembus struktur tetap atau kekambuhan. Area radioterapi mencakup tempat tidur tumor. Radioterapi intraoperatif cocok untuk pasien yang memerlukan radioterapi tambahan, atau jika radioterapi intraoperatif tidak memungkinkan, radiasi eksternal dengan penambahan 10-20 Gy atau brachytherapy dapat digunakan. Radioterapi 5-FU gabungan pra-operasi membantu resektabilitas dan radioterapi confocal harus digunakan. Radioterapi dengan modulasi intensitas mengurangi toksisitas pada jaringan normal dan harus digunakan dalam keadaan khusus seperti penyinaran ulang pasien yang berulang.