Penyebab dan diagnosis perdarahan saluran pencernaan bagian atas

  (i) Penyebab morbiditas

  Pada pasien dengan kanker hati primer, perdarahan saluran cerna bagian atas adalah salah satu penyebab utama kematian. Karena pasien kanker hati sering dikombinasikan dengan sirosis, kejadian hipertensi portal dan varises fundik esofagogastrik lebih tinggi; selain itu, kemampuan inaktivasi kortikosteroid dan hormon dalam tubuh rendah, dan ulkus peptikum dan lesi mukosa lambung juga lebih umum.

  1. Varises esofagogastrik

  Varises esofagus dan fundik adalah penyebab terpenting perdarahan saluran cerna bagian atas pada karsinoma hepatoselular. Ketika vena portal atau vena hati terhambat, dapat memperburuk hipertensi portal dan menyebabkan pecahnya dan pendarahan varises di kerongkongan dan fundus, menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas; kanker hati dapat memperburuk kerusakan fungsi hati dan memperburuk tingkat sirosis, yang mengarah pada kejengkelan vena portal yang tinggi; ketika lesi kanker hati terletak di bagian portal hati, dapat menekan esofagus dan fundus. Bila lesi kanker hati terletak di bagian portal hati, maka dapat menekan batang utama vena porta, yang juga dapat meningkatkan tekanan vena porta.

  2.Gangguan mekanisme pembekuan darah

  Karena berkurangnya jaringan hati normal, mekanisme koagulasi pasien kanker hati terganggu karena berkurangnya faktor koagulasi yang disintesis oleh hati. Karena hipersplenisme dan peningkatan kerusakan trombosit, mekanisme koagulasi juga dapat terganggu. Selain itu, setelah embolus kanker memasuki aliran darah, embolus ini dapat dengan mudah menyebabkan koagulasi intravaskular difus akut, yang mengakibatkan perdarahan gastrointestinal.

  3. Erosi selaput lendir gastrointestinal

  Karena hipertensi portal, pasien dengan karsinoma hepatoseluler sering menderita memar gastrointestinal, edema mukosa, dan erosi; kemampuan inaktivasi kortikosteroid dan hormon dalam tubuh rendah, dan tukak lambung dan lesi mukosa lambung juga sering terjadi, sehingga mudah menyebabkan perdarahan.

  4.Perdarahan bilier

  Perdarahan bilier yang disebabkan oleh karsinoma hepatoseluler jarang terjadi, terhitung sekitar 5%, terutama karena alasan berikut.

  (1) Pertumbuhan infiltratif tumor ke dalam saluran empedu intrahepatik, perdarahan ketika massa pecah dan darah mengalir ke dalam saluran empedu, mengakibatkan perdarahan empedu.

  (2) Tumor merambah pembuluh darah intrahepatik besar dan saluran empedu intrahepatik, membentuk fistula vaskular-bilier, yang menyebabkan perdarahan bilier.

  (3) Perdarahan bilier terjadi ketika massa pecah dan berdarah ke dalam lumen saluran empedu intrahepatik setelah nekrosis karsinoma sel saluran empedu yang berasal dari epitel bilier.

  (ii) Manifestasi klinis

  Manifestasi klinis perdarahan gastrointestinal tergantung pada sifat dan lokasi lesi perdarahan, jumlah dan kecepatan kehilangan darah, dan juga terkait dengan usia pasien, fungsi hati dan ginjal serta kondisi umum lainnya.

  1, mode perdarahan: perdarahan masif akut sebagian besar dimanifestasikan sebagai muntah darah; perdarahan kecil kronis dimanifestasikan oleh darah okultisme tinja positif; jika perdarahannya cepat dan volume perdarahan tinggi, itu dimanifestasikan sebagai muntah darah, dan warna muntahan berwarna merah cerah.

  2. Kegagalan peredaran darah perifer hemoragik: Kegagalan peredaran darah perifer akut akibat perdarahan masif dari saluran pencernaan bagian atas. Kehilangan darah hingga jumlah yang besar, perdarahan atau pengobatan sebelum waktunya dapat menyebabkan penurunan perfusi darah jaringan dan hipoksia seluler dalam organisme. Pada gilirannya, hipoksia, asidosis metabolik dan akumulasi metabolit dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan kerusakan kapiler yang luas, mengakibatkan stagnasi cairan tubuh dalam jumlah besar di rongga perut, tulang dan jaringan di sekitarnya, sehingga terjadi penurunan tajam volume darah efektif, secara serius mempengaruhi suplai darah ke jantung, otak, dan ginjal dan akhirnya membentuk syok yang tidak dapat dipulihkan, menyebabkan kematian. Selama perkembangan kegagalan peredaran darah di sekitar perdarahan, pusing klinis, palpitasi, mual, haus, kabut hitam atau sinkop dapat terjadi; kulit berwarna abu-abu dan basah dan dingin karena vasokonstriksi dan perfusi darah yang tidak memadai; bantalan kuku tampak pucat ketika ditekan dan tidak pulih seiring waktu. Pembuluh darah tidak terisi dengan baik dan sering kempis di permukaan. Pasien merasa lemah dan lelah, dan selanjutnya dapat mengembangkan atrofi mental, mudah tersinggung, dan bahkan tidak responsif dan kebingungan.

  3. Azotemia: Ada tiga jenis azotemia: enterogenik, nefrogenik dan pre-renal. Azotemia enterogenik mengacu pada penyerapan usus dari produk pemecahan protein darah setelah pendarahan gastrointestinal atas yang masif, yang mengakibatkan peningkatan nitrogen dalam darah. Azotemia pra-ginjal disebabkan oleh pengurangan sementara aliran darah ginjal akibat kegagalan peredaran darah perifer hemoragik dan pengurangan laju filtrasi glomerulus dan ekskresi ginjal, yang mengakibatkan penyimpanan nitrogen. Setelah koreksi hipotensi dan syok, nitrogen urea dalam darah dapat dengan cepat dikurangi menjadi normal. Azotemia ginjal disebabkan oleh nekrosis tubular (gagal ginjal akut) akibat syok yang parah dan berkepanjangan, atau kehilangan darah yang memperburuk kerusakan ginjal dari nefropati yang sudah ada sebelumnya. Secara klinis, mungkin terdapat oliguria atau anuria. Dalam kasus di mana perdarahan telah berhenti, azotemia sering bertahan selama lebih dari 4 hari, dan nitrogen urea darah tidak dapat menjadi normal setelah pengisian kembali volume darah dan koreksi syok.

  4. Demam: Setelah pendarahan masif, sebagian besar pasien sering mengalami demam ringan dalam waktu 24 jam. Penyebab demam mungkin disebabkan oleh berkurangnya volume darah, anemia, kegagalan sirkulasi perifer, penyerapan protein hemolitik dan faktor-faktor lain yang menyebabkan disfungsi pusat termoregulasi. Ketika menganalisis penyebab demam, perhatian harus diberikan untuk menemukan faktor-faktor lain, seperti adanya pneumonia yang terjadi bersamaan.

  5. Fungsi kompensasi setelah pendarahan: Ketika jumlah pendarahan dari saluran pencernaan melebihi 1/4 dari volume darah, curah jantung dan tekanan darah diastolik turun secara signifikan. Pada saat ini, tubuh melepaskan sejumlah besar katekolamin, yang meningkatkan resistensi peredaran darah perifer dan denyut nadi jantung untuk mempertahankan jumlah perfusi darah ke berbagai organ. Selain respons kardiovaskular, sekresi hormon dan sistem hematopoietik juga memberikan kompensasi yang sesuai. Sekresi hormon aldosteron dan hipofisis posterior ditingkatkan untuk meminimalkan kehilangan air antar jaringan untuk memulihkan dan mempertahankan volume darah.

  (iii) Diagnosis perdarahan saluran pencernaan bagian atas

  Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas dapat ditegakkan berdasarkan tanda-tanda klinis muntah, feses hitam dan kegagalan sirkulasi perifer hemoragik, tes darah gaib positif yang kuat pada muntahan atau feses hitam, dan bukti laboratorium tentang penurunan konsentrasi hemoglobin, jumlah sel darah merah dan volume tekanan sel darah merah, tetapi harus diperhatikan estimasi tingkat keparahan perdarahan dan keadaan sirkulasi perifer. Menurut penelitian, orang dewasa dengan perdarahan gastrointestinal >5-10ml setiap hari menunjukkan tes darah okultisme tinja positif, dan tinja berwarna hitam dapat terlihat dengan perdarahan harian 50-100ml. Pendarahan di atas 400-500ml dapat muncul dengan gejala sistemik seperti pusing, panik dan lemah. Jika volume perdarahan melebihi 1000ml dalam waktu singkat, tanda-tanda kolapsnya peredaran darah perifer dapat muncul.

  Kriteria yang paling berharga untuk memperkirakan tingkat keparahan perdarahan akut adalah manifestasi klinis dari kolapsnya peredaran darah perifer karena berkurangnya volume darah, yang merupakan penyebab langsung kematian akibat perdarahan akut. Oleh karena itu, pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut, pemeriksaan status sirkulasi perifer harus menjadi prioritas dan penatalaksanaan gawat darurat yang tepat harus dilakukan sesuai dengan itu. Tekanan darah dan denyut jantung adalah indikator kunci dan perlu dipantau secara dinamis dan dikombinasikan dengan indikator lain yang relevan. Jika tekanan darah turun (lebih dari 15-20 mmHg) dan denyut jantung meningkat (lebih dari 10 denyut per menit) ketika pasien berubah dari posisi berbaring ke posisi duduk, ini adalah tanda defisit volume darah yang signifikan dan indikasi untuk transfusi darah darurat. Jika tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg dan denyut jantung lebih besar dari 120 denyut/menit, disertai pucat, ekstremitas dingin, gelisah atau kebingungan, pasien mengalami syok dan perlu diresusitasi.

  Perlu dicatat bahwa meskipun frekuensi dan volume muntah darah dan feses hitam dapat membantu dalam memperkirakan jumlah perdarahan, namun tidak mungkin membuat perkiraan jumlah perdarahan yang akurat karena sebagian besar perdarahan terakumulasi dalam saluran pencernaan dan karena muntah darah dan feses hitam bercampur dengan isi perut dan feses masing-masing. Selain itu, tes darah rutin termasuk konsentrasi hemoglobin, jumlah sel darah merah dan tekanan sel darah merah dapat digunakan untuk memperkirakan tingkat kehilangan darah, tetapi ini tidak segera setelah kehilangan darah akut dan dipengaruhi oleh ada atau tidaknya anemia sebelum perdarahan, dan oleh karena itu hanya dapat digunakan sebagai referensi untuk memperkirakan jumlah perdarahan. Karena dibutuhkan beberapa hari (biasanya sekitar 3 hari) untuk membersihkan darah dalam usus, feses yang berwarna hitam tidak boleh digunakan sebagai indikator pendarahan yang berkelanjutan.

  Pendarahan yang berlanjut atau pendarahan ulang harus dipertimbangkan secara klinis dalam situasi berikut ini.

  (1) muntah darah yang berulang, atau peningkatan jumlah feses hitam dan feses tipis dengan suara usus yang hiperaktif.

  (2) Tanda-tanda kolaps peredaran darah perifer yang tidak membaik secara signifikan dengan transfusi cairan yang memadai, atau memburuk meskipun ada perbaikan sementara.

  (3) Penurunan konsentrasi hemoglobin, jumlah eritrosit, dan volume tekanan eritrosit secara terus-menerus, dan peningkatan jumlah retikulosit secara terus-menerus.

  Riwayat masa lalu, tanda dan gejala dapat memberikan petunjuk penting mengenai penyebab perdarahan, tetapi pemeriksaan instrumental diperlukan untuk memastikan penyebab dan lokasi perdarahan.

  1. Petunjuk dari penyelidikan klinis dan laboratorium

  Riwayat hepatitis virus, schistosomiasis atau penyalahgunaan alkohol di masa lalu dengan tanda-tanda klinis penyakit hati dan hipertensi portal dapat mengindikasikan varises esofagogastrik yang pecah. Hasil tes fungsi hati yang abnormal, leukositosis darah rutin dan trombositopenia dapat membantu dalam diagnosis sirosis.

  2. Gastroskopi saat ini merupakan tes pilihan untuk mendiagnosis penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas.

  Gastroskopi adalah pemeriksaan berurutan dari esofagus, lambung, duodenum hingga bagian turun di bawah penglihatan langsung untuk menentukan lokasi, penyebab, dan kondisi perdarahan lesi perdarahan. Sering dianjurkan agar pemeriksaan dilakukan dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah pendarahan, yang dikenal sebagai gastroskopi darurat. Hal ini secara umum dianggap dapat meningkatkan akurasi diagnosis penyebab perdarahan. Gastroskopi darurat juga dapat digunakan untuk menentukan apakah perdarahan berlanjut atau untuk menilai risiko perdarahan ulang berdasarkan karakteristik lesi, dan untuk mengobati perdarahan secara endoskopik pada saat yang sama. Sebelum gastroskopi darurat, volume darah harus diisi ulang, syok harus dikoreksi dan anemia harus diperbaiki, dan harus dilakukan dalam interval perdarahan sejauh mungkin.

  3.Pemeriksaan sinar-X Barium

  Pemeriksaan sinar-X barium sekarang telah digantikan oleh gastroskopi, jadi ini terutama digunakan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap gastroskopi atau tidak ingin menjalani gastroskopi. Pemeriksaan biasanya dilakukan beberapa hari setelah pendarahan berhenti.

  4.Tes lainnya

  Arteriografi selektif, pemindaian sel darah merah berlabel radionuklida 99mTc, dan mikroskop usus kecil terutama diindikasikan untuk perdarahan gastrointestinal yang tidak dapat dijelaskan. Karena gastroskopi dapat secara menyeluruh mencari lesi gastrointestinal di atas duodenum desenden, tes di atas jarang digunakan untuk diagnosis perdarahan gastrointestinal bagian atas.

  Menurut data klinis, sekitar 80-85% pasien dengan perdarahan saluran cerna atas masif akut dapat menghentikan perdarahan secara spontan dalam waktu singkat tanpa pengobatan khusus, kecuali terapi suportif. Hanya l5-z20 persen pasien yang terus mengalami perdarahan atau mengalami perdarahan berulang, dan terutama kelompok pasien inilah yang meninggal akibat komplikasi perdarahan. Identifikasi dini pasien yang berisiko tinggi mengalami perdarahan ulang dan kematian, pemantauan intensif dan pengobatan agresif merupakan prioritas utama dalam penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas yang masif dan akut. Selain itu, perdarahan bilier akibat karsinoma hepatoseluler sangat jarang terjadi, dan oleh karena itu mudah terlewatkan atau salah didiagnosis. Pemeriksaan ultrasonografi dan CT dapat dilakukan untuk lebih memperjelas diagnosis. Umumnya, pemeriksaan ultrasonografi dapat memperjelas diagnosis; jika ultrasonografi tidak dapat memperjelas, pemeriksaan CT dapat dilakukan.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский